Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностика, лечение и реабилитация заболеваний внутренних органов в амбулаторной практике. Учебное пособие
.pdf
Таблица 13
ские
Дифференциальная диагностика остеоартрита и подагры
Признак Остеоартрит Подагра
Пол Одинаково часто у мужчин и
женщин
Начало заболевания Постепенное Острое, подострое
Характер боли Механический Воспалительный
Течение
заболевания
Локализация Межфаланговые суставы
Узелки Гебердена Часто Отсутствуют
Тофусы Отсутствуют Часто
Рентгенологиче
изменения
СОЭ Может быть незначительно
Медленно прогрессирующее Рецидивирующее, с острыми
кистей, тазобедренные,
коленные суставы
Линейный остеосклероз,
сужение суставной щели,
остеофиты
повышена
Преимущественно у мужчин
(95 %)
приступами артрита
Преимущественно суставы 1-го
пальца, стопы, голеностопные
суставы
Симптомы «пробойника»
(крупные кисты круглой
формы)
Резко повышена в период
приступа
Показания к госпитализации:
– острый приступ подагрического артрита;
– острая мочекислая нефропатия, приступ почечной колики.
Лечение
Купирование острого приступа подагрического артрита:
– обильное питье, щелочные минеральные воды;
– 0,9 %-ный раствор натрия хлорида, 5 %-ный раствор глюкозы в/в
капельно, 40–80 мг фуросемида (форсированный диурез); в тяжелых
случаях – гемодиализ;
– НПВП внутрь в обычных дозах (диклофенак, индометацин, нимесулид)
3 дня, затем – в половинной дозе до полного купирования приступа;
– ГК местно (гидрокортизон, кеналог в/суст) при неэффективности НПВП;
– колхицин: 1-й день – 1 мг утром и 2 мг вечером; 2–3-й дни – 1 мг
2 р/сут; с 4-го дня – 1 мг вечером (суммарная доза 10 мг).
Лечение в межприступном периоде:
– диета с ограничением мясных и рыбных продуктов (не чаще двух раз
в неделю), алкогольных напитков, салата, шпината, бобовых; исключаются
печень, почки; потребление жидкости не менее 3 л/сут;
– урикодепрессивные средства: аллопуринол (милурит, пуринол)
0,2–0,9 г/сут в 2–4 приема, 8–12 месяцев; поддерживающая доза 0,2 г/сут
пожизненно при первичной подагре, до устранения причины – при
вторичной;
– урикозурические средства (при отсутствии нефропатии): антуран
0,1 г 4 р/сут, пробеницид 0,5 г 1–2 р/сут; первый прием урикозурических
139
препаратов может вызвать острый приступ подагры, поэтому
целесообразно назначать одновременно с колхицином или НПВП;
– колхицин 1 мг/сут вечером, длительно.
Таблица 14
Дифференциально-диагностические признаки
некоторых воспалительных заболеваний суставов
Реактивные
артриты,
Псориати-
Признак
Пол Мужчины/
Возраст, лет 20–45 10–50 15–40 20–30 40–60
Начало Постепенное Острое, под-
Течение Медленно
Поражение
кожи, подкожной
клетчатки
Поражение
слизистых
оболочек
Сакроилеит Часто одно-
Поражение
позвоночника
Поражение
глаз
Поражение
внутренних
органов
ческий
артрит
женщины 1 : 1
прогрессирующее,
кроме тяжелых случаев
Псориатические бляшки
Стоматит,
глоссит
сторонний
Чаще
поясничный
отдел
Конъюнктивит (редко)
Почки,
сердце
(редко)
Ревмато-
идный
полиартрит
Женщины
75 %
острое, хроническое
Быстро
прогрессирующее
Подкожные
ревматические узелки
– –
Редко Двусторон-
Чаще
шейный
отдел
Конъюнктивит (редко)
Сердце,
легкие,
почки
(часто)
Анкилозиру-
ющий спондилоартрит
Мужчины
90 %
Постепенное Острое Острое
Медленно
прогрессирующее
– –
ний
Все отделы Чаще
Ирит,
иридоциклит,
увеит (часто)
Сердце,
аорта, почки
(редко)
ассоцииро-
ванные с
хламидями,
иерсиниями
и др.
