Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностика, лечение и реабилитация заболеваний внутренних органов в амбулаторной практике. Учебное пособие
.pdf
при приёме пероральных препаратов, отказе или невозможности
своевременной госпитализации возможно парентеральное применение
препаратов. Продолжительность антибиотикотерапии 7–10 дней. Если
через 48 часов не происходит нормализации температуры тела, то следует
заменить антибиотик на препарат II ряда или решить вопрос о
госпитализации в стационар.
Дополнительная терапия:
– нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак
25 мг 2 р/сут, ибупрофен 200 мг 3 р/сут и др. – коротким курсом, только до
достижения жаропонижющего и обезболивающего эффекта;
– противокашлевые препараты – при надсадном сухом кашле;
муколитики – при вязкой густой мокроте.
4) Физические методы лечения:
– физиотерапия: в остром периоде – электрическое поле
ультравысокой частоты на область воспаления; в период стабилизации –
микроволновая терапия, амплипульс, переменное магнитное поле,
электрофорез с солями кальция, цинка; в период рассасывания – озокерит,
парафин, кварц;
– лечебная физкультура показана на 2–3-й день с момента
нормализации температуры тела.
Экспертиза трудоспособности. Ориентировочные сроки временной
нетрудоспособности при пневмонии зависят от степени её тяжести,
наличия осложнений и составляют: при лёгкой форме 20–21 день, при
среднетяжёлой форме 28–29 дней, при тяжёлой форме и наличии
осложнений (абсцесс, экссудативный плеврит, эмпиема плевры) – 65 70 дней.
Критерии восстановления трудоспособности: стойкая ликвидация
клинических симптомов (исчезновение кашля, мокроты, одышки,
нормализация температуры в течение 10–14 дней, нормализация
аускультативной картины, отсутствие признаков интоксикации);
нормализация показателей крови, стойкая тенденция к замедлению СОЭ;
исчезновение инфильтрации лёгочной ткани при контрольном
рентгенологическом исследовании.
На медико-социальную экспертизу направляются больные,
перенесшие тяжёлую пневмонию с деструкцией легких, плевритом,
эмпиемой плевры, пневмотораксом и сохраняющейся выраженной
дыхательной и сердечной недостаточностью.
Прогноз. В большинстве случаев ВП (у лиц молодого и среднего
возраста без нарушения иммунного статуса) нормализация температуры
тела происходит на 2–4-й день лечения, нормализация рентгенологической
картины – в сроки от двух до четырёх недель.
При затяжном течении пневмонии (сохранение рентгенологической
картины свыше четырёх недель) показано дополнительное исследование:
КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы
29
исследования. К факторам риска затяжного течения относят возраст
старше 55 лет, алкоголизм, курение, тяжёлые сопутствующие заболевания.
Диспансеризация. Все лица, перенесшие пневмонию, подлежат
активному диспансерному наблюдению участкового терапевта в группе Д
III диспансерного учета (1-я подгруппа).
Лица, выписанные с клиническим выздоровлением, наблюдаются в
течение 6 месяцев с осмотрами через 1, 3 и 6 месяцев после выписки к
труду. Лица, перенесшие пневмонию с осложнённым, затяжным течением,
а также выписанные с остаточными изменениями в крови и
рентгенкартины лёгких, наблюдаются в течение 12 месяцев с посещением
врача через 1, 3, 6, и 12 месяцев после выписки к труду. Диспансерное
обследование включает клинический осмотр, общий анализ крови,
исследование крови на С-реактивный белок, фибриноген, по показаниям –
консультации фтизиатра, онколога, спирометрия, пикфлуометрия. Через 12
месяцев после перенесённой пневмонии проводится контрольное
рентгенологическое исследование.
Полностью выздоровевший пациент переводится в диспансерную
группу Д I. При наличии отклонений от нормы после шести месяцев
наблюдения пациент остаётся в группе Д III до двенадцати месяцев для
проведения дальнейших оздоровительных мероприятий, а при сохранении
рентгенологических изменений в легких (тяжистость, усиление легочного
рисунка) после двенадцати месяцев наблюдения – переводится в группу Д II.
Во время диспансерного наблюдения проводится комплекс лечебнопрофилактических мероприятий. Рекомендуется прекращение курения,
ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упражнения, массаж,
сауна, при необходимости – физиотерапия. Целесообразен приём
поливитаминов, адаптогенов (экстракт элеутерококка, настойка женьшеня) курсами по 15–20 дней.
С целью профилактики ВП используются пневмококковая и
гриппозная вакцины.
