Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностика, лечение и реабилитация заболеваний внутренних органов в амбулаторной практике. Учебное пособие
.pdf
неприятные ощущения в области сердца, боли в пояснице), состояние
ротоглотки и регионарных лимфоузлов, сердечно-сосудистой системы
(тахикардия, глухость тонов, аритмия). При каждой явке делаются
контрольные анализы крови и мочи, ЭКГ, по показаниям – консультации
специалистов (ЛОР-врач, кардиолог, ревматолог, нефролог). Особого
внимания требуют реконвалесценты, обратившиеся позднее двух суток
после заболевания ангиной и повторно заболевшие ангиной в течение
одного месяца. При отсутствии в течение одного месяца после выписки
нарушений состояния здоровья, изменений лабораторных показателей,
ЭКГ, реконвалесцент снимается с Д-учета.
ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Определение. Острый бронхит – острое диффузное воспаление
слизистой оболочки бронхов, реже – других слоев бронха, ведущим
клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или
непродуктивный), продолжающийся не более 2–3 недель и, как правило,
сопровождающийся общими симптомами и симптомами инфекции
верхних дыхательных путей. В большинстве случаев бронхит представляет
собой осложнение ОРЗ, преимущественно вирусной этиологии (ОРВИ).
Эпидемиология. В структуре инфекций нижних дыхательных путей
острый бронхит занимает ведущее место. Это наиболее распространенный
диагноз, устанавливаемый при обращении за амбулаторной медицинской
помощью по поводу остро возникшего кашля. Ежегодная заболеваемость
ОБ колеблется в очень широких пределах – от 2 до 40 % и более, что
зависит от обследуемой популяции, эпидемиологической ситуации.
Оценка истинной распространенности заболевания затруднена, поскольку
только каждый третий пациент с симптомами острого бронхита
обращается за медицинской помощью. Рост заболеваемости острым
бронхитом связан с эпидемиологическим пиком гриппа и других
респираторных вирусных инфекций и приходится на конец декабря и
начало марта.
Классификация
По этиологии: инфекционный, вызванный физическими,
химическими и прочими факторами.
По механизму возникновения: первичный, вторичный.
По характеру воспалительного процесса: катаральный, гнойный,
геморрагический, фибринозный, гнилостный, гнойно-некротический.
По преимущественной локализации воспалительного процесса:
проксимальный, дистальный (мелких бронхов и бронхиол).
По тяжести течения: легкий, средней степени, тяжелый.
Этиология и патогенез. Основными возбудителями острого
бронхита являются респираторные вирусы (до 90 % случаев) – гриппа А и
19
В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, человеческий
метапневмовирус.
Небольшую часть (до 10 %) случаев заболевания вызывают другие
инфекционные агенты (респираторные микоплазмы, хламидии,
возбудители коклюша), а также физические, химические и прочие
факторы. Неинфекционные острые бронхиты возникают в результате
раздражающего действия на слизистую оболочку различных видов пыли,
паров кислот, аммиака, органических растворителей, хлора, брома,
сероводорода, двуокиси серы, окислов азота, табачного или другого дыма,
физических факторов (сухой, холодный, горячий воздух и др.).
Обнаружение в мокроте возбудителей пневмонии (Str. pneumoniae,
Наеmрhilus influenzae, Staph. aureus, грамотрицательные энтеробактерии) у
некоторых пациентов с острым бронхитом в настоящее время следует
рассматривать не как этологический фактор заболевания, а как колонизацию
либо бактериальную суперинфекцию (у лиц с угнетенным иммунитетом).
Факторы риска развития острого бронхита: переохлаждение,
алкоголизм, аллергические заболевания (бронхиальная астма,
аллергический ринит и др.), воздушные поллютанты (пыль, химические
агенты), очаги хронической инфекции в носоглотке, гипертрофия
носоглоточных и небных миндалин, иммунодефицитные состояния,
курение (в том числе пассивное), наличие трахеостомы, рефлюкс-эзофагит.
Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым
воздухом, гематогенным или лимфогенным путем. В слизистой оболочке
бронхов возникает гиперемия, отек, слущивание, дегенеративные изменения
реснитчатого эпителия, лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя,
образование слизистого и слизисто-гнойного экссудата.
Острое воспаление бронхиального дерева может сопровождаться
нарушением бронхиальной проходимости отечно-воспалительного или
бронхоспастического механизма. При тяжелых формах воспалительный
процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и глубокие ткани
стенки бронхов.
Диагностика. Ведущими клиническими синдромами являются
интоксикационный и бронхитический, возможен обструктивный синдром.