Преимущественно
мужчины
Рецидивирующее
Стоматит
Редко
поясничный
отдел
Конъюнктивит (часто)
Уретрит,
цистит
(часто)
Подагри-
ческий
артрит
Мужчины
99 %
Рецидивирующее
Тофусы
–
Спондилез
всех отделов
Сердце,
сосуды,
почки
(часто)
140
Экспертиза трудоспособности. Средние сроки временной
нетрудоспособности – 2–4 недели. Показания к направлению на МСЭК:
деформация суставов с грубым нарушением их функции, препятствующим
выполнению профессиональной деятельности; при наличии
противопоказаний к ортопедической коррекции или ее неэффективности;
системные проявления (интерстициальный нефрит, уролитиаз с ХПН).
Санаторно-курортное лечение – показано лечение на
бальнеологических и грязевых курортах в любое время года при
отсутствии нефролитиаза, ХПН и ФАС суставов III степени.
Диспансерное наблюдение в группе Д III показано при первичной
подагре. При подагре без тофусов, с редкими приступами – осмотр
терапевта, общий анализ крови и мочи, мочевая кислота крови 2 раза в год;
осмотр ревматолога, уролога, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ
крови, рентгенография суставов 1 раз в год; осмотр ортопеда, УЗИ почек –
по показаниям. При течении подагры с острым рецидивирующим или
хроническим артритом – осмотр терапевта, общий анализ крови и мочи,
мочевая кислота крови 4 раза в год; осмотр ревматолога, уролога 2 раза в
год; биохимический анализ крови, УЗИ почек, рентгенография суставов
1 раз в год; осмотр ортопеда – по показаниям.
ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ
Определение. Функциональная диспепсия (ФД) – симптомы,
относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо
органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли
бы объяснить эти проявления (Римский III Консенсус, 2005).
Больные, имеющие один или более из нижеследующих симптомов,
определяются как больные диспепсией:
– эпигастральная боль – субъективное неприятное ощущение в
области между пупком и нижним концом грудины, сбоку ограниченной
среднеключичными линиями;
– эпигастральное жжение – субъективное неприятное ощущение
жара в области между пупком и нижним концом грудины, сбоку
ограниченной среднеключичными линиями;
– чувство полноты после еды – неприятное ощущение, подобное
длительному ощущению нахождения пищи в желудке;
– раннее насыщение – ощущение быстрого наполнения желудка
после начала еды, непропорционально объему пищи, в связи с чем
невозможно съесть пищу до конца.
По данным эпидемиологических исследований функциональная
(неязвенная) диспепсия является причиной 2–5 % обращений за
141
медицинской помощью, ее распространенность колеблется от 5 до 70 %. В
России функциональная диспепсия встречается у 30–40 % населения, до
5 % обращений к врачам амбулаторной службы составляют эти больные.
Клиническая классификация функциональной диспепсии (ФД):
– постпрандиальный (вызванный приемом пищи) вариант;
– эпигастральный болевой вариант.
Диагностика
Диагноз ФД – это диагноз исключения. Предварительный диагноз
ставят на основании диагностических критериев.
Диагностические критерии ФД (Римский III Консенсус, 2005):
Должны включать
1. Одну или более из следующих жалоб:
а) беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды;
б) быстрое насыщение;
в) эпигастральная боль;
г) эпигастральное жжение.
2. Отсутствие данных об органической патологии (включая ФЭГДС),
которая могла бы объяснить возникновение симптомов*.
Диагностические критерии клинических вариантов
Постпрандиальный дистресс-синдром (должны включать одну или
обе из нижеследующих жалоб):
1. Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после
приема обычного объема пищи несколько раз в неделю.
2. Быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть
обычную пищу до конца несколько раз в неделю (см. сноску).
Подтверждающие критерии:
1. Могут быть вздутие в верхней части живота или тошнота после
еды или чрезмерная отрыжка.
2. Эпигастральный болевой синдром может сопутствовать.
Эпигастральный болевой синдром (должны включать все из ниже
следующих жалоб):
1. Боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум,
умеренной интенсивности, с частотой не менее одного раза в неделю.
2. Боль периодическая.
3. Нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах
живота или грудной клетки.
4. Нет улучшения после дефекации или отхождения газов.
5. Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и
сфинктера Одди (см. сноску).
Подтверждающие критерии:
1. Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента.
