Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностика, лечение и реабилитация заболеваний внутренних органов в амбулаторной практике. Учебное пособие
.pdf
язвенноподобной диспепсии, в фазе обострения. Хронический
поверхностный дуоденит (бульбит) в фазе обострения.
Хронический гастрит, ассоциированный с НПВП, антральный с
эрозиями, умеренной активности в фазе обострения.
Хронический аутоиммунный пангастрит, с преобладанием тяжелой
атрофии в фундальном отделе, с секреторной недостаточностью.
Хронический диффузный дуоденит с умеренно выраженной атрофией
слизистой ДПК, в фазе ремиссии.
Показания к госпитализации:
1. Аутоиммунный гастрит при наличии В12-дефицитной анемии
2. Затруднение дифференциальной диагностики при особых
формах гастритов (полипозный и ригидный антральный гастрит, болезнь
Менетрие и др.).
Лечение ХГ, дуоденита
Цели терапии: предотвращение развития предраковых изменений
слизистой оболочки желудка – кишечной метаплазии и дисплазии
слизистой оболочки.
1. Диетотерапия:
– регулярное питание, с полноценным завтраком;
– механическая, термическая, химическая защита СОЖ в первые 5–
7 дней обострения; сбалансированное питание – в дальнейшем: 100–120 г
белка, 40–60 г растительного масла, 20–30 г животных жиров, 400 г
углеводов, 400–600 г клетчатки в сутки («можно все, что хорошо
переносится»);
– при гипертрофическом гастрите – диета высококалорийная, богатая
белками (150–200 г/сут).
2. Фармакотерапия:
Хронический неатрофический гастрит:
– эрадикация Н. рylori (Маастрихтское соглашение III, 2005): терапия
1-й линии («тройная терапия») 7–14 дней: ИПП (омепразол 20 мг, или
лансопразол 30 мг, или рабепрозол 20 мг, или эзомепразол 20 мг) 2 р/сут +
кларитромицин 500 мг 2 р/сут + амоксициллин 1000 мг 2 р/сут или
метронидазол 500 мг 2 р/сут (применение метронидазола ограничено в
связи с высокой резистентностью НР к нему в России);
– терапия 2-й линии («квадротерапия») 7–14 дней – при
неэффективности или невозможности использования терапии 1-й линии
(контроль НР не ранее 5-й недели после завершения лечения): ИПП 2 р/сут
+ висмута субсалицилат / субцитрат 120 мг 4 р/сут + метронидазол 500 мг
2 р/сут + тетрациклин 500 мг 4 р/сут;
– антисекреторная терапия: ИПП – омепразол 20–40 мг/сут;
эзомепразол 20–40 мг/сут, рабепрозол 10–20 мг/сут, лансопрозол 30 мг/сут
однократно; блокаторы Н2-рецепторов гистамина – ранитидин 150 мг или
фамотидин 20 мг 1–2 р/сут; антациды невсасывающиеся (маалокс,
149
фосфалюгель и др.) 1 доза 3–4 р/сут; М-холиноблокаторы селективные –
пирензепин (гастроцепин) 50 мг 2–3 р/сут, неселективные (атропин,
платифиллин, метацин) коротким курсом;
– цитопротекторы: сукральфат 1,0 г 4 р/сут, висмута трикалия
дицитрат (де-нол) 120 мг 3–4 р/сут.
Хронический атрофический гастрит (только в период обострения):
– заместительная терапия при секреторной недостаточности желудка
(при наличии симптомов мальдигестии): натуральный желудочный сок
5 мл на 1/2 стакана воды, пепсин-К, пепсидил, ацедин-пепсин;
– заместительная терапия при снижении экскреторной функции
поджелудочной железы: комбинированные ферментные препараты (фестал,
дигестал, энзистал, панзинорм-форте), панкреатин, мезим-форте и т. д.;
– лечение витамин В12-дефицитной анемии: оксикобаламин
(цианкобаламин) 1 мл (1000 мкг) в/м в день постановки диагноза, затем
200–500 мкг/сут в/м 25 дней, далее – пожизненно 200 мкг/сут в/м 25 дней в
месяц после постановки диагноза;
– препараты, улучшающие трофику тканей и усиливающие
репаративные процессы: никотиновая кислота 1 %-ная 3–5 мл в/м,
солкосерил 1–2 мл в/м курсами по 20 дней, рибоксин 0,2 г 3 р/сут,
витамины В1, В6, фолиевая кислота;
– препараты, нормализующие моторику (прокинетики): домперидон
(мотилиум, мотилак, мотониум, пассажикс) 10 мг 3 р/сут, метоклопромид
(церукал) 10 мг 3–4 р/сут.
