Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностика, лечение и реабилитация заболеваний внутренних органов в амбулаторной практике. Учебное пособие
.pdf
Алгоритм обследования
Обследование больных и дифференциальная диагностика ГБ с
вторичными (симптоматическими) АГ производится в два этапа:
I этап (обязательный) – амбулаторный.
1. Убедиться в истинности АГ.
2. Тщательный сбор анамнеза: уточнить данные о заболевании почек
и мочевыводящих путей (наличие дизурических проявлений, приступов
почечной колики, отеков, эпизодов полиурии, олигурии, никтурии, ранее
имевшихся изменений в моче); частый прием анальгетиков; связь
гипертонии с беременностью, травмой головы; семейный анамнез по ГБ.
3. Физикальное обследование: оценка внешнего вида, например, при
выявлении характерного ожирения тела и лунообразности лица можно
предположить болезнь Кушинга; при наличии характерных резких подъемов
давления, сопровождающихся тахикардией, тремором, резкой бледностью,
холодным потом, вероятна феохромацитома; систолический шум при
аускультации аорты в месте отхождения почечных артерий указывает на
реноваскулярный характер гипертонии; при значительной разнице АД на
руках и ногах можно предположить наличие каорктации аорты.
4. Инструментальные и лабораторные методы исследования: ЭКГ,
осмотр глазного дна, рентгенологическое исследование легких и сердца,
ультразвуковое исследование почек; общий анализ крови и мочи,
мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза, мочевая кислота, калий, натрий
крови, суточный белок мочи, проба по Нечипоренко, бактериурия.
II этап (специализированный, расширенный – по показаниям):
рентгенография черепа и турецкого седла; электроэнцефалография; УЗИ
надпочечников, щитовидной железы; эхокардиография; ультразвуковое
допплеровское исследование аорты и ее магистральных ветвей; суточное
мониторирование АД и ЭКГ; компьютерная или магнитно-резонансная
томография головного мозга, сердца, почек, надпочечников, аорты и ее
магистральных ветвей; контрастная ангиография почечных артерий;
биопсия почек, фармакологические пробы (проба с капотеном и др.);
исследование крови на ренин, ангиотензин, альдостерон, адреналин,
норадреналин, простагландины, кортизол; исследование мочи на
адреналин, норадреналин, дофамин, альдостерон, 17-кетостероиды, 17гидроксистероиды.
Показания к госпитализации:
– гипертонические кризы с выраженными проявлениями
гипертонический энцефалопатии либо некупирующиейся на
догоспитальном этапе;
– осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного
врачебного наблюдения: инсульт, субарахноидальное кровоизлияние,
остро возникшие нарушения зрения, отек легких, инфаркт миокарда;
69
– уточнение диагноза и необходимость проведения специальных
инвазивных исследований для уточнения этиологии АГ;
– подбор медикаментозной терапии при неэффективности
амбулаторного лечения (частые кризы, резистентность к проводимой терапии).
Лечение
Цели: контроль АД, предотвращение фатальных осложнений, защита
органов-мишеней, сохранение оптимального качества жизни.
Немедикаментозное лечение. Немедикаментозную терапию следует
рекомендовать всем больным независимо от тяжести и медикаментозного
лечения, особенно при наличии факторов риска.
1. Отказ от курения является одним из наиболее значимых
изменений образа жизни для предотвращения сердечно-сосудистых
заболеваний.
2. Снижение избыточной массы тела. Избыточная масса тела является
важным фактором, предрасполагающим к повышению АД. Уменьшение
массы тела приводит к снижению АД и оказывает благоприятное влияние на
ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность,
диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка.
3. Диетотерапия должна включать ограничение поваренной соли до
4–6 г/сут, изменение режима питания (исключение переедания,
соблюдение противосклеротической диеты, обогащение рациона солями
калия, магния, витаминами). Целесообразно (при наличии ожирения)
назначать 1–2 раза в неделю разгрузочные дни: яблочный, овощной,
творожный и др. В рацион больных необходимо вводить рыбные продукты
и содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.