*
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее трёх последних
месяцев с начала проявлений и не менее шести месяцев перед диагностикой.
142
2. Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема
пищи, но может возникать и натощак.
3. Постпрандиальный дистресс-синдром может сопутствовать.
Окончательный диагноз функциональной диспепсии ставят путем
исключения органической патологии в два этапа:
I этап. Выявление «симптомов тревоги»: дисфагия, рвота с кровью,
мелена, лихорадка, немотивированное похудание, лейкоцитоз, анемия,
повышение СОЭ, возникновение диспепсии у лиц старше 45 лет.
II этап. Исключение органических заболеваний, протекающих с
аналогичными симптомами: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(ГЭРБ), язвенная болезнь, злокачественные новообразования,
желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический панкреатит, эндокринные
заболевания, системная склеродермия, беременность.
Программа обследования:
1. Клинический и биохимические анализы крови.
2. Общий анализ кала / кал на скрытую кровь.
3. ЭГДС с определением H. рylori.
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. Рентгенологическое исследование желудка.
Показания к госпитализации:
– выраженное обострение;
– необходимость проведения сложного обследования;
– затруднения в дифференциальной диагностике.
Лечение
Цели терапии: уменьшение клинической сиптоматики;
профилактика рецидивов.
Лечение функциональной диспепсии включает: обучение пациентов,
снятие напряжения, нормализацию образа жизни, коррекцию режима и
характера питания, психотерапевтическую коррекцию, фармакотерапию,
физиотерапию.
Медикаментозная терапия:
1. Эпигастральный болевой синдром:
– ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек, гастрозол, омез,
ультоп и др.) – 20 мг, лансопрозол (ланзап, ланзоптол, лансофед) – 30 мг,
рабепразол (париет) – 10 мг, эзомепразол (нексиум) – 20 мг 1 р/сут, курс 4–
6 недель (если первая доза оказывается недостаточной, то возможно ее
ступенчатое повышение);
– блокаторы Н2-гистаминорецепторов: ранитидин 150–300 мг,
фамотидин 20–40 мг 1 р/сут;
– антациды: жидкие формы – маалокс, алмагель, фосфалюгель,
таблетированные – гастал, рутацид;
– эрадикация H. pylory (только по результатм диагностики).
143
2. Постпрандиальный дистресс-синдром:
– прокинетики: итоприд (ганатон) – 50 мг 3 р/сут, домперидон
(мотилиум, мотилак, мотониум) 10–20 мг 3–4 р/сут 3–4 недели,
метоклопрамид (церукал) – 10–20 мг 3–4 р/сут не более двух недель.
Четких критериев длительности терапии ФД не существует.
Считается, что лечение можно закончить через 2–4 недели после
купирования симптоматики, в дальнейшем – возможно использование
терапии при необходимости («по требованию»).
Экспертиза трудоспособности
Сроки временной нетрудоспособности при ФД зависят от
выраженности симптоматики: от 3–5 до 12–14 дней при тяжелом
физическом труде.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ
Определение. Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспаление
слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной
инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и, вследствие
этого, атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией,
расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции
желудка (П. Я. Григорьев, А. В. Вдовенко).
Хронический дуоденит (ХД) – заболевание двенадцатиперстной
кишки, в основе которого лежат патологические процессы воспалительнодистрофического и дистрофического характера, локализованные, главным
образом, в ее слизистой оболочке.
Истинная распространенность ХГ неизвестна. Предполагается, что
хронический гастрит выявляется более чем у 30 % населения индустриально
развитых стран, что составляет 85 % всех заболеваний желудка.
Заболевание встречается с детского возраста, частота его увеличивается на
1,4 % в год, достигая максимума у пожилых и старых людей.
Частота выявления дуоденита у взрослого населения составляет
19,4 %, среди всех заболеваний органов пищеварения – 30 %, преобладает
хронический дуоденит (94 % всех случаев дуоденита). Дуоденитом в 2–
3,5 раза чаще страдают мужчины. Частота регистрации атрофических
процессов в слизистой ДПК увеличивается прямо пропорционально с
возрастом пациентов, достигая 40 % у лиц старше 70 лет.
Классификация
По типу:
– неатрофический (тип В, поверхностный, диффузный антральный,
гиперсекреторный);
– атрофический (тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный
с витамин В12-дефицитной анемией);
144
– особые формы: химический, радиационный, лимфоцитарный,
гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие), гранулематозный,
эозинофильный, другие инфекционные.