Санаторно-курортное лечение лиц, перенесших пневмонию,
необходимо проводить дифференцированно, в соответствии с
клиническими вариантами периода реконвалесценции. Через 2–3 месяца
после выздоровления пациент может быть направлен на климатический
курорт: перенесшим затяжную пневмонию с остаточными
воспалительными изменениями в легких и бронхах показаны курорты с
мягким щадящим климатом; при сохранении астенического состояния,
вегетативной дистонии – курорты горные, лесные, равнинные, районов
Прибалтики, Приморья либо в местных санаториях в условиях привычного
климата. При полном выздоровлении можно ограничиться
организованным отдыхом (турбаза, дом отдыха). Из методов
климатолечения применяют аэротерапию: дневное и круглосуточное
пребывание на веранде, дневной и ночной сон на воздухе (в теплое время
30
года), воздушные ванны; гелиотерапию с умеренной нагрузкой, солнечным
облучением рассеянного типа.
Особенности пневмонии у лиц пожилого возраста
– неярко выраженная клиническая симптоматика: острое начало
редко, не характерен болевой синдром в грудной клетке, часто длительный
субфебрилитет;
– значительное ухудшение общего состояния и снижение
физической активности больного, выраженная одышка;
– недостаточная выраженность физикальной симптоматики и
рентгенологических проявлений пневмонии;
– частые нарушения функционального состояния центральной
нервной системы (спутанность сознания, заторможенность,
дезориентация), которые нередко расцениваются как острое нарушение
мозгового кровообращения;
– часто возникает обострение и декомпенсация сопутствующих
заболеваний (сахарный диабет, ХСН любого генеза и др.);
– затяжное течение, длительное рассасывание воспалительного
инфильтрата в легких;
– высокая летальность (около 50 %) – как правило, это пневмонии с
протяженной зоной воспалительной инфильтрации в легких;
– лечение пневмоний должно проводиться в условиях стационара
(при невозможности госпитализации – организация стационара на дому).
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Определение. Бронхиальная астма (БА) – хроническое
воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток
(тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления,
сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и
вариабельной обструкцией бронхов (частично или полностью обратимой,
самостоятельно или под влиянием лечения), что проявляется приступами
удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно
ночью и/или ранним утром
Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных
заболеваний: среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем
в 5 % случаев, дети болеют чаще – до 10%. В России около 7 млн больных
бронхиальной астмой, из них около 1 млн имеют тяжелые формы болезни.
От тяжелого обострения БА умирает 4–5 тыс. человек в год.
Воспалительная концепция болезни лежит в основе постановки
диагноза, первичной, вторичной и третичной профилактики и лечения БА.
31
Факторы риска:
1. Внутренние факторы:
Генетическая предрасположенность; атопия; гиперреактивность
дыхательных путей; женский пол.
2. Внешние факторы:
А. Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к
этому людей: домашние аллергены (клещей домашней пыли, домашних
животных, тараканов, грибов); внешние аллергены (пыльца, грибы);
профессиональные (сенсибилизаторы); курение (пассивное, активное);
воздушные поллютанты (внешние и внутри помещений); респираторные и
паразитарные инфекции; высокий уровень гигиены в детстве; очень
высокий социально-экономический статус; небольшое число членов семьи;
диета и некоторые лекарства; ожирение.
Б. Факторы, которые провоцируют обострения БА и/или являются
причиной сохранения симптомов: домашние и внешние аллергены;
поллютанты; респираторные инфекции; физическая нагрузка и
гипервентиляция; изменение погодных условий; некоторые пищевые
продукты, пищевые добавки, лекарства; чрезмерные эмоциональные
нагрузки; курение (активное и пассивное), ирританты (бытовые аэрозоли,
резкие запахи).
Лекарства или вещества, вызывающие бронхоспазм: аспирин и
другие НПВП, β-блокаторы, рентгеноконтрастные вещества, дипиридамол,
интерлейкин-2, аэрозоли для небулайзера (пентамидин), нитрофурантоин,
пропафенон, протамин, винбластин, митомицин, кокаин, героин.
Классификация
Классификация по степени тяжести:
Степень тяжести БА определяется по следующим показателям:
количество ночных симптомов в неделю; количество дневных симптомов в
день и в неделю; кратность применения β2-агонистов короткого действия;
выраженность нарушений физической активности и сна; значения пиковой
скорости выдоха (ПСВ) и её процентное соотношение с должным или
наилучшим значением; суточные колебания ПСВ; объём проводимой терапии.