Химический реактивный гастрит:
– защита слизистой оболочки от действия НПВП: ИПП длительно;
синтетические простагландины – мизопростол (простагландин Е1) 200 мг
4 р/сут; энпростил (простагландин Е2) 35–70 мкг 2 р/сут; трикалия висмута
дицитрат (денол) 240 мг 2 р/сут;
– защита слизистой оболочки от желчных кислот: холестирамин 4–6
г/сут; урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк) 250–500 мг/сут;
– нейтрализация желчных кислот: алюминийсодержащие антациды
(связывают желчные кислоты) – фосфолюгель, маалокс, альмагель-нео,
алюмаг по одной дозе 3–4 р/сут курсами по 10–14 дней; смекта 1 пакетик
3–4 р/сут 2–3 недели;
– препараты, нормализующие моторику – прокинетики.
Гигантский гипертрофический гастрит:
– М-холиноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина,
ингибиторы протонной помпы курсами по 2–3 месяца;
– оперативное лечение – при резистентной гипопротеинемии,
повторных кровотечениях.
Хронический дуоденит:
– хеликобактерный дуоденит: эрадикация НР + цитопротекторы;
150
– дуоденит с микробной контаминацией слизистой оболочки ДПК –
антибактериальная терапия: рифаксимин (альфа нормикс) 200 мг 3 р/сут,
тетрациклин 250 мг 4 р/сут, метронидазол 400 мг 3 р/сут, при неэффективности –
ванкомицин 125 мг 4 р/сут; менее эффективны: фуразолидон,
левомицетин, энтеро-седив, интетрикс, 2–3 курса по 5–7 дней;
– лямблиозный дуоденит: тинидазол 2 г однократно, метронидазол
400 мг 3 р/сут 5 дней, орнидазол по 1,5 г/сут 1 р/сут 5–10 дней,
фуразолидон 100 мг 4 р/сут 5–10 дней.
– гельминтозные дуодениты – дегельминтизация в зависимости от
вида паразита: вермокс, декарис, пирантел и др.
3. Физиотерапия – проводится в фазе затухающего обострения,
неполной и полной клинической ремиссии:
– электрофорез лекарственных веществ (новокаин, кальция хлорид,
папаверин и др.) купирует болевой синдром, продолжительность
процедуры 10–15 минут, 10–12 процедур на курс, через день;
– озокеритовые и парафиновые аппликации по сегментарнорефлекторной методике улучшают регионарное кровообращение и
трофику СОЖ, оказывают антиспастическое и анальгезирующее действие,
по 30 минут, курс 8–10 сеансов через день;
– синусоидальные модулированные токи ликвидируют болевой и
диспепсический синдромы, рекомендуется щадящая методика, курс 10–
12 процедур через день;
– ультразвуковая терапия (воздействие на 3 рефлекторных поля –
подложечную область и две паравертебральные зоны на уровне Th
V–IX
);
курс 10–12 процедур через день.
Противопоказания к физиотерапии: полипозный гастрит, ригидный
антральный гастрит, подозрение на малигнизацию.
Экспертиза трудоспособности. Сроки временной нетрудоспособности
при ХГ и ХД зависят от тяжести обострения: легкой степени – 3–5 дней
при тяжелом физическом труде, средней степени – 6–9 дней, тяжелой – 12–
14 дней. Прекращение боли и диспепсических расстройств, сохранение
болезненности при пальпации, уменьшение гистологических признаков
процесса без эрадикации НР оценивается как неполная ремиссия;
отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков
активности воспаления и инфекционного агента – полная ремиссия.