По этиологическому фактору:
– микробный: Helicobacter pylori и др.;
– немикробный: другие инфекционные, аутоиммунный,
алкогольный, пострезекционный, обусловленный воздействием НПВП,
обусловленный воздействием химических агентов;
– неизвестные факторы, в том числе микроорганизмы.
По локализации: антральный; тела желудка; пангастрит.
По степени тяжести: отсутствует; легкая; умеренная; тяжелая.
Эндоскопические категории гастритов: эритематозный / экссудативный;
эрозивный (плоские / приподнятые эрозии); атрофический; геморрагический;
рефлюкс-гастрит; гиперплазия складок.
Клиническая классификация дуоденитов (П. Я. Григорьев,
А. В. Яковенко):
По этиологии: первичный; вторичный.
По локализации: диффузный или тотальный; локальный: папиллит
(дуоденит в области большого дуоденального сосочка), бульбит
(проксимальный дуоденпит), дуоденит дистального отдела.
Клинические варианты: язвенноподобный; гастритоподобный;
холециститоподобный; панкреатитоподобный; смешанный; латентный.
Морфологическая картина: поверхностный; диффузный;
атрофический; эрозивный.
Стадия (фаза) течения: обострение; ремиссия.
Факторы риска ХГ:
– инфекционный: Helicobacter pylori, Helicobacter heilmanni,
цитомегаловирусы, другие микроорганизмы: бактерии, грибы; паразиты;
– алиментарный: еда всухомятку, нерегулярное питание,
недостаточное измельчение пищи в ротовой полости, злоупотребление
жареной, острой пищей, излишне горячими или холодными блюдами и
напитками; дефицит в пищевом рационе полноценных белков, некоторых
витаминов и микроэлементов;
– курение;
– злоупотребление алкоголем;
– прием лекарственных препаратов: НПВП, калия хлорид, некоторые
сульфаниламиды и антибиотики, препараты наперстянки,
глюкокортикоиды;
– производственный: контакт с бензолом, никелем, хромом, парами
щелочей и жирных кислот и др.; многолетняя работа в горячих цехах;
– наследственность;
– дуоденогастральный рефлюкс;
145
– хронические заболевания других органов и систем: сахарный
диабет, диффузный токсический зоб, гипотиреоз, болезнь Аддисона,
хроническая почечная недостаточность, железодефицитная анемия.
Факторы риска ХД:
– инфекционный: Helicobacter pylori и другие инфекционные агенты;
– паразитарный: глистные инвазии (анкилостомы, некатор, аскариды,
карликовый цепень), описторхоз и лямблиоз;
– алиментарный;
– аллергические заболевания;
– хронические заболевания других органов пищеварения
– хроническая почечная недостаточность;
– заболевания легких и сердечно-сосудистой системы, приводящие к
тканевой гипоксии.
Диагностика. Диагноз «гастрит» является морфологическим, то есть
считается правомочным после оценки биоптатов желудка. Изменения,
обнаруживаемые при ЭГДС, лишь косвенно могут свидетельствовать о
наличии гастрита. В связи с ограниченной доступностью
морфологического метода клиническая и инструментальная диагностика
является ведущей.
Клинические проявления ХГ обусловлены функциональной
диспепсией (см. выше), их тяжесть не всегда соответствует
морфологическим изменениям (табл. 15).