Выделяют 4 степени тяжести течения бронхиальной астмы:
– легкое интермиттирующее течение: кратковременные симптомы
реже 1 раза в неделю; короткие обострения заболевания (от нескольких
часов до нескольких дней); ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между
обострениями; ПСВ или ОФВ >80% от нормы, суточные колебания <20%;
– легкое персистирующее течение: симптомы 1 раз в неделю или чаще,
но не каждый день; обострения заболевания могут нарушать физическую
активность и сон; ночные симптомы астмы возникают чаще двух раз в месяц;
ПСВ или ОФВ > 80 % от нормы, суточные колебания 20–30 %;
32
– средней тяжести персистирующая астма: ежедневные симптомы;
обострения заболевания нарушают физическую активность и сон; ночные
симптомы возникают чаще одного раза в неделю; ПСВ или ОФВ от 60 до
80 % от нормы, суточные колебания > 30 %;
– тяжелая персистирующая астма: постоянные симптомы; частые
обострения; физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной
астмы; ПСВ или ОФВ < 60 % от нормы, суточные колебания > 30 %;
– астматический статус: тяжелое и опасное для жизни состояние –
затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся
обычными противоасматическими ЛС в течение нескольких часов.
Фазы течения БА:
– обострение, стихающее обострение и ремиссия.
Клинические формы БА:
– атопическая БА: наличие аллергена и обострение после контакта с
ним, множественность симптомов аллергического воспаления с
поражением слизистой оболочки носа, глаз, дыхательных путей, кожи;
– инфекционная БА: развитие и обострения связаны с
предшествующими инфекционными заболеваниями;
– аспириновая БА: характерны полипозный риносинусит, непереносимость
НПВП, приступы удушья, возникающие в ответ на их прием;
– БА физического усилия: удушье возникает во время бега, быстрой
ходьбы, смеха; приступ удушья развивается после физической нагрузки, в
покое (через 10 минут);
– нутритивная БА: связана с аллергической реакцией замедленного
типа на пищевые продукты, сопровождается эквивалентами аллергии
(крапивницей, атопическим дерматитом, отёком Квинке); при развитии
удушья образуется большое количество бронхиального секрета;
– стероидозависимая БА: возникает при длительном постоянном
приёме системных глюкокортикоидов;
– профессиональная БА: обусловлена гиперчувствительностью к
производственным факторам.
Разные варианты БА могут сочетаться у одного больного.
Примеры формулировки диагноза:
Бронхиальная астма, атопическая форма (сенсибилизация к
домашней пыли), легкое интермиттирующее течение, фаза ремиссии,
ДН 0. Аллергический ринит.
Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая форма, тяжелое
течение, фаза обострения. ХОБЛ, средней степени тяжести, в фазе
обострения. ДН II степени.
33
Критерии диагноза
Анамнез
Жалобы:
– кратковременные, быстро купирующиеся или затяжные, плохо
купируемые, приступы удушья (как правило, с затруднением выдоха),
которым могут предшествовать предвестники: зуд в носоглотке, першение
в горле, чихание, заложенность носа или ринорея, зуд кожи и др.;
– продуктивный или малопродуктивный кашель, свистящие дыхание,
одышка, сердцебиение; снижение работоспособности. Приступообразный
кашель расценивают как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант
астмы) при наличии данных обследования, подтверждающих этот диагноз.
Аллергологический анамнез. Требуется выяснить следующую
информацию:
– история появления симптомов заболевания (в каком возрасте, в
какое время года, условия, в которых находился пациент в тот момент);
– сезонность заболевания, время суток, когда беспокоят симптомы
заболевания;
– кратность и тяжесть симптомов заболевания;
– факторы, провоцирующие развитие симптомов (см. факторы риска);
– наличие профессиональных вредностей;
– жилищно-бытовые условия (наличие домашних животных, птиц и других);
– история болезни пациента за предыдущий период; обращаемость за
медицинской помощью, госпитализация, перенесенные заболевания
(пневмония, бронхит, полипоз носа и гайморовых пазух);
– наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников.
Физикальное обследование
В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких
отклонений от нормы не отмечают.
При нескомпенсированном течении заболевания могут отмечаться
следующие изменения:
– увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД), участие в акте
дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;
– при перкуссии может отмечаться коробочный перкуторный звук,
уменьшение подвижности нижнего края лёгких;
– при аускультации выявляют жёсткое дыхание, разнотональные
сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, могут
выслушиваться влажные разнокалиберные хрипы;
– бронхиальный секрет имеет слизистый или слизисто-гнойный
характер, может быть обильным водянистым или вязким, вплоть до
образования слепков;
– подъём АД и увеличение ЧСС.
