Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Оперативное вмешательство
с первой и даже последующими бифуркациями протоков.
Происходит это следующим образом. Тракцией за шейку
хирург натягивает пузырный проток, прикрытый сверху
клетчаткой и брюшиной. Положение пузырного протока
при этом хорошо прослеживается по складке брюшины.
Но в этой же складке может располагаться конфлюэнс
пузыр ного и общего печеночного протока вместе с его
продолжением — холедохом. При этом пузырный проток
может оказаться коротким, а холедох — почти таким же
узким, как пузырный проток. Полагая, что пересекает пузырный проток, хирург пересекает холедох и клипирует
его дистальную культю. Продолжая тракцию за шейку, хирург легко и бескровно отделяет шейку желчного пузыря
«единым блоком» с окружающей клетчаткой (и расположенным в ней общим печеночным протоком) от гепатодуоденальной связки. Бифуркация печеночных протоков
при этом подтягивается из ворот печени. Подтягивается порой настолько, что вне ворот оказывается не только первая, но и последующие бифуркации 2-го порядка.
Принимая узкие натянувшиеся трубчатые структуры за
мелкие сосудистые ветви, хирург их клипирует и пересекает. Отсеченные культи втягиваются обратно в глубину
паренхимы. У пациента после операции быстро развивается механическая желтуха, но обнаружить эти культи на
ранней релапаротомии скорее всего не удастся.
«Кускование» желчного пузыря без перевязки или
клипирования его артерии и протока как выход из положения при «трудной» анатомии представляется небезопасной процедурой. Она не исключает ни повреждений
магистральных протоков, ни кровотечений, ни желчеистечений. Кроме того, после нее могут остаться и сохранить
жизнеспособность фрагменты стенок желчного пузыря,
из которых в дальнейшем могут сформироваться кисты
1
.
1
Следует помнить о возможности резекции желчного пузыря в трудных ситуациях при воспалительном инфильтрате, когда хирург вскрывает
пузырь в области дна, эвакуирует содержимое и по пальцу (в случае открытой операции) или по зажиму (во время лапароскопии), введенному
201
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
Не следует путать эту процедуру с операцией Прибрама. Последняя до резекции стенок пузыря предполагает перевязку пузырного протока и пузырной артерии.
Операция Прибрама предназначена для предотвращения повреждения паренхимы печени с расположенными
в ней протоками при внутрипеченочном расположении
тела желчного пузыря и отсутствии дифференцировки его
слоев. Предварительная перевязка пузырной артерии лишает кровоснабжения весь желчный пузырь. Поэтому его
внепеченочные отделы могут быть резецированы практически бескровно, а внутрипеченочная часть, остающаяся
в глубине ложа, нежизнеспособна. Электрокоагуляции ее
подвергают для надежности в качестве дополнительной
меры. Перевязка пузырного протока предотвращает истечение из него желчи. С практической точки зрения это
надежный и безопасный вариант холецистэктомии.
Желчеистечение. Как
предотвратить желчеистече-
ние из культи пузырного протока? Правильно наложенная
металлическая клипса должна иметь форму ромба, стенки которого смыкаются за пузырным протоком, а средняя
часть сдавливает просвет протока. Для этого губки клипсаппликатора имеют специальные углубления на рабочих
поверхностях.
При длительном использовании многоразового клипсаппликатора эти углубления сглаживаются, и губки начинают расплющивать клипсу в форму буквы V. Конец
такой клипсы плохо держится на тканях, а средняя часть
может их прорезать, особенно если они инфильтрированы.
Клипсаппликаторы одноразового использования и пластиковые клипсы, как правило, лишены этого недостатка.
Подтекание желчи из точечного дефекта паренхимы
ложа печени вдали от ее ворот — как правило, следствие
в просвет, постепенно выделяет его до шейки (аналог холецистэктомии от
дна). Если выделить пузырный проток не удается, через его просвет в холедох вводят дренажную трубку и сшивают вокруг него участки шейки, как
это изложено выше. При невозможности полного отделения задней стенки
от печени ее остатки коагулируют. — Примеч. ред.