Клинические проявления острого бронхита нередко оказываются близкими
с симптомами других заболеваний. Заболеванию часто предшествуют
симптомы ОРВИ: сильный насморк, недомогание, озноб, ломота в
конечностях и спине, боль в горле.
Интоксикационный синдром неспецифичен, выражен при средней и
тяжелой формах острого бронхита: повышение температуры тела, общая
слабость, недомогание, головная и мышечная боль, отсутствие аппетита,
возможен озноб.
Синдром поражения бронхов. В начале заболевания – ощущение
«першения», «саднения за грудиной», кашель – сначала сухой
20
болезненный, навязчивый, через несколько дней начинает выделяться
мокрота – светлая, редко слизисто-гнойная. При пальпации и перкуссии
изменения в легких отсутствуют. Аускультативно выслушивается жесткое
дыхание, удлиненный выдох, диффузные хрипы, в начале болезни сухие,
затем появляются незвучные, влажные мелко-, средне- и
крупонопузырчатые хрипы (соответственно диаметру пораженных
бронхов), количество их уменьшается после кашля. При вовлечении
трахеи и крупных бронхов (трахеобронхит) аускультативные изменения
выявляются не сразу.
Синдром обструкции характеризуется одышкой при физической
нагрузке, сухим малопродуктивным кашлем, удлинением выдоха и
появлением сухих хрипов. Развитие бронхоспазма приводит к затяжному
течению и способствует развитию хронического бронхита.
Дополнительные исследования. Изменения гемограммы
непостоянные, могут проявляться ускоренной СОЭ при нормальном или
сниженном содержании лейкоцитов. Рентгенограмма грудной клетки:
усиление легочного рисунка, тень корня легких расширена, нечеткая.
Клиническая картина имеет особенности в зависимости от
инфекционного агента. Респираторный микоплазмоз проявляется болями в
горле, длительно сохраняющимся кашлем (4–6 недель и более) и
известными общими симптомами острого бронхита, встречается нередко у
молодых людей. Сl. pneumoniae вызывает эпидемические вспышки ОРЗ.
Возбудители коклюша и паракоклюша (В. pertussis и В. pаrаpertussis)
могут вызывать заболевание у ранее иммунизированных взрослых людей.
Известно, что после перенесенной инфекции формируется стойкий
пожизненный иммунитет, тогда как после плановой вакцинации в детском
возрасте напряженность поствакцинального иммунитета снижается через
3 года и полностью исчезает через 10–12 лет.
При отсутствии осложнений продолжительность заболевания
составляет около двух недель.
Лабораторная и инструментальная диагностика:
1. Обязательные обследования: общий анализ крови и мочи, СРБ,
фибриноген крови.
2. По показаниям: ФЛГ (тяжелое или затяжное течение, подозрение
на пневмонию); ФВД (признаки бронхообструкции, хронические заболевания
органов дыхания в анамнезе); посев мокроты, серологическое исследование
крови (затяжное течение, гнойный бронхит, подозрение на коклюш).
Этиологическая диагностика острого бронхита показана
преимущественно в тяжело протекающих случаях и для оценки
эпидемиологической обстановки. Вирусологические и иммунологические
методы требуют значительного времени для получения окончательного
результата, поэтому этиологическая диагностика вирусной и бактериальной
инфекций у абсолютного большинства больных не проводится. Во время
21
эпидемий гриппа результативность клинической диагностики острого
бронхита достигает 70 %, что сравнимо с чувствительностью методов
лабораторной экспресс-диагностики (65–80 %).
Дифференциальная диагностика острого бронхита проводится, в
первую очередь, с пневмонией, коклюшем (при резко выраженном кашле),
кашлевым вариантом бронхиальной астмы.
В пользу пневмонии свидетельствуют фебрильная лихорадка > 38,0 ºС
и/или ознобы, кашель с гнойной мокротой, боли в груди при глубоком
вдохе или кашле, тахипноэ > 24/мин., тахикардия > 100/мин., локальные
физикальные симптомы (укорочение перкуторного звука, бронхиальное
дыхание, крепитация, влажные хрипы и др.), лейкоцитоз крови
> 10,4 × 109/л, повышение концентрации СРБ в плазме > 50 мг/л. Основной
дифференциальный метод – рентгенологический, показаниями для которого
являются: ЧСС > 100/мин.; частота дыхания > 24/мин.; температура тела
> 38,0 ºС; ночные поты; локальная физикальная симптоматика.
