Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностика, лечение и реабилитация заболеваний внутренних органов в амбулаторной практике. Учебное пособие
.pdf
3. Медикаментозная терапия:
Антисекреторные препараты:
– ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол (лосек, гастрозол,
омез, ультоп и др.) 20 мг, рабепразол (париет) 20 мг, эзомепразол
(нексиум) 20 мг 2 р/день, ланзопразол (ланзап, лансофед) 30 мг 2 р/день;
– Н
-гистаминоблокаторы: ранитидин (гистак, зантак и др.) 150 мг 2
2
р/сут или 300 мг 1 р/сут, фамотидин (квамател, ульфамид) 40 мг 1 р/сут;
– антацидные препараты: жидкие формы – маалокс, алмагель,
фосфалюгель; таблетированные – гастал, рутацид, используются
«по потребности» и на ночь, по одной дозе;
– М-холинолитики неселективные (атропина сульфат, метацин,
платифиллин) и селективные (пирензепин) утратили свое значение в
лечении язвенной болезни в связи с появлением лекарственных препаратов
других классов, обеспечивающих более мощный антисекреторный эффект.
Эрадикация Н. руlоri (Маастрихтское соглашение III, 2005):
Терапия 1-й линии («тройная терапия») – курс 7–14 дней: ИПП в
удвоенной дозе + амоксициллин 1 г 2 р/день + кларитромицин 500 мг
2 р/день, если резистентность к кларитромицину в данном регионе не
превышает 15–20 % (в России резистентность составляет 10–15 %); ИПП в
удвоенной дозе + амоксициллин 1 г 2 р/день + метронидазол 0,5 г 2 р/день,
если резистентность к метронидазолу в данном регионе не превышает
40 % (в России схема не рекомендуется из-за высокой резистентности).
Терапия 2-й линии («квадротерапия») – курс 7–14 дней: ИПП в
удвоенной дозе + тетрациклин 0,5 г 4 р/сут + метронидазол 0,5 г 3 р/сут +
препарат висмута: коллоидный субцитрат висмута 0,12 г 4 р/сут или
субсалицилат висмута 0,6 г 4 р/сут.
Терапия 3-й линии (резервные возможности эрадикации): ИПП в
четырёхкратной дозе + амоксициллин 0,75 г 4 р/день 14 дней ИПП в
удвоенной дозе + амоксициллин 1 г 2 р/сут + рифабутин 0,3 г/сут или
левофлоксацин 0,5 г/сут; ИПП в удвоенной дозе + тетрациклин 0,5 г
4 р/сут + фуразолидон 0,1–0,2 г 2 р/сут + препарат висмута 4 р/сут.
Контроль эрадикации должен осуществляться не ранее чем через
четыре недели после окончания курса антихеликобактерной терапии,
минимум двумя методами.
При обострении неосложненной дуоденальной язвы у больных без
сопутствующих заболеваний допустимо проводить только курс
эрадикации НР без последующей монотерапии ИПП.
Гастопротекторы:
– синтетические простагландины (энпростол, сайтотек);
– цитопротекторы, образующие защитную пленку: сукральфат
(вентер, сукрат); коллоидный субцитрат висмута (де-нол); смекта;
– репаранты: гастрофарм.
159
Средства, нормализующие моторную функцию желудка и ДПК:
прокинетики – метоклопрамид (реглан, ланзоптол, церукал), домперидон
(мотилиум, пассажикс, мотилак).
Средства центрального действия: седативные препараты,
транквилизаторы.
4. Физиотерапевтические процедуры (при неосложненной ЯБ):
В фазе обострения:
– синосуидальные модулированные токи на эпигастральную область;
– диадинамические токи Бернара;
– микроволновая терапия на эпигастральную область;
– ультразвук после приема одного-двух стаканов воды на 3 поля
(эпигастральная область) или на 2 поля (паравертебральные области);
– электрофорез даларгина на эпигастральную область,
интраназально;
– гипербарическая оксигенация в режиме 1,5–1,7 атм;
– гальванизация.
В фазе затухающего обострения:
– УВЧ в импульсном режиме на эпигастральную область;
– электрофорез лекарственных средств (спазмолитики,
рассасывающие препараты);
– тепловые процедуры (грязевые, торфяные, озокеритовые
аппликации);
– ванны с минеральной водой невысокой концентрации, при t 36–37 ºС.