Стойкая нетрудоспособность. Ограничение трудоспособности
наступает, как правило, при ХГ и ХП средней и тяжелой степени. При
средней степени противопоказан тяжелый физический труд, контакт с
гастротропными ядами (свинец, ртуть, кислоты, щелочи); работа,
связанная с нарушением режима питания. При тяжелом течении
заболевания дополнительно ограничивается труд со значительным и
постоянным физическим напряжением; работа в вынужденном положении
тела, с частыми сгибаниями и разгибаниями туловища; связанная с
151
нарушением режима питания; контакт с гастротропными ядами. При
наличии противопоказанных условий труда – определение III группы
инвалидности.
Вторичная профилактика ХГ и ХД включает раннее активное
выявление заболеваний. Максимально раннее выявление хеликобактериоза
и эффективная эрадикация НР способствует замедлению прогрессирования
морфологических изменений СОЖ, снижению частоты рака желудка.
Клинический и эндоскопический (1–2 раза в год) контроль над лицами,
регулярно принимающими НПВП, с учетом факторов риска – важная мера
профилактики химического гастрита (табл. 16).
Таблица 16
Факторы риска НПВП-ассоциированных повреждений
слизистой оболочки желудка и/или ДПК
Установленные Вероятные
Возраст > 60 лет
Язва или кровотечения в анамнезе
Лечение глюкокортикоидами
или антикоагулянтами
Высокие дозы НПВП, одновременное
использование нескольких препаратов
Сопутствующие заболевания (ИБС и др.)
Длительный прием НПВП
Инфекция НР
Диспепсия на фоне приема НПВП
в анамнезе
Тяжелое течение ревматоидного артрита
с ограничением подвижности
Курение
Профилактика атрофического гастрита не разработана. Всегда
полезно соблюдение норм питания, отказ от курения и алкоголя.
Диспансерному наблюдению подлежат больные атрофическим
гастритом с ахлоргидрией и ХГ с частыми обострениями, пожизненно в
группе Д III. Лечение и обследование проводятся «по требованию» – при
появлении некупируемых режимом питания симптомов.
Хронический гастродуоденит с частыми обострениями: осмотр
терапевта 2–4 раза в год, в зависимости от частоты обострений;
клинический анализ крови 2 раза в год; копрограмма 1 раз в год; осмотр
гастроэнтеролога, ЭГДС, рентгенография желудка, УЗИ брюшной полости –
по показаниям. Атрофический гастрит: осмотр терапевта, клинический
анализ крови – 2 раза в год; ЭГДС с биопсией, копрограмма 1 раз в год;
осмотр гастроэнтеролога, онколога, рентгенография желудка – по показаниям.
Санаторно-курортное лечение. Показано лечение на
бальнеологических и грязевых курортах.
Питьевые минеральные воды:
– при повышенной и сохранной кислотопродукции: минеральные
воды малой и средней минерализации, без углекислоты – Ессентуки
(«Ессентуки № 4»), Железноводск, Дарасун, Ижевские минеральные воды,
Краинка, Шмаковка. Способ применения: в теплом виде (37–38 ºС),
152
негазированные, по 3/4 стакана 3 раза в день за 1–1,5 ч до еды, курс 21–
24 дня;
– при пониженной кислотопродукции: хлоридные натриевые
минеральные воды средней минерализации: Ессентуки («Ессентуки
№ 17»), Ижевские минеральные воды, Карачи, Нальчик, Нижние Серги,
озеро Учум, Старая Русса, Усть-Качка. Способ применения: комнатной
температуры (20–25 ºС), газированные, по 1/2–3/4 стакана, выпивая
медленно, небольшими глотками непосредственно перед едой или во
время нее; курс 20–24 дня.
Лечебные грязи: иловые (38–40 ºС), торфяные (40–42 ºС),
сапропелевые (40 ºС). Способ применения: аппликации на эпигастральную
область и со стороны спины (сегментарно) по 10–15 минут; курс 8–
10 процедур через день.
Минеральные воды (наружное применение): углекислые, радоновые,
хвойные ванны. Способ применения: при температуре 36–37 ºС, по 8–
12 минут, 8–10 процедур через день. Целесообразно чередовать с
грязевыми аппликациями.