4. Увеличение физической активности: Рекомендуется умеренная
аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба: при I степени
АГ со скоростью 5–5,5 км/ч (90–100 шагов в минуту), при АГ II степени –
4–5 км/ч (80–90 шагов в минуту) по 30–45 минут ежедневно, при этом ЧСС
не должна превышать 50 % от исходной величины и не превышать 130–
140 уд/мин; плаванье, легкий бег, теннис, ходьба на лыжах не менее
четырёх раз в неделю; ЛФК, комплекс физических упражнений.
Медикаментозное лечение. В настоящее время для лечения АГ
рекомендуют семь основных фармакологических групп препаратов.
Основные группы антигипертензивных препаратов
1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики.
2. Бета-адреноблокаторы:
– β1-селективные;
– неселективные;
– с вазодилатирующими свойствами.
3. Ингибиторами АПФ.
70
4. Антагонисты кальция:
– кардиоселективные;
– вазоселективные.
5. Блокаторы АТ1-ангиотензивных рецепторов.
6. Агонисты Ι1-имидазолиновых рецепторов.
7. Альфа-адреноблокаторы.
1. Мочегонные средства: гидрохлоротиазид – 12,5–25 мг/сут,
хлорталидон (оксодолин) – 12,5 мг/сут, индапамид (арифон) – 2,5 мг/сут,
ретардные формы – 1,5 мг/сут утром. Препараты принимаются до еды.
Продолжительность гипотензивного действия гидрохлоротиазида 12–18 ч,
индапамида – 24–36 ч. При лечении диуретиками необходимо
контролировать уровень калия плазмы через 3–4 недели лечения.
2. Блокаторы бета-адренергических рецепторов вызывают
снижение АД за счет снижения ЧСС и сократительной способности
миокарда, а также торможения центральных адренергических влияний и
антиренинового действия. При лечении АГ наиболее показаны
высокоселективные бета-адреноблокаторы: метопролол (беталок ЗОК,
эгилок) – 100–200 мг/сут в два приема, бетаксалол (локрен) – 10–20 мг/сут,
бисопролол (конкор) – 5–10 мг/сут. Препараты III поколения с
вазодилатирующими свойствами: небиволол (небилет) – 5–10 мг/сут,
карведилол (дилатрент) – 25–50 мг/сут в два приема. ЧСС при лечении не
должна быть менее 50–55 уд/мин.
3. Ингибиторы АПФ блокируют превращение неактивного пептида –
ангиотензина I в активное соединение ангиотензин II, обладающее
выраженным ангиоспастическим действием: каптоприл (капотен) – 25–
50 мг в два приема, эналаприл (энап, эднит) – 10–20 мг/сут в два приема,
квинаприл (аккупро) – 10–20 мг/сут, беназеприл – 10–20 мг/сут, лизиноприл
(диротон) – 10–20 мг/сут, периндоприл (престариум) – 4–8 мг/сут,
спироприл (квадраприл) – 3–6 мг/сут, моноприл – 10 мг/сут, моэксиприл
(моэкс) – 7,5–15 мг/сут один раз в день.
4. Блокаторы АТ1-ангиотензивных рецепторов имеют целый ряд
общих характеристик с ингибиторами АПФ, но при их применении реже
развиваются побочные эффекты, в частности, кашель: валсартан (диован) в
дозе 80–160 мг/сут, ибесартан (апровель) – 150–300 мг/сут, лосартан (козаар) –
50–100 мг/сут, кандесартан 8–16 мг/сут; назначаются один раз в день.
5. Блокаторы кальциевых каналов делятся на две большие группы:
с преимущественно кардиоселективным действием – вызывают урежение
ритма сердца: верапамил (лекоптин, изоптин) в дозе 120–240 мг/сут,
дилтиазем (диазем) – 180–300 мг/сут и с преимущественно вазоселективным
действием – учащают ритм сердца: кордипин-ретард (кордафен,
нифедипин, кордафлекс) – 20–40 мг/сут в 1–2 приема; амлодипин (норваск,
нормодипин, амлотоп) – 5–10 мг/сут однократно.
71
6. Агонисты I1-имидозолиновых рецепторов: гуанфацин (эстулик)
, АГ у
назначается в дозе 1–2 мг/сут, моксидонин (физиотенз, цинт) – 0,2–
0,4 мг/сут, рилменидин (альбарел) – 1–2 мг/сут.