Противорецидивное лечение
При наличии четких сезонных обострений целесообразно проводить
противорецидивное лечение, начиная за месяц до предполагаемого начала
обострения.
1. Диета (питание больного в фазе ремиссии не следует строго
ограничивать, оно должно приближаться к рациональному,
сбалансированному и, согласно приказу Минздрава России № 330,
соответствовать основному варианту стандартной диеты), режим питания
(прием пищи 4–5 раз в день в одни и те же часы), полный отказ от алкоголя
и курения.
2. Режим труда и отдыха: освобождение от посменной работы,
особенно в ночное время, длительных и частых командировок;
полноценный сон – удлинение времени сна до 9–10 ч.
3. Медикаментозное лечение:
Противорецидивная терапия ЯБ может проводиться в двух
вариантах: непрерывная поддерживающая и терапия «по требованию».
Длительное лечение (от двух-трёх недель до нескольких месяцев и
даже лет) рекомендуется следующими препаратами (по П. Я. Григорьеву):
– мизопростол (сайтотек, цитотек) 200 мкг 2 р/сут;
– омепразол (лосек) 30 мг вечером;
160
– сукральфат (вентер) 1,0 г 4 р/сут за 30 минут до еды и на ночь;
– эглонил (просульпин) или метоклопрамид 1–2 р/сут одновременно
с сукральфатом или антацидными средствами (алмагель, рутацид,
фосфалюгель и др.).
Показания к непрерывной поддерживающей терапии:
– частые рецидивы ЯБ;
– грубые рубцовые изменения в стенках органа с перивисцеритом;
– осложненное течение язвенной болезни;
– сопутствующий эрозивный рефлюкс-эзофагит;
– возраст старше 50 лет;
– «злостные» курильщики;
– наличие заболеваний, требующих постоянного применения НПВП
и других препаратов, обладающих ульцерогенным действием;
– наличие заболеваний, способствующих развитию пептической язвы
(ХОБЛ, цирроз печени, ХПН).
Терапия «по требованию» рекомендована больным с частыми
рецидивами заболевания. При появлении симптомов обострения (болевой,
диспепсический синдром) назначают ИПП в стандартной дозировке в
течение одной недели, при стихании субъективной симптоматики
переходят на поддерживающую терапию еще на 2–3 недели.
4. Физиотерапия:
– УВЧ и микроволновая терапия;
– диадинамические, синосуидальные модулированные токи;
– электрофорез лекарственных средств;
– хвойные, кислородные, жемчужные, радоновые ванны;
– грязевые, озокеритовые, парафиновые аппликации на
эпигастральную область.
Особенности язвенной болезни у лиц пожилого возраста:
– преобладающая локализация в пилородуоденальной зоне,
возможно сочетанное поражение желудка и ДПК;
– в клинической картине преобладают диспепсические явления
(снижение аппетита, похудание, запоры и т. д.);
– менее выражен болевой синдром;
– удлинение сроков рубцевания;
– увеличение частоты осложнений (перфорация, кровотечение).
«Поздняя» язвенная болезнь:
– возникает у лиц старше 60 лет нередко на фоне предшествующего
гастрита или перенесенной ЯБ;
– течение болезни прогрессирующее, с частыми обострениями;
– характерны язвы больших размеров (от 1 см до 3 см), глубокие
(глубина язв преобладает над площадью поражения);
– выраженный болевой синдром;
161
– язвы локализируются чаще в проксимальном отделе желудка
(кардиальный, субкардиальный отделы, тело желудка);
– периоды обострения длительные.
Экспертиза трудоспособности. Сроки временной нетрудоспособности
зависят от локализации язвы, характера течения заболевания, наличия
осложнений: ЯБ желудка и ДПК впервые выявленная – 28–30 дней (в том
числе в стационаре – 25–29 дней); медиагастральные язвы – 50–60 дней (в
стационаре – 45–50 дней); ЯБ желудка и ДПК обострение легкой степени –
18–25 дней, средней тяжести – 30–35 дней, тяжелой степени – 40–45 дней.