Возможно оздоровление больных ХГ и ХД в местных санаториях – в
привычных климатических условиях больные имеют возможность
получать комплексное лечение: лечебный режим, лечебное питание,
аппаратная физиотерапия, ЛФК, водолечение (хвойные, кислородные
ванны, бассейны, сауны), лечебные минеральные воды (привозные,
бутылочные), индивидуальная и групповая психотерапия.
Особенности ХГ у пожилых больных:
– высокая распространенность среди лиц пожилого возраста (60–100 %);
– часто протекает скрыто, обнаруживается в стадии выраженной
атрофии слизистой желудка;
– в клинике преобладает диспепсический синдром: тошнота, тяжесть
в подложечной области, отрыжка, неприятный вкус во рту;
– особенности болевого синдрома: боли возникают сразу после еды
(особенно после грубой, острой, жареной пищи), ноющего характера, без
иррадиации, постепенно стихает по мере эвакуации пищи из желудка.
Особенности ХГ и ХД у беременных:
– обострения ХГ чаще отмечаются после 25 недель беременности,
ХД – в I триместре или за 4–5 недель до родов;
– при наличии ХГ в анамнезе рвота беременных в I триместре
встречается чаще и затягивается до 14–17 недель (при отсутствии ХГ рвота
прекращается к 12-й неделе);
– в клинике ХД преобладает болевой синдром: «голодные», ночные
боли в эпигастрии;
– ЭГДС проводится по строгим показаниям при неэффективности лечения;
– лечение должно быть комплексным и строго индивидуальным
(спазмолитики, антациды, фитосборы), эрадикационная терапия не
153
проводится (противопоказаны ингибиторы протонной помпы, Н2гистаминоблокаторы, кларитромицин, прокинетики).
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Определение. Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое циклически
протекающее заболевание, характерным признаком которого является
образование в период обострения язв гастродуоденальной зоны
(А. В. Калинин). В Международной классификации болезней Х пересмотра
термин «язвенная болезнь» отсутствует, а выделяются язва желудка (шифр
К25), язва ДПК (К28) и гастроеюнальная язва (К28). За рубежом чаще
пользуются терминами «пептическая язва желудка», «пептическая язва
ДПК». В отечественной литературе принято говорить о язвенной болезни
как о заболевании всего организма со сложными этиопатогенетическими
механизмами, не противопоставляя ЯБ желудка и ДПК.
Распространенность заболевания в России составляет 5–10 % от
всего населения (Е. С. Рысс), выявляется чаще у мужчин до 50 лет.
Этиология. Язвенная болезнь является полиэтиологическим
заболеванием. Все этиологические факторы можно разделить на две
основные группы:
Предрасполагающие факторы – способствуют развитию
заболевания (наследственно-конституциональные):
– повышение уровня пепсиногена I в сыворотке крови;
– дефицит ингибитора трипсина;
– расстройства моторики гастродуоденальной зоны (быстрое
опорожнение желудка, дуоденогастральный рефлюкс);
– отклонения в процессах секреции HCl (увеличение выброса после
еды, повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину,
увеличение массы обкладочных клеток, нарушение механизма обратной
связи между выработкой HCl и освобождением гастрина);
– I группа крови, положительный резус-фактор;
– дефицит фукомукопротеидов;
– наличие HLA-антигенов В5, В15, В35;
– нарушение выработки иммуноглобулина А;
– слабый тип высшей нервной деятельности – меланхолики, а также
лица с инертностью тормозного и возбудительного процессов.
Провоцирующие факторы – реализуют развитие и рецидив ЯБ:
– инфекционный фактор, в первую очередь, – H. pylori (НР
обнаруживают в 75 % случаев ЯБЖ и 95 % ЯБ ДПК (Ф. И. Комаров);
– нервно-психические воздействия – отрицательные эмоции,
умственное перенапряжение (ослабление тормозных процессов в коре
головного мозга и возникновение очага застойного возбуждения в
154
подкорковых образованиях сопровождается повышением тонуса
блуждающего нерва);
– алиментарный фактор (погрешности в еде, раздражающая пища,
нарушение режима питания);
– вредные привычки: табакокурение и злоупотребление алкоголем;
– лекарственные воздействия: НПВП (снижение выработки слизи,
изменения ее качественного состава, подавление синтеза эндогенных
простагландинов, нарушение защитных свойств СОЖ).
