Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностика, лечение и реабилитация заболеваний внутренних органов в амбулаторной практике. Учебное пособие
.pdf
ритма сердца и преходящим подъемом сегмента S-Т на ЭКГ. Вариантная
стенокардия может закончиться ИМ или внезапной смертью.
Стабильная стенокардия. Стенокардия считается стабильной, если
она диагностирована более одного месяца и не меняет существенно своего
характера. Согласно классификации Канадского Сердечно-сосудистого
общества стенокардия подразделяется на 4 функциональных класса:
– I ФК – обычная повседневная физическая активность (ходьба, подъем
по лестнице) – не вызывает приступов стенокардии; приступ возникает при
очень интенсивной или продолжительной физической нагрузке;
– II ФК – небольшое ограничение физической активности –
стенокардия возникает при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, а
также после еды, в холодную, ветреную погоду, после эмоционального
стресса или в первые несколько часов после пробуждениия; во время
ходьбы на расстояние более 200 м по ровной местности или во время
подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе;
– III ФК – выраженное ограничение физической активности –
стенокардия возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние
100–200 м или при подъеме на один пролет в обычном темпе при
нормальных условиях;
– IV ФК – невозможность выполнять любой вид физической
деятельности без возникновения боли или дискомфорта. Приступы
стенокардии могут возникнуть в покое.
Безболевая (немая) ишемия миокарда – эпизоды ишемии миокарда,
которые проходят без клиники или с маловыраженными симптомами ИБС.
Чаще встречается в дневное время у больных сахарным диабетом и
пожилых. Безболевая ишемия – неблагоприятный прогностический признак.
Примеры формулировки диагноза:
ИБС: стенокардия напряжения, ФК II. ХСН 0.
ИБС: стенокардия напряжения, ФК IV. Артериальная гипертония
III степени (степень 3). Риск очень высокий. ХСН II.
ИБС: спонтанная стенокардия, частая желудочковая стенокардия.
ХСНО.
ИБС: стенокардия напряжения, ФК III (безболевой вариант).
Пароксизмальная фибрилляция предсердий. ХСНI.
Лечение
Основные цели: предупреждение осложнений стенокардии;
устранение / уменьшение стенокардии или ишемии миокарда – улучшение
качества жизни.
1. Коррекция факторов риска прогрессирования атеросклероза. У
больных со стенокардией факторы риска атеросклероза продолжают
действовать, способствуя прогрессированию заболевания. Коррекция
факторов риска у этих больных должна быть составной частью тактики
лечения: прекращение курения и приема алкоголя, поддержание АД на
79
уровне менее 130/85 мм рт.ст., соблюдение антиатеросклеротической
диеты, нормализация веса тела, достаточная физическая активность.
2. Физические нагрузки. Дозирование физических нагрузок должно
быть основано на результатах теста толерантности к физическим
нагрузкам. Рекомендована ходьба в среднем темпе, прогулки и другие
нагрузки аэробного характера под контролем общего самочувствия, ЧСС и
АД. Продолжительность занятий не менее 20–30 минут 3–4 раза в неделю.
3. Медикаментозная терапия.
К препаратам, улучшающим качество жизни и снижающим частоту
приступов стенокардии относят: антиагреганты, β-адреноблокаторы,
антагонисты кальция, нитраты, кардиопротекторы (триметазидин).
Антиагреганты. Ацетилсалициловая кислота (аспирин, аспиринкардио, тромбо АСС, кардиомагнил) назначается в дозе 75–125 мг/сут
после ужина. При непереносимости аспирина в качестве дезагреганта
можно использовать клопидогрель в дозе 75–100 мг/сут, тиклопидин
250 мг/сут. Ацетилсалициловая кислота рекомендована всем больным со
стенокардией пожизненно. Противопоказания: язвенная болезнь,
геморрагические диатезы, индивидуальная непереносимость, почечная и
печёночная недостаточность, «аспириновая» бронхиальная астма.