34
Для астматического статуса характерны следующие признаки:
– пациент находится в положении ортопноэ; отмечается повышенная
потливость, цианоз;
– беспокоит кашель с отделением скудного вязкого секрета; при
аускультации выявляют резкое ослабление дыхания, преимущественно в
нижних отделах легких, хрипы; в более тяжелых случаях отмечают полное
отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»);
– может регистрироваться резкое повышение АД и ЧСС и
парадоксальный пульс.
Лабораторные и инструментальные исследования
1. Обязательные лабораторные исследования:
– общий анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период
обострения);
– общий анализ мокроты (возможно наличие эозинофилии, спиралей
Куршманна, кристаллов Шарко – Лейдена);
– бактериологическое исследование мокроты с определением
чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
2. Дополнительные лабораторные исследования:
– определение протеинограммы, концентрации кортизола,
адренокортикоидного гормона (для больных, получающих глюкокортикоиды
системного действия), IgA, IgM, IgG в крови.
3. Обязательное аллергологическое обследование:
– кожные тесты с атопическими и инфекционными аллергенами.
4. Дополнительное аллергологическое обследование:
– провокационные ингаляционные тесты с аллергенами для
выявления гиперреактивности бронхов: провокационные пробы с
гистамином, ацетилхолином, гипертоническим раствором натрия хлорида,
холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно
причинно-значимым аллергеном; аллергологические провокационные
тесты проводит только аллерголог в условиях специализированного
стационара или кабинета;
– определение концентрации общего IgЕ в крови (ИФА), содержания
специфических АТ класса IgЕ в крови (ИФА, радиоаллергосорбентный тест).
5. Обязательные инструментальные исследования:
– рентгенография органов грудной клетки (выявляет
гипервоздушность лёгочной ткани), придаточных пазух носа;
– ЭКГ;
– исследование функции внешнего дыхания с оценкой объёма
форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), форсированной жизненной ёмкости
легких (ФЖЕЛ) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Проведение бронходилатационного теста. Значительное увеличение
объёма форсированного выдоха за 1 с (более 12 %) и пиковой скорости
35
выдоха (более 15 %) после ингаляции агонистов 2-адренорецепторов
является важным диагностическим критерием.
Пикфлоуметрия показана каждому больному, проводится 2 р/сут:
утром, сразу после подъёма, и спустя 12 ч, вечером. Суточный разброс
показателей пиковой скорости выдоха более чем 20 % служит
диагностическим признаком её суточной вариабельности,
гиперреактивности бронхов.
– бронхоскопия – по показаниям, редко.
Показания к госпитализации:
Обострение БА: тяжелое обострение (ОФВ1 менее 60 %),
астматический статус, неэффективность лечения в амбулаторных условиях.
Проведение аллергенспецифической иммунотерапии (при невозможности
исключения контакта причинно-значимым аллергеном).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику БА (вне зависимости от её формы)
проводят со следующими заболеваниями: ХОБЛ, сердечная
недостаточность, ОРЗ, бронхиолит, аллергический бронхолегочный
аспергиллёз и другие легочные эозинофилии, опухоли, инородное тело,
повторные эмболии мелких сосудов лёгких, экзогенный аллергический
альвеолит, гипервентиляционный синдром.
Лечение
Основные цели лечения: минимизировать клинические проявления
БА, включая ночной период; профилактика обострений БА, в том числе
оказание неотложной помощи; свести до минимума прием β2адреномиметиков или их использование «по потребности»; восстановить
физическую активность в полном объеме; довести ПСВ до пределов
физиологической нормы; утреннюю и вечернюю вариабельность ПСВ до
уровня < 20 %; максимально уменьшить нежелательные реакции на
лекарственные средства.
Немедикаментозное лечение
– Исключить контакт с причинным аллергеном.
– Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещается приём
ацетилсалициловой кислоты и других НПВП.
– Отменить прием блокаторов β-адренорецепторов (вне зависимости
от формы БА) при лечении сопутствующих заболеваний.
– Исключить (или максимально ограничить) влияние
неспецифических раздражителей: курения, профессиональной вредности,
поллютантов, резких запахов.
– ЛФК. Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана
индивидуально для каждого пациента.
– Физиотерапевтические методы лечения. Массаж (после
купирования обострения БА).
36
Медикаментозная терапия направлена на 2 основных
патогенетических механизма – воспаление и бронхоспазм.
Все препараты для лечения БА подразделяются на две группы: для
использования «по потребности» и купирования обострений и препараты
базисной (постоянной) терапии.