7. Альфа1-адреноблокаторы: доксазозин (кардура) в дозе 2–8 мг/сут,
тонокардин – 2–8 мг/сут один раз в сутки. Используется у мужчин с АГ и
сопутствующей аденомой предстательной железы.
При выборе средств начальной терапии необходимо учитывать
факторы риска, поражение органов-мишеней и наличие сопутствующих
заболеваний. По возможности применять препараты длительного действия,
обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 ч при
однократном ежедневном приеме. Показания и противопоказания к
назначению антигипертензивных препаратов представлены в таблице 6.
Таблица 6
Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов
препаратов
Тиазидные
диуретики
Петлевые
диуретики
Блокаторы
альдостероновых
рецепторов
β-адреноблокаторы
Антагонисты
кальция дигидропиридиновые
Антагонисты
кальция недигидропиридиновые
Ингибиторы
АПФ
Блокаторы АТ1ангиотензиновых
рецепторов
α1- адреноблокаторы
Агонисты I1имидазолин.
рецепторов
Клинические
ситуации
ХСН, изолированная САГ
пожилых
ХПН, ХСН
ХСН, перенесенный ИМ Гиперкалиемия,
Стенокардия, перенесенный ИМ,
ХСН (начиная с малых доз),
беременность, тахиаритмии
Изолированная САГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических и сонных
артерий, беременность
Стенокардия, атеросклероз
сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия
ХСН, дисфункция ЛЖ,
перенесенный ИМ,
нефропатии, протеинурия
Диабетическая нефропатия,
микроангиопатия, протеинурия,
гипертрофия ЛЖ, кашель,
вызванный ингибиторами АПФ
Доброкачественная
гиперплазия простаты,
дислипидемия
Метаболический синдром,
сахарный диабет
абсолютные относительные
Подагра Беременность,
ХПН
АV-блокада
II–III степени,
бронхиальная
астма
Тахиаритмии,
ХСН
АV-блокада
II–III степени,
ХСН
Беременность,
двусторонний
стеноз почечных артерий,
гиперкалиемия
Ортостатическ
ая гипотония
Тяжелая СН, АV-
Противопоказания Класс
дислипидемия
ХОБЛ, теросклероз
периферических
артерий, повышенная физическая
активность
ХСН
блокада II–III
степени
72
Лечение в зависимости от степени АГ:
АГ I степени с низким риском сердечно-сосудистых осложнений
начинать лечение следует с немедикаментозных методов в течение 3–
6 месяцев, при отсутствии эффекта – переход на прием препаратов, обычно
показана монотерапия. При АД более 150/95 мм рт. ст. лекарственную
терапию назначают сразу.
АГ II степени со средним риском: монотерапия, при
АД > 160/100 мм рт. ст. – комбинированная терапия.
При АГ I и II степени с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений антигипертензивные препараты назначают немедленно.
При АГ III степени следует немедленно начать комбинированное
лечение. Предпочтительные комбинации: диуретик + β-адреноблокатор;
диуретик + ингибитор АПФ; антагонист кальция дигидропиридиновый + βадреноблокатор; менее предпочтительные: антагонист кальция
дигидропиридиновый + диуретик, β-адреноблокатор + ингибитор АПФ.
Не рекомендуются комбинации препаратов: β-адреноблокатор +
верапамил или дилтиазем; антагонист кальция дигидропиридиновый + αадреноблокатор.
Основная цель лечения АГ – снижение АД до уровня ниже
140/90 мм рт. ст., снижение риска развития сердечно-сосудистых
осложнений и смертности от них. Для этого требуется, помимо снижения
АД, коррекция обратимых (модифицируемых) факторов риска, включая
курение, дислипидемию, сахарный диабет, и лечение сопутствующих
заболеваний. Целевые уровни АД у больных сахарным диабетом должны
быть ниже 130/80 мм рт. ст., при хронической почечной недостаточности –
ниже 120/80 мм рт. ст.
Экспертиза трудоспособности
Временная нетрудоспособность. Показания к выдаче больничного
листа: гипертонический криз, декомпенсированная гипертоническая
энцефалопатия, осложнения АГ или декомпенсация ассоциированных
состояний: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения,
сердечная недостаточность, тяжелые нарушения ритма и др.