Бета-адреноблокаторы считаются препаратами первого выбора для
лечения стабильной стенокардии. Под их влиянием уменьшается сила
сердечных сокращений, замедляется ритм, на этом фоне увеличивается
время перфузии в период диастолы и улучшается кровообращение миокарда.
Предпочтение следует отдать препаратам с кардиоселективным и
пролонгированным действием: метопролол (беталок ЗОК, эгилок,
корвитол) в дозе по 50–200 мг/сут, бетаксалол (локрен) – 10–20 мг/сут,
бисопролол (конкор) – 5–10 мг/сут, продолжительность действия 24 ч,
назначаются однократно утром. Препараты III поколения – небивалол
(небилет) в дозе 5–10 мг/сут, неселективный карведилол (дилатренд) в дозе
25–50 мг/сут – вызывают выраженную вазодилатацию коронарных сосудов.
Отдать предпочтение β-адреноблокаторам следует при наличии
четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа
стенокардии, при сопутствующей АГ, наличии нарушений ритма, после
перенесенного инфаркта миокарда, выраженном состоянии тревоги.
Принцип подбора дозы β-адреноблокаторов: они должны вызывать
отчетливое уменьшение ЧСС в покое в пределах 55–60 уд/мин.
Неблагоприятные эффекты: брадикардия, гипотония, бронхоспазм,
усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром
слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница. При их
возникновении следует уменьшить дозу препаратов или полностью
отменить (постепенно). Абсолютными противопоказаниями к их назначению
являются: выраженная брадикардия, AV-блокада II–III степени, синдром
слабости синусового узла, выраженная декомпенсация СН.
80
Ингибиторы АПФ показаны всем больным со стенокардией и
сопутствующей ХСН, сахарным диабетом и лицам с АГ. Они оказывают
противоишемическое действие, замедляют прогрессирование
атеросклероза и улучшают функциональное состояние эндотелия, что
может положительно сказаться на течении стенокардии.
Предпочтительны препараты длительного действия: лизиноприл
(диротон), квинаприл (аккупро), эналаприл (ренитек) в среднесуточных
дозах 10–20 мг/сут, периндоприл (престариум) – 4–8 мг/сут, квадраприл –
6 мг/сут и др.
Нитраты. Основной механизм действия – венодилатация.
Применяются с целью купирования приступов стенокардии и их
профилактики. Используются три группы препаратов: нитроглицерин
(тринитрат глицерина), изосорбида динитрат и изосорбида-5- мононитрат:
– Купирование приступа стенокардии:
• нитроглицерин сублингвально в дозе 0,5–1 мг, в виде аэрозоля
(разбрызгивается в полости рта, 1–2 дозы), эффект – через 1–2 мин после
приема (при применении аэрозоля – через 30 с), продолжительность 10–
15 мин. Можно принимать повторно каждые 5 мин в течение 15 мин под
контролем АД, но не более трех раз;
• изосорбида динитрат (изокет-аэрозоль) сублингвально, аэрозоль –
эффект наступает через 20–30 с, продолжается до 1 ч.
– Профилактика приступов стенокардии:
• изосорбида динитрат: нитросорбид 20 мг, изокет (кардикет) 20,
40 мг и 60 мг, изокет-ретард 120 мг. Антиангинальное действие
нитросорбида и кардикета в дозе 20 мг составляет в среднем 5 ч, 40 мг –
6,5 ч, 60 мг – 6–8 ч и 120 мг – 10–14 ч;
• изосорбида-5-мононитрат: эфокс – 20 мг, продолжительность действия
до 8 ч, эфокс-лонг – 50 мг, продолжительность действия до 12 ч, моно мак –
20 и 40 мг, продолжительность действия до 6 и 8 ч, моночинкове – 40 мг,
оликард – 40 и 60 мг, продолжительность действия до 8 и 14 ч соответственно.