Критерии окончания временной нетрудоспособности: заживление
язвенного дефекта красным рубцом, снижение степени активности
гастродуоденального воспаления, клиническая ремиссия (устранение болевого
синдрома, устранение или максимальное уменьшение диспепсического
синдрома), отсутствие и ликвидация послеоперационных осложнений.
Стойкая нетрудоспособность. При ЯБ легкой степени противопоказан
тяжелый физический труд; работа в горячих цехах, в вынужденном
положении, с сотрясением тела; контакт с гастротропными ядами (свинец,
ртуть, кислоты, щелочи); работа, связанная с нарушением режима питания,
длительными разъездами, командировками. При заболевании средней
степени тяжести дополнтельно противопоказан физический труд средней
степени, со значительным нервно-психическим напряжением, длительной
ходьбой. При работе в противопоказанных условиях труда показано
направление на МСЭК с определением III группы инвалидности.
При тяжелом течении ЯБ труд в производственных условиях
противопоказан, больные являются инвалидами II группы.
Диспансерное наблюдение. Язвенная болезнь желудка и ДПК в
фазе стойкой ремиссии – наблюдение в группе Д II, осмотр терапевта 1 раз
в год, анализ крови клинический 1 раз в год, ЭГДС 1 раз в год при язве
желудка, по показаниям – при язве ДПК; остальные исследования (осмотр
гастроэнтеролога, онколога, рентгенография желудка, УЗИ брюшной
полости) – по показаниям; общеукрепляющая терапия курсами.
При язвенной болезни желудка легкой и средней степени (Д III) –
осмотр терапевта 2 раза в год, анализ кала на скрытую кровь, анализ крови
клинический 1–2 раза в год, ЭГДС 1 раз в год, осмотр гастроэнтеролога,
хирурга, онколога, биопсия слизистой желудка, рентгенография желудка,
УЗИ брюшной полости – по показаниям; терапия «по требованию».
При тяжелой язвенной болезни желудка – осмотр терапевта 4 раза в
год, гастроэнтеролога 1–2 раза в год, анализ кала на скрытую кровь, анализ
крови клинический 2–3 раза в год, ЭГДС 1 раз в год, остальные
исследования – по показаниям; противорецидивное лечение, психотерапия.
При язвенной болезни с обострениями (Д III) – осмотр терапевта
2 раза в год (при тяжелом течении – 4 раза в год), гастроэнтеролога – 1–
2 раза в год, анализ крови клинический 1–2 раза в год (при тяжелом
162
течении – 4 раза в год), осмотр хирурга, ЭГДС, рентегенография желудка и
ДПК, УЗИ брюшной полости, анализ кала на скрытую кровь – по
показаниям; терапия «по требованию», психотерапия – по показаниям.
Санаторно-курортное лечение показано в фазе ремиссии
заболевания (не ранее, чем через 1 месяц после обострения), после
оперативного лечения (через 2 месяца после резекции желудка).
Показаны курорты с питьевыми минеральными водами:
– гидрокарбонатными, гидрокарбонатно-сульфатными натриевокальциево-магниевыми: Березовские и Ижевские Минеральные Воды,
Ессентуки, Железноводск, Кашин, Краинка, Кука, Пятигорск, Хилово,
Шмаковка, Ямаровка; курорты Сибири: Лебяжье (Алтайский край),
Медвежье (Курганская область), Карачи (Новосибирская область);
– углекислыми, сульфатно-гидрокарбонатными магниевокальциевыеми минеральными водами: Аршан (Бурятия), Прокопьевский
(Кемеровская область), Озеро Шира, Учум (Красноярский край), Дарасун,
Кука, Молоковка, Олентуй, Шиванда, Ямаровка (Читинская область);
местные бальнеологические санатории: Борисовский.
Кроме этого, показано грязелечение (пелоидотерапия); ванны –
хвойные, морские, кислородные, радоновые.
Прогноз при неосложненной язвенной болезни благоприятный. При
достижении эрадикации рецидивы в течение первого года возникают
только у 6–7 % больных. Прогноз ухудшается при большой давности
заболевания с частыми, длительными рецидивами, при осложненных
формах ЯБ, особенно при злокачественном перерождении язвы.
ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Определение. Дисфункции желчевыводящих путей (ДЖВП) или
дисфункциональные расстройства билиарного тракта – расстройства
тонуса и сократительной способности стенок желчных протоков,
проявляющиеся нарушением оттока желчи из общего желчного протока и
желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.
Классификация дисфункциональных расстройств билиарного
тракта (О. Н. Минушкин)
По локализации: дисфункция желчного пузыря, дисфункция
сфинктера Одди
По этиологии: первичные, вторичные.
По функциональному состоянию: гиперфункция, гипофункция.
Европейская классификация функциональных расстройств
желчного пузыря и сфинктра Одди (Римский III Консенсус 2005)
Функциональное расстройство желчного пузыря (ЖП).
Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди (СФО).
Функциональное панкреатическое расстройствро СФО.
163
Факторы риска:
– женский пол, молодой возраст (20–40 лет);
– дефицит или избыток массы тела;
– астеническая конституция;
– малоподвижный образ жизни;
– нарушение пищевого поведения (нерегулярный прием, избыток
жирной пищи, употребление недоброкачественной пищи);
– вегетативные дисфункции (ваготония или симпатикотония);
– эндокринные расстройства (патология щитовидной железы,
надпочечников и яичников);
– заболевания ЖКТ (хронические гастриты, гастродуодениты,
язвенная болезнь, энтериты, гепатиты, холециститы, холангиты);
Диагностика. Клинические диагностические критерии
функциональных расстройств ЖП и СФО (Римский III Консенсус 2005)
Должны включать эпизоды болей, локализованных в эпигастрии
и/или в правом верхнем квадранте живота и всё из нижеследующего:
– продолжительность болей 30 минут и более;
– рецидивирующие симптомы с различными интервалами (не
ежедневно);
– боли достигают постоянного уровня
– боли умеренные или сильные, достаточные для нарушения
повседневной активности или приводящие в отделение неотложной помощи;
– боли не уменьшаются после стула;
– боли не уменьшаются при перемене положения;
– боли не уменьшаются после приема антацидов;
– исключены другие структурные заболевания, которые могли бы
объяснить симптомы.
Подтверждающие критерии
Боли могут сочетаться с одним или более из следующих симптомов:
– боли ассоциированы с тошнотой или рвотой;
– боли иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область;
– боли будят в середине ночи.
Диагностические критерии функционального расстройства ЖП
(Римский III Консенсус 2005) должны включать все из следующих:
1. Критерии функциональных расстройств ЖП и СО.
2. Имеется ЖП.
3. Нормальные показатели печеночных ферментов,
конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.
Диагностические критерии функционального билиарного расстройства
СФО (Римский III Консенсус 2005) должны включать оба из следующих:
1. Критерии для функциональных расстройств ЖП и СФО.
2. Нормальный уровень амилазы/липазы.
164
Подтверждающие критерии
ласть
Подъем трансаминаз сыворотки, щелочной фосфатазы или
конъюгированного билирубина, по времени связанных, по крайне мере, с
двумя эпизодами болей.
Диагностические критерии функциональной панкреатической
дисфункции СФО (Римский III Консенсус 2005) должны включать оба
из следующих:
1. Критерии для функциональных расстройств ЖП и СФО.
2. Повышенная амилаза/липаза.
Диагностические критерии типа дисфункции ЖВП см. в табл. 17.
Таблица 17
Критерии диагноза ДЖВП
Критерии
Клинические
Болевой синдром Приступообразные боли,
Диспепсический синдром Преобладает желудочная
Объективный статус Болезненность в проекции
Инструментальные
УЗИ желчного пузыря и
желчевыводящих путей с
функциональной пробой
(желчегонный завтрак):
через 30 минут объем
желчного пузыря
уменьшается на 40 % (N)
Лабораторные
Фракционное
дуоденальное
зондирование
Дискинезия ЖВП
с гиперфункцией
иррадиидуют в правую
лопатку, плечо, реже в об
сердца; сердцебиение. Часто
сочетаются с
психовегетативными
проявлениями
диспепсия
желчного пузыря
Желчный пузырь округлой
формы, тонус повышен.
Опорожнение ускоренное
(< 30 минут)
После введения раздражителя
возможно усиление болей.