Таблица 15
Критерии диагноза основных типов гастритов
Атрофический
Критерии
Этиологические
Морфологические
Преимущественная
локализация Дно, тело Антрум
Воспалительная
реакция Слабо выражена Выражена
Атрофия эпителия Первичная Вторичная Вторичная
Эрозии Редко Часто Часто
Иммунологические
H. pylori (НР) Нет Есть Нет
(аутоиммунный)
гастрит
Аутоиммунный
(выработка АТ
к париетальным
клеткам)
Неатрофический
(хеликобактерный)
гастрит
Н. pylori Прием НПВС
Химический
гастрит
Рефлюкс желчи
Химические
раздражители
Преимущественно антрум
Умеренная
146
Окончание таблицы 15
Атрофический
Критерии
Антитела к НР Нет Есть Нет
Антитела
к париетальным
клеткам Есть Нет Нет
Антитела
к внутреннему фактору Есть Нет Нет
Клинические
Гипергастринемия Есть Нет Нет
Состояние
кислотопродукции
Развитие витамин В12дефицитной анемии
Сочетание с язвенной
болезнью
Малигнизация Крайне редко Часто Возможна
(аутоиммунный)
гастрит
Прогрессирующая
гипоацидность,
вплоть до
ахлоргидрии
Характерно Нет Нет
Не выявлено Часто Возможна
Неатрофический
(хеликобактерный)
гастрит
Любой тип
кислотности, но без
ахлоргидрии
Химический
гастрит
Любой тип кислотности, но без
ахлоргидрии
Основные клинические синдромы при ХД:
– Болевой абдоминальный синдром: боли различной интенсивности,
локализованные в подложечной области, правом подреберье, возможна
иррадиация в левое подреберье, в правую подлопаточную область, спину,
редко опоясывающие, связанные с приемом пищи, ее характером,
уменьшаются после приема антацидов, спазмолитиков. Возможно
локальное напряжение брюшной стенки и пальпаторная болезненность в
эпигастральной области и пилородуоденальной зоне.
– Синдром желудочной диспепсии: чувство тяжести, распирания в
эпигастрии, горечь во рту, отрыжка горьким, возможны рвота, изжога.
– Синдром вегетативной дисфункции (поздний демпинг-синдром):
выраженные слабость, потливость, сердцебиение, дрожание рук, иногда
позывы на дефекацию и жидкий стул чаще через 2–3 ч после приема пищи,
возможно внезапное появление чувства голода (чаще наблюдается у лиц
молодого возраста).
Диагностика хеликобактериоза
Инвазивные тесты. Забор материала – при ЭГДС с биопсией слизистой
оболочки желудка: 2 биоптата из антрального отдела и 2 из тела желудка.
147
Бактериологический: посев биоптата на селективную питательную
среду с последующей идентификацией выросших бактерий
(чувствительность 77–92 % и специфичность 100 %)*.
Морфологические методы (см. ссылку):
– цитологический: мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки
желудка (СОЖ) окрашивают по Романовскому – Гимзе и Грамму
(чувствительность и специфичность метода 80 %);
– гистологический («золотой стандарт»): световая микроскопия
срезов биоптатов, окрашенных по Романовскому – Гимзе, гематоксилинэозином или импрегнированных серебром по Уортину – Старри;
люминесцентная микроскопия мазков, окрашенных акридиновым
оранжевым (чувствительность и специфичность метода 93–99 %).
Критерии оценки обсемененности НР:
0 – бактерии в препарате отсутствуют;
1 – слабая (до 20 микробных тел в поле зрения);
2 – умеренная (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения);
3 – выраженная (более 50 микробных тел в поле зрения).
Иммуногистохимический метод – применяются моноклональные АТ
и комплекс авидин-биотин-пероксидаза.
Биохимический (уреазный тест) – биоптат инкубируют в жидкой
или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора;
основан на гидролизе мочевины уреазой НР до аммиака, его водный
раствор защелачивает среду, что выявляется изменением окраски индикатора.
Полимеразная цепная реакция – выявление ДНК НР в биоптатах
СОЖ (чувствительность 90 %, специфичность до 100 %).
Неинвазивные тесты
Серологический метод – обнаружение АТ к НР в сыворотке и плазме
крови – применяется для эпидемиологического исследования, первичной
диагностики НР, контроль эффективности эрадикации невозможен.
Дыхательный тест (см. ссылку) – определение уровня изотопа
углерода 13С в СО2 выдыхаемого воздуха с помощью масс-спектрометра
или сцинтилляционного счетчика (при наличии НР принятая пациентом
внутрь мочевина, меченная 13С, распадается с образованием СО2); метод
эффективен как для диагностики, так и для контроля эрадикации
(чувствительность 90–100 %).
Полимеразная цепная реакция – выявление ДНК НР в фекалиях,
слюне, зубном налете, моче.
Примеры формулировки диагноза:
Хронический антральный гастрит, НР-ассоциированный, умеренной
активности с повышенной секреторной функцией желудка, с синдромом
*
Для подтверждения успешности эрадикационной терапии исследования необходимо
проводить не раннее 5-й недели после завершения лечения.
148
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]