Режим дозирования: при стенокардии I–II ФК постоянный прием
нитратов не требуется, рекомендуется прерывистый прием препаратов
короткого действия – за 5–10 мин. и умеренно пролонгированного дейстия – за
0,5–1 ч до физической нагрузки; при стенокардии III ФК нитраты назначают
таким образом, чтобы обеспечить действие препарата в течение всего периода
физической активности больного; при стенокардии IV ФК нитраты следует
принимать постоянно для обеспечения эффекта в течение суток.
Противопоказания к назначению: повышенное внутричерепное
давление, кровоизлияние в мозг, гипертрофическая обструктивная
кардиомиопатия, выраженный аортальный стеноз, с осторожностью назначать
при пониженном АД. Побочные действия: головная боль разной
интенсивности, головокружение, слабость, снижение АД (вплоть до коллапса).
81
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) способны
полностью устранять или ослаблять симптомы стенокардии. Механизм
действия антагонистов кальция связан с их способностью уменьшать
содержание свободного кальция в цитоплазме клеток, в том числе
гладкомышечных и кардиомиоцитов, вызывая дилатацию сосудов.
Амлодипин (норваск) и фелодипин (плендил) назначаются по 5–
10 мг/сут однократно; коринфар SR (кардипин SR ретард, кордафлекс SR)
по 20–40 мг/сут; верапамил SR 120–240 мг/сут, дилтиазем 180–300 мг/сут.
Антагонисты кальция можно использовать тогда, когда нитраты
плохо переносятся больными, а β-блокаторЫ противопоказанЫ. Они
показаны при вазоспастической стенокардии и сопутствующих
обструктивных лёгочных заболеваниях, а также при возникновении
приступов стенокардии в утренние или предутренние часы, при плохой
переносимости физических нагрузок, холодовой зависимости.
Показаниями к применению верапамила, дилтиазема являются
наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, гипертрофическая
кардиомиопатия. Противопоказания – слабость синусового узла, AVблокада, синусовая брадикардия и ХСН.
Статины. Всем больным со стенокардией показан постоянный
прием липидоснижающих препаратов, из них наиболее эффективными
являются статины. Аторвастатин (липримар, аторис) назначается в дозе
10–40 мг/сут, ловастатин (мевакор, холетар) – 20–40 мг/сут, правастатин
(липостат) – 10–40 мг/сут, розувастатин (крестор) – 10–20 мг/сут,
симвастатин (вазилип, зокор) – 10–20 мг/сут, флувастатин (лескол) 20–
40 мг/сут. Препараты необходимо принимать постоянно, на ночь. Следует
помнить, что через один месяц после прекращения лечения уровень
липидов крови возвращается к исходному.
Уровень общего холестерина должен быть постоянно < 4,5 ммол/л,
ЛПНП < 2,6 ммол/л, ЛПВП > 1 у мужчин и > 1,2 у женщин, триглицеридов
< 1,7 ммоль/л. Побочные эффекты (редко): дискомфорт со стороны
желудочно-кишечного тракта, повышение активности печеночных
ферментов, миопатия и миалгия.
Реваскуляризация миокарда: аорто-коронарное шунтирование (АКШ),
баллонная вазодилатация со стентированием коронарных артерий – оба
вида хирургических вмешательств широко распространены. Вопрос
возможности оперативного лечения решается на основании данных
коронарной ангиографии и вентрикулографии.
Показания к госпитализации:
– нестабильная стенокардия, в том числе – впервые возникшая, хотя
бы один затяжной приступ стенокардии (более 15 минут);
– появление нарушений ритма сердца;
– декомпенсация ХСН;
82
– обострение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет,
артериальная гипертония, ХОБЛ и др.).
Экспертиза трудоспособности. Показания для выдачи листка
нетрудоспособности: стенокардия нестабильная (впервые возникшая,
прогрессирующая, вариантная), острые нарушения ритма и проводимости,
затяжной болевой синдром в области сердца, ухудшение коронарного
кровообращения на ЭКГ без субъективных данных.
