Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Диагностика, лечение и реабилитация заболеваний внутренних органов в амбулаторной практике. Учебное пособие
.pdf
Особенности витамин В12-дефицитной анемии у пожилых:
– частота В12-дефецитной анемии увеличивается с возрастом (после
75 лет встречается почти у 4% доживших до этих лет);
– в России встречается в 100 раз реже, чем в мире из-за широкого
применения В12, в первую очередь – при заболеваниях нервной системы;
– основные причины анемии - нарушение всасывания В12 из-за
атрофии слизистой дна желудка, конкурентное потребление витамина
микрофлорой кишечника (при дивертикулах, запорах, «слепая» петля
после операции на желудке) или гельминтами;
– ранние признаки поражения нервной системы можно выявить
только при тщательном опросе: неврологические проявления в пожилом
возрасте встречаются часто и на них не всегда обращают внимание;
– первыми жалобами часто являются кардиологические: учащение
приступов стенокардии, появление стенокардии покоя, нарушение ритма
сердца, нарастание сердечной недостаточности;
– витамин В12 следует применять в небольших дозах – 400–
500 мкг/сут, курс лечения оксикобаламином не менее двух недель,
цианокобаламином – не менее четырёх недель. При применении больших
доз (1000 мкг) витамин В12 не связывается с белком и практически весь
удаляется с мочой.
Анемии при хронических заболеваниях – «вторичные» анемии,
сопровождающие различные заболевания – опухоли, инфекции,
иммунокомплексные системные васкулиты, хроническую почечную
недостаточность, отличаются смешанным патогенезом (сочетание двух и
более факторов).
Критерии диагноза:
– эритроциты нормохромные, обычных размеров и формы (при
инфекциях может быть дефицит железа и гипохромия клеток);
– отсутствие (как правило) лейкоцитопении и тромбоцитопении,
нормальный или слегка повышенный уровень ретикулоцитов;
– неизмененная картина костного мозга (иногда при почечной
недостаточности обнаруживаются клетки, напоминающие мегалобласты);
– расширение плацдарма кроветворения, определяемого
радионуклидными методами;
– замедление скорости созревания эритроцитов, умеренно
уменьшенная средняя продолжительность жизни эритроцитов;
– нормальный или слегка повышенный уровень эритропоэтина в крови;
– высокая ингибирующая клеточный рост активность сыворотки крови;
– нормальный уровень в крови витамина В12 и фолиевой кислоты.
Санаторно-курортное лечение больных с анемиями возможно
только в стадии стойкой клинической и гематологической ремиссии или
компенсации (стабилизации картины крови), с учетом общих
противопоказаний, исключающих направление больных на курорты и в
219
местные санатории. Показано направление на бальнеологические курорты
с питьевыми минеральными водами: Дарасун, Кисловодск, Марциальные
Воды, Полюстрово, Шмаковка; климатические приморские:
Владивостокская, Геленджикская, Калининградская и Ленинградская
группы курортов; горные: Шуша; лесные (равнинные): Боровское,
Звенигород, Кисегач курорты; в местные климатические санатории.
Экспертиза трудоспособности
Железодефицитная анемия. Временная нетрудоспособность при
легкой степени 10–12 дней, средней – 14–18 дней, тяжелой степени – 30–
35 дней. При средней степени и тяжелой ЖДА противопоказан тяжелый
физический труд, с высоким нервно-психическим напряжением,
инсоляцией, воздействием ионизирующего излучения, гематологических
ядов (свинец, хлор и др.), общей и местной вибрации, на высоте, с
обслуживанием движущихся механизмов. При работе в
противопоказанных условиях труда – направление на МСЭК для
определения III группы инвалидности. При частых обострениях,
выраженных осложнениях и неэффективности лечения противопоказаны
все виды профессионального труда, определяется II группа инвалидности.
Витамин В12-дефицитная анемия. Сроки временной
нетрудоспособности при анемии средней степени составляют 30–40 дней,
тяжелой – 45–60 дней. Противопоказан труд тяжелый физический, с
высоким нервно-психическим напряжением, в неблагоприятных
метеоусловиях, связанный с вибрацией, инсоляцией, в вынужденном
положении тела, на высоте; контакт с гематологическими ядами. При работе
в противопоказанных условиях труда – определение инвалидности III
группы. При выраженных нарушениях функции сердечно-сосудистой и
центральной нервной системы противопоказаны все виды
профессионального труда – инвалидность II группы, при фуникулярном
миелозе возможна I группа инвалидности.