Средние сроки нетрудоспособности: ГБ I степени, декомпенсация – 3–6
дней, гипертонический криз I типа – 5–6 дней; ГБ II степени, декомпенсация
или гипертонический криз I типа – 10–12 дней, гипертонический криз II типа,
нарушения со стороны органов-мишеней (носовое кровотечение,
кровоизлияние в сетчатку и др.) – 2–4 недели; ГБ III степени, декомпенсация
3–4 недели, гипертонический криз II типа – 2 недели, развитие осложнений и
ассоциированных состояний – до 2–4 месяцев.
Стойкая нетрудоспособность. При ГБ I противопоказаны тяжелый
физический труд и условия труда с высоким психоэмоциональным
напряжением (ночные смены, рабочий день более 8 ч, на высоте, под
землей); при ГБ II – тяжелый и умеренный физический труд, высокое
73
писихоэмоциональное напряжение как основной характер труда. При
наличии противопоказаний – определение III группы инвалидности. При
ГБ III противопоказан труд в производственных условиях – определение
II группы инвалидности. В отдельных случаях, при наличии тяжелых
осложнений (например, нарушение мозгового кровообращения с
развитием тетрапареза), может требоваться постоянный уход, что дает
основание для определения I группы инвалидности.
Диспансерное наблюдение. Больные ГБ I степени посещают участкового
врача не реже двух раз в год; анализ крови и мочи, общий холестерин,
ЛПНП, ЛПВП, ТГ, глюкоза, креатинин, мочевина и калий сыворотки
крови, ЭКГ и ЭхоКГ, осмотр невролога и офтальмолога с исследованием
глазного дна – один раз в год; осмотр кардиолога – по показаниям.
При ГБ II, III степени неосложненной: осмотр терапевта 4 раза в год;
общий анализ крови и мочи, холестерин, триглицериды, глюкоза,
креатинин, мочевина, калий в сыворотке крови, ЭКГ, осмотр невролога и
офтальмолога с исследованием глазного дна – два раза в год; осмотр
кардиолога, ЭхоКГ – один раз в год.
В последние годы развиваются новые формы лечебнопрофилактической работы в амбулаторно-поликлинических условиях:
«школы здоровья», «школы для больных артериальной гипертонией»,
«коронарные клубы», занимающиеся просветительской деятельностью.
Они должны внести определенный вклад в дело улучшения профилактики
и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией, будут
способствовать конечной цели лечения больных – улучшению прогноза и
продолжительности жизни.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Определение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение
миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения
вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и
метаболическими потребностями сердечной мышцы.
Причинами этого могут быть органические поражения коронарных
артерий сердца (атеросклеротическая бляшка, тромбоз) и/или нарушения их
функционального состояния (спазм, изменение регуляции тонуса сосудов).
К ИБС не относятся ишемические состояния миокарда при поражении
коронарных артерий иного генеза (коронарииты, узелковый периартериит и
др.), а также при гемодинамических сдвигах (стенозом устья аорты,
неостаточностью аортального клапана, гипертрофией миокарда и др.).
ИБС – одна из важнейших медико-социальных и государственных
проблем в мире и в России в связи с высокой заболеваемостью,
неблагоприятным прогнозом, значительной потерей трудоспособности и
огромным экономическим ущербом, наносимым обществу и государству.
74
Общая заболеваемость сердечно-сосудистой патологией ежегодно возрастает
на 4,5–5,8 %, 26,6 % всех сердечно-сосудистых заболеваний составляет ИБС.
Среди всех клинических форм ИБС ведущее место занимают
стенокардия и острый инфаркт миокарда.
Стенокардия
Определение. Под стенокардией подразумевают клинический синдром,
проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего,
давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может
иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.
Это наиболее частая форма ИБС, на ее долю приходится 70–80 % всех
случаев коронарной патологии. Частота стабильной стенокардии составляет
около 2–5 % у мужчин в возрасте 45–54 лет, у 11–20 % – в 65–74 лет, среди
женщин – 0,5 и 10–14% соответственно. В 50–60 % случаев заболевание
остается нераспознанным. Ежегодная смертность больных этой категории
составляет около 2 %, нефатальный ИМ развивается у 2–3 % больных.
В основе приступа стенокардии лежит преходящая ишемия миокарда
вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и
его доставкой по суженным коронарным артериям, возникающими при
увеличении работы сердца (при физической или эмоциональной нагрузке).