Стойкая нетрудоспособность. При стенокардии I ФК противопоказан
тяжелый физический труд, связанный с обслуживанием движущихся
механизмов, на высоте, в экстремальных условиях (под землей, под водой,
в горячих цехах и т. д.), с действием сосудистых и нейротропных ядов
(контакт с бензином, свинцом, окисью углерода и т. д.).
Больным стенокардией II ФК противопоказан физический труд
средней тяжести, в ночные смены, в предписанном темпе (на конвейере), в
условиях воздействия шума и вибрации; высокое нервное напряжение.
При наличии противопоказаний в характере и условиях труда – показано
направление на МСЭК для определения III группы инвалидности
При стенокардии III ФК труд в производственных условиях
противопоказан, при стенокардии IV ФК противопоказан любой труд,
определяется II группа инвалидности.
Диспансерное наблюдение показано всем больным со
стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих
заболеваний. Среди них целесообразно выделить группу высокого риска
развития инфаркта миокада и внезапной смерти: стенокардия с
приступами продолжительностью 15–20 минут; стенокардия покоя в
сочетании с повторными эпизодами безболевой ишемии по ЭКГ; ранняя
постинфарктная стенокардия; серьезные аритмии (частые желудочковые
экстрасистолы); развитие сердечной недостаточности во время приступа
стенокардии; фракция выброса менее 40 %; поражение основного ствола
(левой) коронарной артерии или трёхсосудистые поражения.
В течение первого года заболевания проводится осмотр врача не реже
одного раза в три месяца. Если в дальнейшем сохраняется стабильное
состояние, то врачебный осмотр должен проводиться каждые шесть месяцев.
В других случаях (сопутствующий сахарный диабет, АГ, другие заболевания)
– посещение врача должно быть чаще. При каждом осмотре кардиологом
(терапевтом) регистрируется ЭКГ. Ежегодно проводятся электро-,
эхокардиография, нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ и АД,
определение липидного профиля. Проводится коррекция уровня физической
активности и факторов риска.
Санаторно-курортное лечение. Больные со стенокардией I–II ФК
без нарушения сердечного ритма и проводимости с ХСН 0–I степени могут
направляться как в местные кардиологические санатории, так и на дальние
курорты (кроме горных): климатические – приморские (Геленджик,
83
Ленинградская курортная зона, Сочи), лесные равнинные (Кисегач, Курьи,
Михайловское, Славяногорск) и бальнеологические (Аршан, Горячий
Ключ, Дарасун, Кисловодск, Кудепста, Пятигорск, Усть-Качка).
При тех же состояниях, но с нарушениями ритма (редкие
экстрасистолы, редкие и нетяжелые пароксизмы мерцания и трепетания
предсердий, синусовая тахикардия) либо в сочетании с АГ направляют
только на климатические курорты, близко расположенные от постоянного
места проживания, и в местные кардиологические санатории.
При стабильной стенокардии III ФК с ХСН 0–I степени, без
нарушений ритма или с единичными редкими экстрасистолами,
стенокардии I–II ФК с ХСН II А степени доступны только местные
кардиологические санатории.
Инфаркт миокарда (амбулаторный этап реабилитации)
Цели амбулаторного этапа реабилитации: восстановление
физической работоспособности и профессиональной трудоспособности
больного; предупреждение прогрессирования и обострения ИБС;
психологическая реадаптация больного.
Первый год после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) для
пациентов самый ответственный, поскольку этот период характеризуется
наибольшей летальностью (10 % и более), необходимостью адаптации
больных к новым условиям жизни, профессиональной и бытовой
реабилитации. Основные причины смерти в течение первого года после
ИМ: фатальные нарушения ритма сердца и/или повторный ИМ, около 20 %
больных поступают в стационар повторно в связи с нестабильной
стенокардией или рецидивом болезни.