202
Оперативное вмешательство
повреждения внутрипеченочного желчного капилляра,
даже если его стенки не видны. Такое желчеистечение
можно остановить прошиванием. Последствий не будет.
Никаких дополнительных и лишних желчных протоков
не бывает. Но если поврежденный проток отводил желчь
из мелкого субсегмента печени, то и клинически значимых
последствий после его закрытия не возникнет.
Но чем ближе к воротам, тем выше риск рецидива желчеистечения и развития синдрома «отключенной доли»
(рецидивы холангита и гипербилирубинемии, билиарный
цирроз и атрофия отключенной части паренхимы печени).
Краевой дефект крупного желчного протока может
быть ушит гладкой атравматичной резорбируемой нитью
5/0–6/0, а вмешательство лучше завершить наружным
дренированием протоковой системы и/или временным
стентированием места ушивания.
Полностью пересеченный проток сшивать нецелесообразно. Практически всегда ранняя восстановительная
операция в этих условиях заканчивается длительным безуспешным лечением, рубцовой стриктурой и необходимостью повторной, уже реконструктивной операции.
Неотложная реконструктивная операция на поврежденном билиарном тракте (гепатикоеюностомия на
петле тощей кишки, выключенной по Ру) возможна,
но целесообразна только при качественном ее выполнении.
Условия для успешной реализации этой непростой
задачи (прецизионный герметичный анастомоз нитью
5/0–6/0 под 2–3-кратным увеличением) в общехирургическом стационаре имеются далеко не всегда. Нужен
хирург, имеющий достаточный опыт ее выполнения,
необходимы качественные хирургические инструменты
и аппаратное обеспечение. В частности, могут потребоваться операционная оптика, оборудование для резекции
203
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
паренхимы печени и для остановки паренхиматозных
кровотечений.
В ряде ситуаций специалист из центра может быть вызван «на себя» для выполнения такой операции на месте.
Но не всегда это рационально. Искать и доставить нужного
специалиста в операционную — это время, а ведь операция
уже идет давно и много времени уже ушло на то, чтобы
разобраться в ситуации. Местные условия для наложения анастомоза также могут оказаться неблагоприятными:
проксимальная культя (культи) протоковой системы может (могут) располагаться в глубине паренхимы печени,
иметь малый просвет, быть слишком тонкостенной или
поврежденной в результате предшествовавших манипуляций. Кроме того, не следует забывать, что травма протока — это не только нарушение целостности его стенок.
Это еще и нарушение его кровоснабжения использованием электрокоагуляции, пересечением питающих артериальных ветвей и разрушением единого внутристеночного
сосудистого сплетения, ответственного за коллатеральный
внутристеночный кровоток.
Особо неблагоприятными могут оказаться условия
после разрушения конфлюэнса, когда разобщаются внутристеночные сплетения правого и левого протоков. При
повреждении правой печеночной артерии или ее ветви,
снабжающей кровью правый долевой проток, последний
может лишиться кровоснабжения и из внутристеночного сосудистого сплетения левого печеночного протока.
Анастомоз, наложенный с культей протока, имеющей нарушенное кровообращение, несет в себе риск несостоятельности. Более того, ишемизированная стенка может
оказаться неспособной противостоять агрессивности желчи, возникновению хронического холангита и вторичной
стриктуры.
Ишемическая стриктура имеет значительно большую
протяженность, чем рубцовая. Ее ликвидация потребует
новой, более сложной операции — иссечения рубцовой
204
Оперативное вмешательство
части протока на протяжении с наложением еще более
высокого билиодигестивного соустья. Не исключено, что
для этого потребуется резекция части паренхимы печени.
Координация действий на всех этапах лечения данной категории больных — залог успешного разрешения
ситуации в кратчайшее время и с наименьшим риском для
пациента. Наиболее рациональное решение при выявлении
серьезного повреждения значимого по диаметру желчного
протока — звонок из операционной в региональный центр
гепатобилиарной хирургии! Туда, где будет продолжаться
лечение пациента. Современные возможности коммуникаций позволяют оперативно представить консультанту
исчерпывающую фото- и видеоинформацию. И если для
трансляции видеоизображения нужно подключение к Интернету операционной и консультанта, то для передачи
фотоизображений нужны только сотовый телефон и сотовая связь.