При острой постгеморрагической анемии временная
нетрудоспособность составляет 14–28 дней (в зависимости от степени
тяжести). После выписки к труду противопоказан тяжелый физический
труд, контакт с аноксемическими ядами временно, на 2–4 недели. При
работе в противопоказанных условиях – трудоустройство через ВК.
Гемолитические анемии (приобретенные). Сроки временной
нетрудоспособности сотавляют при анемии легкой степени 12–14 дней,
средней степени 20–21 день, тяжелой – 30–35 дней. Противопоказан
физический труд тяжелый и средней тяжести, длительная ходьба,
переохлаждение, контакт с промышленными гематотоксическими ядами –
определение III группы инвалидности при работе в противопоказанных
условиях труда. При тяжелой анемии, рефрактерной к лечению, возможно
определение II группы инвалидности.
220
Апластические анемии. Временная нетрудоспособность составляет при
средней степени тяжести 20–30 дней, при тяжелой анемии – 45–65 дней. При
среднетяжелой анемии противопоказан физический труд: тяжелый и средней
тяжести, с нервно-психическим напряжением высокой и средней степени;
командировки, воздействие ионизирующего излучения, СВЧ-полей,
миелотоксичных веществ. При работе в противопоказанных условиях труда –
определение III группы инвалидности. При тяжелой анемии противопоказаны
все виды профессионального труда, инвалидность II группы.
Диспансеризация. Пациенты с хронической железодефицитной и
В12-дефицитной анемиями подлежат наблюдению у участкового терапевта.
При анемиях в фазе ремиссии (Д II) – осмотр терапевта, общий анализ крови
1 раз в год, осмотр гематолога, сывороточное железо – по показаниям.
При ЖДА легкой степени (Д III) – осмотр терапевта, общий анализ
крови 2 раза в год, сывороточное железо крови, ЭГДС 1 раз в год, осмотр
гематолога, исследование кала на скрытую кровь – по показаниям. При
ЖДА средней и тяжелой (Д III) – осмотр терапевта, общий анализ крови
4 раза в год, осмотр гематолога, сывороточное железо крови, ЭГДС,
исследование кала на скрытую кровь 1 раз в год.
При В12-дефицитной анемии легкой степени (Д III) – осмотр терапевта,
общий анализ крови 2 раза в год, осмотр гематолога, рентгенисследование
ЖКТ – по показаниям. При В12-дефицитной анемии средней и тяжелой (Д
III) – осмотр терапевта 4 раза в год, гематолога 1 раз в год, по показаниям –
чаще, общий анализ крови 2 раза в год, рентгенологическое исследование
ЖКТ – по показаниям.
Больные с гемолитическими, апластическими анемиями подлежат
диспансерному наблюдению у гематолога.
221
Алгоритм 1. Диагностический поиск при анемическом синдроме
(Ф. И. Комаров)
222
Алгоритм 2. Диагностический поиск при железодефицитных анемиях
(Ф. И. Комаров)
223
Алгоритм 3. Диагностический поиск при В12-дефицитной анемии
(Ф. И. Комаров)
224
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Нозокомиальной принято называть пневмонию, возникшую:
А. У ранее нелеченного больного
Б. Ранее 48 ч после госпитализации пациента
В. У беременной женщины после 20 недель беременности
Г. Позднее 48 ч после госпитализации пациента
Д. У больного, лечившегося амбулаторно от другого заболевания
2. Лечение острого бронхита средней степени тяжести, неосложненного,
должно проводиться:
А. Амбулаторно
Б. В дневном стационаре поликлиники
В. В стационаре
3. Основная цель лечения хронического ХОБЛ:
А. Полное излечение и реабилитация пациента
Б. Уменьшение скорости прогрессирования бронхиальной обструкции
В. Устранение бактериовыделения с мокротой
Г. Обратное развитие эмфиземы
4. При ХОБЛ антибиотики назначаются:
А. В осенне-зимний период
Б. Курсами, 1 раз в 3 месяца
В. Не показаны
Г. При выделении гнойной мокроты
Д. При появлении кровохаркания
5. Назовите курорт, на который не следует направлять больного с ИБС и
сопутствующей ХОБЛ:
А. С углекислыми водами
Б. С сероводородными
В. С хлоридными натриевыми
Г. С йодобромными водами
6. Наиболее частым осложнением пневмонии у лиц пожилого возраста
является:
А. Дыхательная недостаточность
Б. Нарушение психики
В. Бронхоспазм
Г. Острая сердечная недостаточность
Д. Все ответы верны
225
7. При неосложненной пневмонии подлежат госпитализации больные:
А. Пожилого возраста
Б. При поражении более одной доли
В. Беременные женщины с лейкоцитозом более 30 × 109/л
Г. С гриппозной лейкопенией менее 4,0 × 109/л
Д. Все ответы правильны
8. При наличии дыхательной недостаточности II степени в межприступный
период бронхиальной астмы противопоказан:
А. Труд с незначительным психоэмоциональным напряжением
Б. Труд с умеренным психоэмоциональным напряжением
В. Физический труд средней степени тяжести
Г. Легкий физический труд
Д. Все виды труда
9. Больным бронхиальной астмой средней степени тяжести с ДН II и
субкомпенсированным хроническим легочным сердцем показаны курорты:
А. Климатические приморские
Б. Климатические равнинные
В. Климатические горные
Г. Местные санатории
Д. Санаторно-курортное лечение не показано
10. Критериями выздоровления при ангине следует считать:
А. Нормализацию «острофазовых» показателей крови
Б. Стойкую нормализацию температуры тела
В. Полное исчезновение явлений острого тонзиллита
Г. Все перечисленные выше признаки
11. При лечении неосложненного гриппа не назначается:
А. Амоксициллин
Б. Парацетамол
В. Аскорбиновая кислота
Г. Ремантадин
12. Основным этиологическим фактором острого бронхита являются:
А. Бактерии
Б. Вирусы
В. Химические раздражающие вещества
Г. Органическая пыль
226
13. При лечении артериальной гипертонии у беременных противопоказаны:
А. Диуретики
Б. Ингибиторы АПФ
В. Бета-адреноблокаторы
Г. Блокаторы кальциевых каналов
Д. Препараты центрального действия
14. Наиболее частой причиной смерти больных на первом году после
перенесенного инфаркта миокарда является:
А. Фибрилляция желудочков
Б. Сердечная недостаточность
В. Тромбэмболия
Г. Остановка сердца
15. Показанием для госпитализации больных с хронической сердечной
недостаточностью (ХСН) является:
А. ХСН I степени, декомпенсация
Б. ХСН II А степени с приступами сердечной астмы
В. ХСН II А степени с редкой желудочковой экстрасистолией
Г. ХСН II Б степени, компенсация
16. Какие исследования необходимо провести при первичном обследовании
больному с впервые выявленной артериальной гипертензией:
А. Исследование мочи на белок
Б. УЗИ почек
В. Определение электролитов в сыворотке крови
Г. Исследование глазного дна
Д. Все перечисленное
17. Какой показатель наиболее информативен в определении прогноза у
больных, перенесших инфаркт миокарда?
А. Степень поражения коронарных сосудов
Б. Возраст больного
В. Желудочковые нарушения ритма
Г. Гиперхолестеринемия
Д. Гипертензионный синдром
18. Выберите группу препаратов, обладающих атерогенным действием:
А. Антагонисты кальция
Б. Неселективные бета-адреноблокаторы
В. Селективные бета-адреноблокаторы
Г. Альфа-адреноблокаторы
Д. Ингибиторы АПФ
227
19. Гипотензивные препараты при умеренной артериальной гипертонии
назначаются:
А. Эпизодически в период обострения
Б. Прерывистыми курсами
В. Постоянно в пожилом возрасте
Г. При наличии осложнений со стороны органов-мишеней
Д. Постоянно независимо от возраста
20. Артериальное давление у здорового человека в условиях обычной
деятельности в течение дня:
А. Как правило, остается неизменным
Б. Незначительно колеблется (10 мм рт. ст.)
В. Как правило, значительно колеблется (до +30 мм рт. ст.)
в зависимости от характера деятельности и состояния человека
21. Больному с диагнозом: ИБС, стенокардия ФК II, ХСН II А можно
рекомендовать курорты:
А. Климатические равнинные
Б. Бальнеологические
В. Грязевые
Г. Местные климатические санатории
22. Через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда больного
можно направить на санаторно-курортное лечение:
А. На климатические курорты Крыма
Б. На горные курорты
В. В местные климатические санатории
Г. В местные грязевые санатории
23. Средние сроки временной нетрудоспособности при мелкоочаговом
неосложненном инфаркте миокарда составляет:
А. 1,5–2 месяца
Б. 2–3 месяца
В. До 4 месяцев
Г. Более 4 месяцев
24. Для определения функциональной характеристики сустава необходима
оценка:
А. Лабораторных показателей воспаления
Б. Объема активных и пассивных движений
В. Выраженности болевого синдрома
Г. Положения конечности
228
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]