1. Препараты для использования «по потребности» и купирования
обострений:
– β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол,
тербуталин) – вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов,
усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости;
выпускаются в виде дозированных аэрозолей, растворов и сухой пудры,
вводятся ингаляционно (с помощью дозирующего ингалятора,
небулайзера, спинхалера);
– антихолинергические препараты: ипратропия бромид (атровент),
травентол – менее мощные бронходилататоры и начинают позже
действовать, в сравнении с β2-агонистами, усиливают действие β2агонистов при их совместном применении. Способ введения
ингаляционный (дозированный аэрозоль, раствор для небулайзера);
– беродуал – комбинированный препарат, содержит β2-агонист и
антихолинергический препарат. Вводится ингаляционно (дозированный
аэрозоль, раствор для небулайзера);
– препараты теофиллина короткого действия: аминофиллин
(эуфиллин) – в целом менее эффективны, чем β2-агонисты и
антихолинергические средства, обладают значительными побочными
действиями. Если больной получает пролонгированные теофиллины,
необходимо определять концентрацию теофиллинов в плазме крови;
– системные глюкокортикоиды (ГК): преднизолон, метилпреднизолон,
дексаметазон, триамсиналон, бетаметазон – парентерально или перорально
(предпочтительнее).
2. Препараты базисной (постоянной) терапии:
– ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК): беклометазона
дипропионат (бекотид, беклофорте), будесонид (бенакорт, пульмикорт),
флутикозон (фликсотид), применяются как противовоспалительные
средства длительно. Применяются ингаляционно в виде дозированных
аэрозолей, при назначении высоких доз используют спейсер или ингалятор
«легкое дыхание», при тяжелом течении БА – небулайзеротерапия;
– системные глюкокортикоиды: метилпреднизолон, преднизолон,
триамсинолон, бетаметазон – показаны при тяжелом течении БА в
качестве усиления терапии ингаляционными ГК, в наименьшей
эффективной дозе. При длительном лечении рекомендована
альтернирующая схема и прием в первой половине дня (для снижения
количества побочных эффектов);
37
– β2-агонисты длительного действия: сальбутамола гемисукцинат
(сальтос и др.), сальметерол (серевент, сальметер), формотерол (оксис,
форадил) – уменьшают потребность в β2-агонистах короткого действия,
эффективны в предотвращении бронхоспазма, вызванного аллергенами,
физической нагрузкой, для профилактики ночных приступов удушья;
показаны при тяжелой БА, применяются в сочетании с
противоспалительными препаратами;
– пролонгированные препараты теофиллина (теопэк, теотард) –
уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю
фазу астматического ответа на воздействие аллергена, применяются per os.
При длительном применении возможны выраженные побочные эффекты:
головная боль, тремор, тошнота, рвота, тахикардия, нарушение ритма
сердца, боли в животе, жидкий стул; профилактика – правильная дозировка
препарата, мониторинг концентрации теофиллинов в плазме крови;
– антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст (аколат),
монтелукаст – новая группа противовоспалительных препаратов;
улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в β2агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении
бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
Показаны при тяжелой БА как дополнительные средства, БА, связанной с
повышенным метаболизмом лейкотриенов (аспириновая астма, синдром
постнагрузочного бронхоспазма, реакции на холодный воздух и
воздействие аллергена);
– комбинированные препараты: серетид (сальметерол + флутиказон),
симбикорт (формотерол + будесонид) – сочетание β2-агониста
пролонгированного действия и ингаляционного ГК потенцирует действие
компонентов, оказывает выраженное противовоспалительное действие;
– нестероидные противовоспалительные препараты (стабилизаторы
мембран тучных клеток): кромогликат натрия (интал), недокромил (тайлед) –
эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного
аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.
Выбор лекарственных средств зависит от степени тяжести болезни.
Стратегия лечения основана на пятиступенчатом подходе; первые четыре
отражают степень тяжести клинических проявлений БА, пятая (step down) –
снижение поддерживающей дозы противоастматических препаратов при
достижении стойкой ремиссии в последние 3 месяца. Терапию БА
начинают согласно ступени, соответствующей тяжести заболевания.
Ступень 1. Интермиттирующая БА. Лечение включает приём
ингаляционных β2-адреномиметиков короткого действия, препаратов
кромоглициевой кислоты перед контактом с причинно-значимым
аллергеном, физической нагрузкой. Ингаляции 2-адреномиметиков
быстрого действия по потребности (1 р/сут и реже).
38
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]