Классификация (П. Я. Григорьев, А. Я. Гребенев, А. А. Шептулин):
По этиологии: ассоциированная с H. pylori; не ассоциированная с
H. pylori.
По локализации:
– язвы желудка: кардиального и субкардиального отделов; тела,
антрального отдела, пилорического канала;
– язвы ДПК: луковицы; постбульбарного отдела;
– сочетанные язвы желудка и ДПК.
По количеству язв: одиночные, множественные.
По размеру (диаметру) язв: малые (до 1,0 см в желудке и 0,5 см в
ДПК); средние (1,1–1,9 и 0,5–1 см); большие (2,0–2,9 и 1,1–2,9 см);
гигантские (более 3 и 2 см).
По клиническому течению: типичные, атипичные (с атипичным
болевым синдромом, безболевая форма, бессимптомные).
По уровню желудочной секреции: с гипер-, гипо- и нормосекрецией.
По характеру течения: впервые выявленная ЯБ; рецидивирующая
форма с редкими обострениями (1 раз в 2–3 года и реже); с ежегодными
обострениями, с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).
По стадии заболевания: обострение, ремиссия.
Осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация,
стенозирование, малигнизация.
Примерная формулировка диагноза:
Язвенная болезнь желудка впервые выявленная, НР-ассоциированная, с локализацией язвы среднего размера на малой кривизне желудка,
осложненная кровотечением с кровопотерей средней степени тяжести.
Язвенная болезнь желудка, НР-ассоциированная, с локализацией
язвы малого размера в антральном отделе желудка, в фазе обострения.
Хронический гастрит антральный, НР-ассоциированный, эрозивный, в
фазе обострения.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, не ассоциированная с
НР, часто рецидивирующее течение, фаза ремиссии, постбульбарный
субкомпенсированный стеноз.
Критерии диагноза
Клинические проявления ЯБ включают болевой абдоминальный
синдром, синдромы желудочной и кишечной диспепсии.
155
Болевой синдром: боль имеет четкую ритмичность, периодичность,
нередко уменьшается или исчезает после приема пищи, антацидов,
антихолинерических препаратов.
По времени, прошедшему после приема пищи, различают:
– ранние боли – появляются спустя 0,5–1 ч после еды, длятся до 1,5 ч
и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого
(свойственны язвам верхних отделов желудка);
– поздние боли – через 1,5–2 ч после приема пищи (характерны для
язв антрального отдела желудка);
– «голодные боли» – возникают чаще в ночное время, облегчаются
приемом пищи (характерны для язв ДПК).
Локализация боли определяется местонахождением язвы: по малой
кривизне – боль в подложечной области; в пилорическом отделе – в
подложечной области справа от средней линии; при язвах кардиального
отдела – боль за грудиной или слева от нее.
Диспепсический синдром: изжога (у 30–80 % больных) нередко
бывает эквивалентом боли; отрыжка (в 50 % случаев) – неспецифический
симптом; рвота – возникает на высоте болей, приносит значительное
облегчение (в механизме рвоты основное значение имеет повышение
тонуса блуждающего нерва с резкими нарушениями желудочной секреции
и моторики). Аппетит при ЯБ обычно сохранен, часто наблюдается
ситофобия, то есть страх приема пищи из-за возможности возникновения
или усиления болей, что может привести к значительному похуданию
больного; запоры (у 50 % больных ЯБ ДПК) – усиливаются в периоды
обострения, нередко беспокоят больных больше, чем болевые ощущения.
При сочетанном поражении желудка и ДПК клиническая картина
отличается более тяжелым течением: нарастает интенсивность и
распространенность болевого синдрома, двухфазный характер болей
(к поздним болям присоединяются ранние), усиление диспепсических
расстройств, удлинение периодов обострений, большая частота
осложнений. Чаще язвы возникают последовательно: вначале
дуоденальные, затем желудочные.