Количество желчи в порциях
В и С уменьшено, порция А –
без изменений; время
желчеотделения сокращено
Дискинезия ЖВП
с гипофункцией
Постоянные тупые ноющие
боли, без четкой
иррадиации
Сочетание желудочной и
кишечной диспепсии
Умеренная болезненность в
области желчного пузыря.
Размеры желчного пузыря
нормальные либо немного
увеличены, стенки не
изменены. Опорожнение
замедленное (> 30 мин)
После введения
раздражителя возможно
уменьшение или
исчезновение болей.
Количество желчи в порции
В увеличено, порции А и С
не изменены; время
желчеотделения увеличено
165
Лечение – амбулаторное, госпитализация показана только при
выраженной сопутствующей патологии.
Основная цель лечения: восстановление нормального оттока желчи и
поджелудочного сока из билиарных и панкреатических протоков.
Задачи лечения: контроль продукции желчи и панкреатического секрета;
контроль сократительной функции желчного пузыря; восстановление
проходимости сфинктеров билиарной системы; снижение давления в ДПК;
обеспечение стерильности желчи и дуоденального содержимого.
1. Диета
– Общие рекомендации: питание 4–5 раз в день; не рекомендуются
острые, соленые, копченые и жареные блюда; при дефиците массы тела
энергетическая ценность пищи более 3000 ккал/сут, при избыточной массе –
менее 2000 ккал/сут.
– ДЖВП с гиперфункцией: ограничение продуктов, вызывающих
сокращение желчного пузыря (жирные, мясные продукты, растительное
масло, изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки).
– ДЖВП с гипофункцией: продукты, стимулирующие сокращение
желчного пузыря – фрукты, овощи (морковь, капуста, помидоры),
растительные и животные жиры (сметана, сливки); продукты, богатые
солями магния, грубой растительной клетчаткой (отруби, гречиха, яблоки,
отвар шиповника).
2. Медикаментозное лечение
Дискинезия ЖВП с гиперфункцией:
– спазмолитики (курс 2–4 недели, возможен прием «по
требованию»): М-холиноблокаторы (для купирования приступа):
пирензепин 10–25 мг 2 р/сут в/м, платифиллин 0,2 % 1 мл 2 р/сут в/м, п/к,
метацин 4–6 мг 2–3 р/день, хлорозил 2–4 мг 2–3 р/сут, атропин 0,1 % 1 мл
2 р/сут п/к; миотропные спазмолитики: но-шпа 2 мл в/м или п/к, 0,04 г
перорально 2–3 р/сут, бенциклан (галидор) 2,5 % 2 мл в/м, п/к или 0,1–0,2 г
перорально 2–3 р/сут, мебевирин 0,2 г 2 р/сут, гимекромон 0,2–0,4 г 3 р/сут
за 30 минут до еды;
– холеретики (увеличивают желчеобразование и усиливают
движение желчи по протокам): содержащие желчные кислоты: аллохол
1 таблетка 3 р/сут после еды, холензим 1 таблетка 3 р/сут до еды, лиобил
0,2 г 3 р/сут до еды, холагон 0,2 3 р/сут до еды; синтетические препараты:
никодин 0,5 г 3 р/сут до еды, оксафенамин 0,25 г 3 р/сут; препараты
растительного происхождения: фламин 0,05 г 3 р/сут за 30 минут до еды,
цветы бессмертника, кукурузные рыльца, мята перечная, плоды
шиповника, зверобой.
Дискинезия ЖВП с гипофункцией:
– препараты, стимулирующие тонус и сократимость желчного
пузыря, расслабляющие сфинктеры Люткенса и Одди: сульпирид 0,05 г 2–
3 р/сут или 5 %-ного 2 мл в/м, настойка лимонника 20–25 капель 2–3 р/сут,
166
настойка стрихнина 5–10 капель 2–3 р/сут, пантокрин 30 капель 2–3 р/сут,
блокаторы центральных (метоклапромид) и периферических (домперидон)
дофаминовых рецепторов 10 мг 3 р/сут, назначаются за 30 минут до еды;
– холекинетики (вызывают сокращение желчного пузыря и
расслабление сфинктеров Люткенса и Одди): ксилит или сорбит 10 %-ные
50–100 мл 2–3 р/сут в течение 1–3 месяцев, магния сульфат 20–25 %-ный
раствор по одной столовой ложке в течение 10 дней, карловарская соль одна
чайная ложка на стакан воды, масло подсолнечное, оливковое, облепиховое
по одной столовой ложке 3 р/сут, назначаются за 30 минут до еды.