Прогноз после перенесенного ИМ определяется степенью дисфункции
левого желудочка (отражает размеры перенесенного инфаркта), наличием и
степенью ишемии миокарда, наличием и стойкостью аритмий сердца.
Особенности поликлинического этапа реабилитации: 1) значительное
изменение режима пациента, к которому он адаптировался во время
пребывания в санатории или стационаре; 2) увеличение физической
активности: прибавляются бытовые физические нагрузки, возобнавляются
контакты с работой; 3) отсутствует ежедневная опека медицинского
персонала. Все это может отрицательно сказаться на самочувствии больного.
Для уточнения степени риска развития поздних осложнений
перенесенного ИМ и выбора оптимального двигательного режима
требуется оценка состоянии функциональной способности сердечнососудистой системы:
– ЭхоКГ с определением фракции выброса – оценка степени
нарушения насосной функции миокарда;
84
– ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование
вариабельности сердечного риска – оценка аритмического риска;
– пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, ЧПЭС) – оценка
функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.
Вторичная профилактика инфаркта миокарда включает
воздействие на факторы риска ИБС с целью предотвращения поздних
осложнений ИМ, летального исхода, нестабильной стенокардии,
нарушения ритма, развития ХСН.
Основные факторы риска внезапной смерти: повторные приступы
стенокардии малой нагрузки; систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 40 %);
левожелудочковая недостаточность; желудочковые аритмии высокой
градации; клиническая смерть в остром периоде ИМ; синусовая
тахикардия в покое; возраст старше 70 лет; склонность к артериальной
гипотонии; безболевая ишемия миокарда; сахарный диабет.
Для предупреждения этих осложнений необходимо проводить
следующие мероприятия: коррекция факторов риска прогрессирования
атеросклероза; активное лечение АГ и сахарного диабета; лекарственная
терапия перенесенного ИМ.
1. Коррекция факторов риска прогрессирования атеросклероза. У
больных, перенесших ИМ, факторы риска атеросклероза продолжают
действовать, способствуя прогрессированию заболевания и ухудшая
прогноз. Как правило, у таких больных имеет место несколько факторов
риска, усиливая влияние каждого в отдельности.
К мероприятиям по воздействию на факторы риска относятся:
обязательное прекращение курения, поддержание АД на уровне менее
130/85 мм рт. ст., соблюдение антиатеросклеротической диеты, нормализация
веса, регулярная физическая активность.
Диетические рекомендации: уменьшение содержания продуктов
животного происхождения (жирные сорта мяса, сало, сливочного масло,
сметана, яйца, сыр, колбаса, сосиски), замена животных жиров растительными
и увеличение доли продуктов растительного происхождения (овощи,
фрукты, орехи, бобовые) и рыбных блюд. Однако самая строгая диета
способна снизить содержание общего холестерина всего на 10–15 %.
2. Физический аспект реабилитации на амбулаторном этапе занимает
особое место. Основные цели физических тренировок: восстановление
функции сердечно-сосудистой системы; повышение толерантности к
физическим нагрузкам; замедление прогрессирования атеросклеротического
процесса; снижение ЧСС, восстановление трудоспособности; улучшение
психического состояния и качества жизни больного.
Регулярные физические нагрузки уменьшают смертность на 20–
25 %, в то время как нерегулярные занятия могут провести к срыву
компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. Тренировки
85
могут быть контролируемые (в условиях лечебного учреждения) и
неконтролируемые (в домашних условиях по индивидуальному плану).