При длительном сохранении кашля (дольше 2–3 недель) или
характерном эпиданамнезе высока вероятность коклюша. Подтверждается
диагноз только серологически. У лиц, вакцинированных в детстве,
отсутствуют четкие различия между острым бронхитом и коклюшем по
длительности кашля, частоте кашлевых пароксизмов (в том числе и ночью)
и др. Характерная симптоматика коклюша (кратковременные эпизоды
спастического кашля, сменяющиеся свистящим судорожным вдохом и
нередко сопровождающиеся рвотой) встречается редко.
Подозрение на кашлевой вариант бронхиальной астмы возможно при
остро возникшем кашле, длящимся более 2–3 недель, отсутствии
диффузных свистящих хрипов в легких и нормальных показателях
бронхиальной проходимости. В пользу астмы свидетельствуют усиление
кашля в ночные или предутренние часы, при ингаляции холодного
воздуха, физической нагрузке, а также положительные результаты теста с
бронхолитиком.
Осложнения при остром бронхите не характерны. У детей до 5 лет,
пожилых лиц и пациентов со сниженным иммунитетом возможно развитие
бронхиолита и пневмонии.
Примеры формулировки диагноза:
1. Острый бронхит легкой степени, период разгара.
2. Острый бронхит хламидийный, средней степени тяжести, период
ранней реконвалесценции.
Этиологический фактор указывается после лабораторного подтверждения
в случае, если устанавливается не вирусная, а другая этиология.
Показания к госпитализации:
– тяжелое течение заболевания;
– тяжелый обструктивный синдром;
– развитие осложнений (пневмония, бронхиолит).
22
Лечение
1) Режим: полупостельный при легком и среднетяжелом течении,
постельный – при тяжелом течении заболевания, на весь лихорадочный
период инфекции.
2) Диета: молочно-растительная, обогащенная витаминами,
высококалорийная, с повышенным количеством жидкости.
3) Медикаментозная терапия:
– антибактериальная терапия при неосложненном течении
заболевания не показана, так как в большинстве случаев бронхит
вызывают респираторные вирусы; при наличии сопутствующих
заболеваний легких, подозрении на коклюш, явных признаках
бактериальной инфекции, затяжном течении заболевания (более двух
недель), выраженных воспалительных изменениях гемограммы показаны
препараты цефалоспоринового ряда I–II поколения (цефалексин,
цефадроксил, цефаклор); защищенные пенициллины (амоксиклав,
аугментин); макролиды (азитромицин, эритромицин);
– противовирусные препараты: ремантадин; ингибиторы
нейраминидазы (занамивир, озелтамивир); амиксин, ребетол – показаны
при наличии симптомов ОРВИ;
– бронхолитическая терапия: β2-агонисты короткого действия
(сальбутамол, фентерол) ингаляционно; показания – длительный
навязчивый кашель, признаки гиперреактивности бронхов;
– отхаркивающие и муколитические препараты (синтетические и
растительные) в таблетках и ингаляционно: проспан, флюдитек, гербион,
геделикс N-ацетилцистеин, бромгексин, лазолван, мукалтин, амброгексал,
пертуссин; корень солодки, корень и лист алтея, калия йодид и др.;
– противокашлевые препараты: глауцин, либексин, тусупрекс в
стандартных дозировках. Показаны при сухом болезненном
непродуктивном или затяжном (более трёх недель) кашле, при
сопутствующих хронических бронхолегочных заболеваниях.
Экспертиза трудоспособности. Все больные с острым бронхитом
нетрудоспособны. Временная нетрудоспособность при остром бронхите
легкого течения составляет 5–7 дней, средней степени – 10–14 дней, при
тяжелом, осложненном течении (пневмония, бронхообструкция) – до трёх
недель. После выздоровления возможно трудоустройство до двух недель
при неблагоприятных метео- и производственных условиях.
Диспансерное наблюдение осуществляется участковым терапевтом
в течение шести месяцев после клинического выздоровления с целью
контроля излеченности, исключения хронизации процесса. Диспансерные
осмотры проводятся через 10 дней, 1, 3 и 6 месяцев после выздоровления.
Проводится обследование: общий анализ крови и мочи, по показаниям –
ФЛГ и ФВД (после обструктивного бронхита).
23
ПНЕВМОНИИ
Определение. Пневмонии – группа различных по этиологии,
патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных
(преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся
очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным
наличием внутриальвеолярной экссудации.
Пневмония – одно из наиболее распространенных заболеваний органов
дыхания, встречающееся с частотой 3–15 случаев в год на 1000 человек
населения у лиц молодого и среднего возраста, до 25–44 случаев на 1000
человек – в старших возрастных группах. Смертность от внебольничных
пневмоний составляет 5 %, нозокомиальных – 20 %, у пожилых лиц – 30 %.
Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20 %, диагноз «пневмония» в
первые 3 дня болезни выставляется лишь у трети заболевших.
Классификация (А. Г. Чучалин):
По этиологии: бактериальные, вирусные, микоплазменные,
хламидийные, легионеллезные, грибковые, паразитарные, смешанные.
В зависимости от эпидемиологических условий возникновения:
1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения)
пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).
2. Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония
(синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная)
3. Аспирационная пневмония.
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный
иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
По клиннико-морфологическим признакам: плевропневмония
(долевая), бронхопневмония (очаговая).
По локализации и протяженности:
1) Односторонняя (лево-, правосторонняя) тотальная, долевая,
сегментарная, субдольковая, центральная («прикорневая»).
2. Двусторонняя (с указанием протяженности).
По степени тяжести: легкая, средней степени, тяжелая.
По течению: острая, затяжная.
По стадии заболевания: бактериальная агрессия, клиническая
стабилизация, морфологическое восстановление, функциональное
восстановление.
По наличию осложнений: неосложненная, осложненная.
Пример формулировки диагноза:
Пневмококковая пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое
течение, стадия разгара. Осложнения: Правосторонний экссудативный
плеврит. ДН II степени. Инфекционно-токсическая почка.
24
Внебольничная пневмония
Определение. Внебольничная пневмония (ВП) – острое заболевание,
возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами
инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение
мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и
рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных
изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.
Этиология. Типичными возбудителями ВП являются: Streptococcus
pneumoniae (30–50 % случаев заболевания), Haemophilus influenzae
(до 10 %); Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila в сумме составляют 8–25 %. К редким (3–5 %) возбудителям
относятся Staphylococcus aureus, Кlebsiella pneumoniae, реже – другие
энтеробактерии. В очень редких случаях этиологическими агентами ВП
могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом,
бронхоэктазами), Pneumocystis jiroveci (у ВИЧ-инфицированных, при
других формах иммунодефицита).
Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от
возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей
патологии, что следует учитывать при выборе антибактериальной терапии.
Так, при внебольничной пневмонии у лиц молодого и среднего возраста
без сопутствующих заболеваний наиболее часто встречаются
S. pneumoniae и атипичные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы), у
курильщиков и больных хроническим бронхитом – H. influenzae.
Грамотрицательные энтеробактерии и S. aureus чаще встречаются у
пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом. Возбудителями
пневмонии у лиц, страдающих алкоголизмом, могут быть E. coli,
C. pneumoniae, а у больных на фоне бронхоэктатической болезни нередко
выделяют P. aeruginosa.
Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной
S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
Факторы риска:
– возраст (пожилой и старческий);
– курение;
– воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и
профессионально-производственных факторов;
– злоупотребление алкоголем;
– фоновая патология (хронические болезни легких, сердца, почек,
желудочно-кишечного тракта с органной недостаточностью – дыхательная,
сердечная, почечная, печеночно-клеточная);
– иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами;
– оперативные вмешательства;
– длительный постельный режим;
25
– переохлаждение;
– путешествия (поездки в поездах, перелеты в самолетах,
проживание в гостиницах).
Диагностика ВП
Диагностический минимум обследования: сбор анамнеза, физическое
обследование, рентгенография или крупнокадровая флюорография органов
грудной клетки в двух проекциях, общий анализ крови.
Клинические признаки:
– местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье,
боль в грудной клетке, одышка;
– общие симптомы: лихорадка выше 38 ºС, немотивированная
слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
– укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком
легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные
мелкопузырчатые хрипы или крепитация, усиление бронхофонии и
голосового дрожания; в 20 % случаях объективные признаки ВП
нетипичны или отсутствуют.
Рентгенологические признаки (рентгенография или крупнокадровая
флюорография органов грудной клетки): очагово-инфильтративные
изменения в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой
инфекции нижних дыхательных путей.
Лабораторные признаки воспаления (общий анализ крови):
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость
нейтрофилов, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ.