Морфологическим субстратом стенокардии практически всегда является
атеросклеротическое сужение коронарных артерий не менее чем на 50 %.
Стенокардия может возникать как синдром при других заболеваниях
(аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, инфекционный
эндокардит, тяжелая АГ).
Диагностика
Клинические симптомы. Диагноз формируется на основе данных
детального опроса больного и тщательного изучения анамнеза. Все
другие методы исследования используются для подтверждения (или
исключения) диагноза.
Необходимо тщательно оценить жалобы больного, прежде всего
болевой синдром. Болевые ощущения в груди можно квалифицировать в
зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов:
типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия
(некоронарогенная боль в груди). Любая боль в области сердца должна
быть оценена как возможно ишемическая.
Для типичной (классической) стенокардии характерно: 1) загрудинный
дискомфорт с характерными признаками и продолжительностью,
2) провоцирование физической нагрузкой или эмоциональным стрессом,
3) купирование в покое или нитроглицерином. Для атипичной стенокардии
характерны два из вышеуказанных признаков.
75
Болевой синдром при стенокардии характеризуется пятью
основными признаками: локализация боли, ее характер, связь с физической
нагрузкой, продолжительность и иррадиация.
Обычно боль или дискомфорт при типичной стенокардии
локализуется в средней части грудной клетки, за грудиной (симптом
«сжатого кулака»). При атипичной стенокардии боль может иметь другую
локализацию: нижняя челюсть, на внутренней поверхности левой руки и
левого плеча (чаще всего), правого плеча, между лопатками, в
эпигастральной области. Болевой синдром обычно бывает спровоцирован
физической нагрузкой (ходьба, подъем по лестнице), выходом на холод,
при встречном ветре, обильным приемом пищи или во время
психоэмоционального возбуждения, повышения АД.
Чувство дискомфорта в грудной клетке может сопровождаться
одышкой, общей слабостью, головокружением или вегетативной
симптоматикой: потливостью, тошнотой, сердцебиением, тревогой и
чувством страха смерти. Если боль вызвана физической нагрузкой, то она
проходит, как правило, через 1–3 минуты после ее прекращения или
приема нитроглицерина. В среднем продолжительность приступа
составляет 2–3 минуты и имеет четко выраженное начало и окончание.
При сборе анамнеза необходимо выявить факторы риска ИБС: гипери дислипидемии, сахарный диабет, гипертензия, курение,
цереброваскулярная патология, перемежающая хромота у пациента, раннее
развитие ИБС у близких родственников. При наличии каждого из этих
признаков возрастает вероятность стенокардии.
Физикальное обследование позволяет выявить признаки нарушения
липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы в области локтей, ягодиц,
коленных суставов, на веках; краевое помутнение роговицы в виде
«старческой дуги». При аускультации может выслушиваться
систолический шум на верхушке сердца, над сонными артериями. Важное
диагностическое значение имеют симптомы ХСН, атеросклероза
периферических артерий, АГ, аритмий.
Лабораторные и инструментальные исследования
1. Анализ крови общий, гемоглобин; биохимические показатели
включают определение содержания в крови общего холестерина, ХС
ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридов, глюкозы и креатинина, аспарагиновой
и аланиновой трансферазы.
2. Электрокардиография. При записи ЭКГ во время болевого
синдрома фиксируется изменение конечной части желудочкового
комплекса – сегмента S-T (горизонтальное или косонисходящее снижение
или повышение на 1 мм и более) и зубца Т (уплощение или инверсия). Вне
приступа изменения миокарда могут отсутствовать, возможны признаки
перенесенного инфаркта миокарда – патологические зубцы Q.
76
3. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет фиксировать изменения
на ЭКГ во время эпизода боли в груди (ишемия, нарушения ритма) и вне
боли (эпизоды безболевой ишемии миокарда, нарушений ритма).
4. Нагрузочные пробы. Велоэргометрия: во время проведения пробы
с возрастающей физической нагрузкой могут возникнуть признаки
ишемии. Проба с физической нагрузкой считается положительной, если
при ее проведении возникает типичный для пациента дискомфорт в
грудной клетке и/или характерные для ишемии изменения ЭКГ в виде
депрессии сегмента S-T горизонтального или косонисходящего типа на 1–
2 мм и более и сохраняются после прекращения пробы.
Чрезпищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС)
показана в случаях, когда пробу с дозированной физической нагрузкой
провести не удается (неинформативна из-за детренированности больного,
противопоказана из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний с
дыхательной недостаточностью, ХСН, дефектов опорно-двигательного
аппарата и др.). Во время электростимуляции при проведении ЧПЭС, в
отличие от ВЭМ, не происходит существенных изменений АД, что
позволяет применять этот нагрузочный тест у больных с АГ.
ЧПЭС имеет высокую диагностическую ценность в выявлении ИБС:
чувствительность составляет 75 %, специфичность – 88 %. Проведение
ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной
формой мерцательной аритмии, AV-блокадой II–III степени, выраженной
гипертрофией миокарда, при синдроме WPW.
5. Эхокардиография. Позволяет выявить возможные причины
некоронарогенных болей в груди: стеноз аортального клапана,
гипертрофическая кардиомиопатия; оценить структурные особенности сердца.
6. Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить
размеры сердца, состояние крупных сосудов (аорты, легочной артерии,
верхней полой вены), выявить наличие кальцинатов в миокарде,
перикарде, крупных сосудах, признаки левожелудочковой
недостаточности (венозный застой, отек легких).
7. Коронарная ангиография (коронарография) – наиболее надежный
метод оценки характера анатомических изменений коронарных артерий,
который позволяет верифицировать диагноз ИБС, оценить состояние
больных со стабильной стенокардией, выбрать метод терапии.
Показания к проведению коронарографии: тяжелая стабильная
стенокардия (III–IV ФК) с целью решения вопроса о возможности
проведения транслюмбальной коронарной ангиопластики или АКШ;
стабильная стенокардия I–II ФК у перенесших ИМ; появление эпизодов
ишемии миокарда при небольшой физической нагрузке; наличие в
анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых аритмий;
при необходимости уточнения диагноза по клиническим показаниям.
Абсолютных противопоказаний для назначения коронарографии в
77
настоящее время не существует. Гемодинамически незначимым считается
сужение просвета коронарной артерии менее 50 %, гемодинамически
значимым – на 51–99 %, окклюзия – 100 %.
Дифференциальная диагностика при выявлении боли в груди
проводится со следующими заболеваниями и состояниями:
– боли внекардиального происхождения: болезненные процессы в
мышцах, хрящах, ребрах; синдром передней грудной клетки
(травматический миозит, после физических нагрузок); вертеброкардиальный болевой синдром (при остеохондрозе позвоночника);
– заболевания сердца: кардиалгия при хронических тонзиллитах,
миокардитах, пороках сердца, перикардитах, неврозах сердца,
алкоголизме, пролапсе митрального клапана;
– заболевания легких, плевры, средостения: пневмоторакс,
пневмония, тромбоэмболия легочной артерии;
– заболевания органов брюшной полости: грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, хронический
гастрит, язва желудка;
– психические нарушения (депрессивные состояния), вегетативная
дисфункция.
Классификация
1. Нестабильная стенокардия:
– впервые возникшая,
– прогрессирующая,
– спонтанная (вариантная).
2. Стабильная стенокардия (I–IV ФК).
3. Безболевая ишемия миокарда.
Впервые возникшая стенокардия. К этому варианту стенокардии
следует отнести приступы, которые появились в течение первого месяца от
начала заболевания. Сюда относят и случаи, когда стенокардия
возобновилась после длительного (месяцы, годы) перерыва после
перенесенного ИМ или операции АКШ.
Прогрессирующая стенокардия – стенокардия, при которой
изменяется характер приступов за последние 2 месяца: увеличение частоты
и продолжительности приступов, снижение порога физической нагрузки;
при этом уровень стенокардии повышается минимум на один
функциональный класс.
Спонтанная (вариантная) стенокардия возникает вследствие
локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных
атеросклеротических поражений. Полагают, что приступ стенокардии
развивается при дисфункции эндотелия коронарных сосудов. Нередко
ангинозные приступы могут возникать вне связи с физической нагрузкой
(в покое рано утром) и отличаются от обычной стенокардии по своей
интенсивности и продолжительности, а также частыми нарушениями
78
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]