Используют следующие виды физических нагрузок:
– дозированная ходьба – рекомендуется всем пациентам,
интенсивность ее зависит от ФК стенокардии: при стенокардии I ФК
показана ходьба со скоростью до 5–6 км/ч, в быстром темпе –
130 шагов/мин (тренирующий режим), II ФК – 4 км/ч, в среднем темпе –
100–120 шагов/мин (щадяще-тренирующий режим), III ФК – 2,5–3 км/ч и
IV ФК – не более 2 км/ч, в медленном темпе – менее 80 шагов/мин
(щадящий режим);
– лечебная физкультура – рекомендуется проводить в условиях
лечебного учреждения, в группах (сформированных из пациентов
приблизительно одного возраста и ФК стенокардии, чаще I и II ФК) либо
по индивидуальным программам (при III и IV ФК): больные с I–II ФК
могут заниматься лечебной гимнастикой, на велотренажерах,
продолжительность занятий 30–40 мин, 3–4 раза в неделю и чаще, прирост
ЧСС на высоте нагрузки не должен превышать 50–60 % (в среднем 120–
130 в минуту), к моменту окончания занятия – не более чем на 10–
20 уд/мин от исходного; при III ФК – лечебная гимнастика,
продолжительностью не более 20 минут, ЧСС при этом не должна
превышать 90–100 в минуту.
Контроль состояния больных перед началом и во время физнагрузок
включает: оценку реакции на нагрузку (частота пульса и дыхания,
показатели АД, цвет кожных покровов и слизистых оболочек,
потоотделение). Критериями усвоения физических нагрузок и переход к
следующему этапу являются: физиологический тип реакции, уменьшение
клинических проявлений ИБС и повышение толерантности к нагрузке
(урежение ЧСС, стабилизация АД).
Противопоказания к длительным физическим нагрузкам: аневризма
ЛЖ, стенокардия III–IV ФК, тяжелые нарушения ритма (постоянная форма
мерцательной аритмии, нарушение АV-проводимости II–III ст.,
желудочковая экстрасистолия высокой градации), ХСН II Б степени (II ФК
и выше), АГ со стабильно высокими цифрами диастолического АД (выше
110 мм рт.ст.), тяжелые сопутствующие заболевания.
3. Медикаментозная терапия в амбулаторных условиях при
отсутствии противопоказаний включает следующие группы препаратов:
статины, антиагреганты, ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы.
Статины показаны всем пациентам, перенесшим ИМ, независимо от
показателей липидного профиля: ловастатин (мевакор, холетар, ровакор),
симвастатин (зокор, вазилип, симло), правастатин (липостат), флувастатин
(лескол), аторвастатин (липримар, аторис), розувастатин (крестор); средняя
терапевтическая доза составляет 10–20 мг/сут, максимальная – 40 мг/сут
86
(увеличение дозы один раз в четыре недели). Принимают статины в
вечернее время, так как ночью идет наиболее интенсивный синтез ХС.
Уровень общего холестерина должен быть стабильно < 4,5 ммол/л,
ЛПНП < 2,5 ммол/л, ЛПВП > 1 у мужчин и > 1,2 у женщин, триглицеридов –
< 1,7 ммоль/л. Положительный эффект от приема статинов отмечается уже
через 3 дня от начала лечения, максимальный – через 4–6 недель,
препараты необходимо принимать постоянно.
Антиагреганты (аспирин, кардиомагнил, клопидогрель, аспиринкардио) предотвращают тромбообразование в коронарных сосудах,
обладают противовоспалительным свойством, снижают риск сердечнососудистой смерти на 15 %, повторного нефатального ИМ – на 34 %.
Назначаются препараты пожизненно, в дозе 75–125 мг/сут, после ужина.
Противопоказания: язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной
кишки, кровотечения в анамнезе, заболевания крови.
Ингибиторы АПФ показаны всем больным, перенесшим Q-
образующий ИМ. Начать лечение необходимо как можно раньше и
продолжить его неопределенно долго (пожизненно).
После перенесенного крупноочагового ИМ происходит
ремоделирование миокарда ЛЖ, проявляющегося вначале гипертрофией
оставшейся части миокарда, затем дилатацией левого желудочка,
истончением его стенок и развитием митральной недостаточности. В
конечном счете, происходит ухудшение систолической и диастолической
функции сердца, что способствует развитию ХСН.