Дифференциальная диагностика. ВП следует дифференцировать с
туберкулезом легких, раком легкого, тромбоэмболией легочной артерии
(ТЭЛА), застойной сердечной недостаточностью:
– туберкулез легких – «стертое» начало заболевания и клинических
симптомов, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение
семи-десяти дней, контакт с больным туберкулезом, асоциальный статус,
особенности рентгенологических изменений в легких. При проведении
неспецифической антибактериальной терапии не следует назначать
препараты с антимикобактериальной активностью (фторхинолоны,
рифамицины, аминогликозиды);
– рак легкого – лицам из группы риска развития онкологического
процесса (курящие мужчины старше 40 лет и т. д.) при медленном
обратном развитии пневмонии показана бронхоскопия с биопсией, при
необходимости – компьютерная томография;
– ТЭЛА необходимо исключать у больных, стадающих
тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей.
26
Диагноз ВП является:
– определенным – при наличии у больного рентгенологически
подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней
мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) острая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0 ºС);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые
хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10 × 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %);
– неточным/неопределенным – при отсутствии или недоступности
рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких;
при этом диагноз основывается на учете данных эпидемиологического
анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов;
– маловероятным – если при обследовании больного с лихорадкой,
жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди
рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается
недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика.
Показания к госпитализации:
– возраст старше 60 лет;
– сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, ИБС, сахарный
диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефициты) с нарушениями
функции (сердечная недостаточность, хроническая печеночная или
почечная недостаточность);
– неэффективность амбулаторного лечения в течение трёх дней;
– тяжелое течение пневмонии (нарушения сознания, многодолевое
поражение, абсцедирование, плевральный выпот, частота дыхания более
30 в минуту, нестабильная гемодинамика, острая почечная
недостаточность);
– лейкопения (< 4,0 × 109/л) или выраженный лейкоцитоз
(> 20,0 × 109/л); анемия (гемоглобин < 90 г/л);
– по социальным показаниям.
Лечение
Цели лечения:
– эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания,
нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений.
– разрешение инфильтративных изменений в лёгочной ткани и
профилактика осложнений заболевания.
Тактика ведения больного ВП в амбулаторных условиях:
Посещение 1. На основании клинических данных выставляют
диагноз, опеделяют тяжесть состояния и показания для амбулаторного
лечения; назначают общий анализ крови и рентгенографию легких,
назначают антибактериальную терапию.
27
Посещение 2. Через двое-трое суток антибактериальной терапии
определяют эффективность лечения (улучшение самочувствия, снижение
или нормализация температуры тела), оценивают рентгенологические
данные и общий анализ крови.
Посещение 3. Через 7–10 суток антибактериальной терапии решают
вопрос об отмене антибиотиков или продолжении лечения.
Антибиотикотерапия продолжается в течение трёх-четырёх суток после
нормализации температуры тела.
Посещение 4. Через 14–16 суток от начала лечения назначают общий
анализ крови, рентгенографию легких и определяют трудоспособность.
1) Режим: постельный или полупостельный – в течение всего
лихорадочного периода.
2) Диета на период лихорадки: пища жидкая или полужидкая,
преимущественно в виде бульонов и протертых блюд, с достаточным
количеством витаминов.
3) Медикаментозная терапия
Этиотропное лечение – антибиотикотерапия.
Антибактериальная терапия пневмоний в амбулаторных условиях,
как правило, эмпирическая. При этом следует учитывать данные о
наиболее распространенных возбудителях, клинических особенностях
заболевания и факторах риска резистентности микроорганизмов.
Среди амбулаторных больных выделяют две группы, различных по
этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии:
– пациенты до 60 лет без сопутствующей патологии: препаратами
выбора являются амоксициллин или макролиды, последним следует
отдавать предпочтение при непереносимости препаратов группы
пенициллина или подозрении на «атипичную» этиологию пневмонии
(микоплазма, хламидии), альтернативные препараты – респираторные
фторхинолоны;
– лица пожилого возраста (60 лет и старше) при наличии
сопутствующей патологии: препарат выбора амоксициллин / клавуланат,
альтернативные препараты – респираторные фторхинолоны;
– полусинтетические пенициллины: амоксициллин 0,5–1 г 3 р/сут,
амоксицилин / клавуланат 0,625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут;
– макролиды: кларитромицин (клацид, клабакс, фромилид) 0,5 г
2 р/сут, кларитромицин СР 0,5 г 1 р/сут, спирамицин (ровамицин) 3 млн
МЕ 2 р/сут, азитромицин (сумамед) 0,5 г/сут 3 дня или 0,5 г 1-й день, 0,25 г
2–5-й дни;
– фторхинолоны (при высоком риске резистентности или
неэффективности препаратов I ряда): левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут,
моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут, гемифлоксацин 320 мг 1 р/сут.
При лечении ВП в амбулаторных условиях применяются
преимущественно пероральные антибиотики. При низкой комплаентности
28
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]