Клинические варианты обострения ЯБ
1. Холецистопанкреатоподобный вариант:
– поздние боли – через 1,5–2 ч после приема пищи (характерны для
язв антрального отдела желудка);
– отсутствие связи появления боли с приемом пищи, боли
продолжительные, вплоть до постоянных, невозможность четко
локализировать боль (разлитые, опоясывающие);
– преобладание диспепсических проявлений: тошнота, рвота, частая
повторная отрыжка воздухом и пищей, сухость или горечь во рту,
слюнотечение;
156
– признаки перивисцерита: субфебрильная температура, ознобы,
потливость, умеренный лейкоцитоз крови;
– симптомы гипомоторной дискинезии ЖВП, хронического
панкреатита с признаками энзимной недостаточности, дискинезии
кишечника с чередованием запоров и поносов.
2. Кардиалгический вариант:
– ирригация болей (кардиосенсорный рефлекс);
– спазм скелетных мышц, мышц пищевода и гортани
(кардиомоторный рефлекс);
– угнетение сознания и страх смерти (кардиоцеребральный рефлекс);
– гипергликемия (кардиогипоталамический рефлекс);
– тошнота, рвота, боли в эпигастрии, тенезмы (кардиогастроинтестинальный рефлекс).
3. Радикулитоподобный вариант:
– боли в виде корешкового синдрома с иррадиацией в грудной или
поясничный отдел позвоночника. Определяется болезненность в точке
Боаса – Опенковского (при надавливании на остистые отростки Тh
–ТhX).
VIII
4. Cинкопальный вариант – обострение ЯБ манифестирует
потерей сознания:
– коллаптоидный тип: коллапс развивается до появления болевого
синдрома вследствие развития желудочно-кишечного кровотечения с
кровопотерей средней и тяжелой степени;
– апоплексический тип: потеря сознания с расстройством мозгового
кровообращения на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и ЯБ;
– аритмический тип: наблюдается у больных с ИБС, нарушениями
ритма и проводимости.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): позволяет установить
наличие язвенного дефекта, контролировать его заживление; прицельная
биопсия гарантирует точность диагностики на морфологическом уровне.
Абсолютных противопоказаний для проведения ЭГДС нет.
Рентгенография пищевода, желудка и ДПК: выявляет прямые
признаки ЯБ – симптом «ниши», косвенные признаки – изменение
эвакуации, дуоденальный рефлюкс, дискинезия ДПК, нарушение функции
кардии, локальные спазмы, конвергенция складок, рубцовая деформация
органа.
Диагностика Н. руlоri двумя (минимум) тестами, «золотой» стандарт
– гистологический метод и уреазный тест.
Показания к госпитализации:
– тяжелое течение язвенной болезни (осложненное и часто
рецидивирующее течение);
– выраженный и/или стойкий (более 14 дней) болевой синдром;
– впервые выявленная язва;
157
– большие (более 2 см) и/или глубокие язвы;
– длительно (более четырёх недель) не рубцующиеся язвы;
– при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний;
– военнослужащие срочной службы.
Лечение в амбулаторных условиях направлено на достижение двух
основных целей: лечение активной фазы заболевания (впервые
диагностированная ЯБ или ее обострение) и предупреждение рецидивов
(профилактическое лечение).
Лечение при обострении
1. Лечебный режим: при обострении средней тяжести – лечение в
условиях дневного стационара поликлиники, легкой степени –
амбулаторно, без освобождения от работы.
2. Диета: механически и химически щадящая, питание дробное – 5–
6 раз в день, далее – полноценная, с повышенным количеством белка,
ограничением острой пищи, приправ – на период выраженного обострения.
Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют
о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно
обеспечить потребность организма больного человека всеми
необходимыми пищевыми и биологически активными компонентами для
поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения
комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов,
микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет
сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных
мероприятий. Питание больных должно удовлетворять не только
физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие
нутриенты (белки, жиры, углеводы и т. д.), поэтому в комплексной
терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание
(Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по
совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических
учреждениях РФ»).
Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся
диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от
заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с
учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их
сопоставление отражено в приложении № 4 Приказа). Так, при обострении
ЯБ в настоящее время рекомендуется применять вариант диеты с
механическим и химическим щажением: щадящая диета (ранее диеты
№ 1а, 1б), основной вариант стандартной диеты (ранее диета № 1)
последовательно, а больным с отягощенным профессиональным
анамнезом по контакту с аммиачными соединениями, фенолом и
формальдегидом – вариант диеты с увеличенным количеством белка:
высокобелковая (ранее диета № 1р).
158
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]