3. Минеральная вода внутрь
Дискинезия ЖВП с гиперфункцией: минеральная вода низкой
минерализации: Нарзан, Нафтуся, Смирновская, Ессентуки № 4, 20 (в
теплом виде, t 40–45 ºС по 1/2 стакана 3–4 р/сут); тюбажи не показаны.
Дискинезия ЖВП с гипофункцией: минеральная вода высокой
минерализации: Арзни, Ессентуки № 17, Моршинская (в холодном виде,
по 1/2 стакана 3–4 р/сут); тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом,
карловарской солью (25 г на 200 мл воды) 1 раз в неделю.
4. Физиотерапия
Дискинезия ЖВП с гиперфункцией: индуктотермия, СВЧ-терапия,
ультразвук высокой интенсивности, электорофорез спазмолитиков,
аппликации парафина, озокерита.
Дискинезия ЖВП с гипофункцией: ультразвук низкой
интенсивности, синусоидально-модулированные токи, электрофорез с
кальция хлоридом или прозерином, импульсный ток низкой частоты.
Экспертиза трудоспособности. Трудоспособность, как правило,
сохранена.
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Определение. Хронический некалькулезный холецистит (ХНХ) –
воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, сочетающееся с
моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы.
Распространенность заболевания очень велика (встречается в 2 раза
чаще, чем язвенная болезнь). Причем на долю ХНХ приходится около
15 %, чаще в молодом и среднем возрасте. Среди больных преобладают
женщины в соотношении 1,7–2,1 : 1.
Классификация (Я. С. Циммерман)
По этиологии и патогенезу: бактериальный, вирусный,
паразитарный, немикробный («асептический», иммуногенный),
аллергический, «ферментативный», невыясненной этиологии.
Основные клинические синдромы: болевой, диспептический,
вегетативной дистонии, правосторонний реактивный (ирритативный),
167
предменструального напряжения, солярный, кардиалгический (холецистокардиальный), невротически-неврозоподобный, аллергический.
По характеру течения: редко рецидивирующий (благоприятное
течение); часто рецидивирующий (упорное течение); постоянного
(монотонного) течения; маскировочный (атипичного течения).
По степени тяжести: легкая (обострения 1–2 раза в год); средней
тяжести (3 раза в год и более), тяжелая (1–2 раза в месяц и чаще).
Фазы процесса: обострение, затихающее обострение, ремиссия.
Функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей:
дискинезия по гипертонически-гиперкинетическому типу, дискинезия по
гипотонически-гипокинетическому типу, без дискинезии желчных путей,
«отключенный» желчный пузырь.
Факторы риска:
– инфекция (бактериальная и вирусная);
– паразитарная инвазия (описторхоз, фасцилез, стронгилоидоз, аскаридоз);
– патогенные грибы (рода Candida);
– нарушение моторно-эвакуаторной функции;
– алиментарные погрешности (нерегулярное питание, обильная еда
на ночь, избыток мучного и сладкого, белковой пищи, недостаток
пищевых волокон).
В развитии воспаления желчного пузыря имеют значение три
патогенетических момента: застой желчи, изменение ее физикохимического состава, наличие инфекции.
Критерии диагноза
Клинические:
1. Боли в правом верхнем квадранте живота в сочетании с
диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, метеоризм и т. д.).
2. Лихорадка (чаще субфебрилитет).
3. Болезненность при пальпации в правом подреберье,
положительные болевые симптомы:
– симптом Кера – болезненность при надавливании в проекции
желчного пузыря;
– симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации
желчного пузыря на вдохе;
– симптом Грекова – Ортнера – болезненность в зоне желчного
пузыря при поколачивании по реберной дуге справа;
– симптом Георгиевского – Мюсси – болезненность при
надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Лабораторные и инструментальные:
1. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
2. УЗИ и/или холецистография, холецистосцинтиграфия: деформация,
утолщение стенки, снижение сократительной функции желчного пузыря.
168
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]