Пусковыми факторами ремоделирования миокарда являются
нейрогормональные стимуляторы: катехоламины, ангиотензин II,
альдостерон, эндотелин, концентрация которых после перенесенного ИМ
повышается в десятки раз. Важную роль в ремоделировании миокарда играет
альдостерон, стимулирующий синтез коллагена фибробластами. Роль
ингибиторов АПФ в этом процессе проявляется в ослаблении активности
вазоконстрикторного звена нейрогормонов и усилении вазодилатирующего
компонента, то есть предотвращении процессов ремоделирования левого
желудочка. Кроме того, они снижают пред- и постнагрузку на сердце,
увеличивают сократительную способность миокарда и сердечный выброс,
улучшают диастолическое наполнение левого желудочка, предотвращают
электролитный дисбаланс и улучшают функцию эндотелия.
Следует отдавать предпочтение препаратам с большим сроком
полувыведения, с кратостью приема 1–2 р/сут: эналаприл (энап) 10 мг
2 р/сут, периндоприл (престариум) 4 мг/сут, квинаприл (аккупро) 20 мг 1–
2 р/сут, лизиноприл (диротон) 10–20 мг/сут, цилазаприл (инхибейс) 1–
2 мг/сут, фозиноприл (моноприл) 20 мг/сут и др. Начинают лечение с
малых доз (1/4 поддерживающей дозы) с постепенным повышением на
протяжении недели до средней терапевтической или максимально
переносимой дозы. При появлении кашля рекомендуется заменить
87
ингибитор АПФ на блокатор ангиотензинового рецептора.
Противопоказания: систолические АД ниже 100 мм рт. ст., выраженная
почечная недостаточность, двухсторонний стеноз почечных артерий,
непереносимость ингибиторов АПФ.
Бета-адреноблокаторы являются обязательным компонентом
терапии пациентов, перенесших ИМ, поскольку ряд полезных эффектов от
их применения (уменьшение потребности миокарда в кислороде,
повышение порога возбудимости миокарда для развития фибрилляции
желудочков, снижение активности симпатико-адреналовой системы,
повышение сердечного выброса) приводит к снижению общей смертности
больных на первом году жизни после ИМ.
В настоящее время изучена эффективность и безопасность трех βадреноблокаторов: метапролол (беталок ЗОК), бисопролол (конкор) и
карведилол (дилатренд). Начинать лечение следует с малых доз препарата
(1/8 терапевтической дозы) и переходить к более высокой дозе, – лишь
убедившись в хорошей переносимости предыдущей и не раньше, через 7–10
дней. Дозу β-адреноблокаторов постепенно увеличивают до полной
рекомендуемой или до максимально переносимой (табл. 7). При адекватной
дозе ЧСС в утренние часы должно находиться в пределах 50–60 уд/мин.
Таблица 7
Начальные и поддерживающие дозы бета-блокаторов
(рекомендации ЕОК, 2001)
Препарат
Бисопролол
(конкор)
Метопролол
(беталок ЗОК)
Карведилол
(дилалатренд)
Стартовая
доза, мг
1,25 10 10 1
12,5 100 200 1
3,125 25 25 2
Терапевтическая
доза, мг
Максимальная
доза, мг
Кратность
приема
Противопоказания для длительного лечения: ЧСС менее 55 уд/мин,
АД систолическое ниже 100 мм рт. ст., левожелудочковая недостаточность
в стадии декомпенсации, признаки периферической гипоперфузии,
длительность PQ более 0,24 с, AV-блокада II–III степени, ХОБЛ и
бронхиальная астма в анамнезе, тяжелые стенозирующие заболевания
периферических сосудов, сахарный диабет инсулинзависимый.
Нитраты показаны при сохраняющейся стенокардии или немой
ишемии миокарда (см. раздел «Стенокардия»).
Блокаторы кальциевых каналов (АК). Кардиоселективные АК
(верапамил – 240–480 мг/сут, дилтиазем – 180–360 мг/сут) могут
назначаться при невозможности применения β-адреноблокаторов и при
88
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]