В одних случаях своевременная аудио- или телеконсультация может оказаться вполне достаточной для разрешения проблемы на месте без привлечения дополнительных сил и средств. В других — пациент может быть
экстренно перенаправлен в соответствующий центр. Во
многих ситуациях лучше закончить операцию наружным
дренированием проксимальной культи протока. Дистальный конец будет нужен для возврата желчи в кишечник.
Как это сделать и избежать последствий, способных затруднить последующее лечение, тоже лучше всего подскажет специалист из центра, где оно планируется.
Правильное наружное дренирование пересеченного
протока создает контролируемую ситуацию. Операция
быстро завершается. Ближайший послеоперационный
период протекает без раневых осложнений. Больному не
угрожает желтуха и перитонит. Со временем четко определится зона ишемической стриктуры, подлежащая удалению. Кроме того, в дальнейшем появляется возможность
подготовки культи к анастомозированию путем дозиро-
205
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
ванной дилатации, после чего реконструктивный этап будет выполнен в плановом порядке в условиях специализированного центра опытным хирургом после детального
и всестороннего обследования пациента.
Желчеистечение и кровоточивость. Сочетание
желчеистечения с неполноценным гемостазом — крайне
неблагоприятная комбинация. Дело в том, что присутствие желчи препятствует формированию и адекватной
эволюции кровяного сгустка, а контакт гематомы с ушитой раной стенки протока — ее состоятельности. Кроме
того, усилия по достижению гемостаза сами по себе могут
стать причиной билиарных осложнений.
Категорически не рекомендуется накладывать клипсы и применять коагуляцию «вслепую». Это типичный
механизм ятрогенного повреждения магистральных трубчатых структур ворот печени. При остановке кровотечения хирург должен четко понимать, что он делает. Если
источник неясен, кровотечение должно быть остановлено
сначала мерами временного гемостаза — с помощью кровоостанавливающего зажима или прижатия. Клипсы, лигатуры и т.п. (средства окончательного гемостаза) должны
применяться после того, как хирург убедился в том, что
это не повредит кровоснабжению паренхимы печени или
протоков, а также не нарушит пассажа желчи. Если такой
уверенности нет, то оперирующий хирург должен предпринять весь комплекс мер и тактических решений, предусмотренных для профилактики ятрогенных повреждений
(см. выше).
,
Клипса
ошибочно наложенная на стенку гепати-
кохоледоха, — комбинированный вариант обтурационно-
ишемического повреждения. Она не только перекрывает
просвет протока, но и лишает его стенку кровоснабжения.
Оставленная на сутки и снятая на следующий день, она
оставляет после себя полоску некроза, которая, несмотря
на небольшую протяженность, вполне способна вызвать
формирование стойкой рубцовой стриктуры.
206
Оперативное вмешательство
Особую осторожность следует соблюдать при расположении шейки растянутого желчного пузыря под гепатодуоденальной связкой. В этом положении на ожидаемом
месте пузырного протока обычно находится стенка правой
ветви воротной вены.
Любые попытки коагуляции, наложения клипс или
тампонады приводят к увеличению размеров дефекта
стенки вены. Выход из положения — широкая лапаротомия, сдавление гепатодуоденальной связки (прием
Прингла) с ушиванием дефекта сосудистой стенки.
Во избежание ишемического повреждения печени не
рекомендуется пережатие связки более 60 минут (есть рекомендации ограничиваться 20 мин). При отсутствии других возможностей кровотечение из воротной вены можно
остановить осторожным прижатием пальца к дефекту (без
пережатия просвета вены) и ждать приезда специалиста.
Ангиохирурги редко оперируют на воротной вене. В этой
ситуации больше подходят специалисты в области хирургии или трансплантации печени.
Санация и осмотр зоны операции имеют немаловажное значение не только для верификации качества гемостаза и отсутствия желчеистечения. Остаток промывной
жидкости в контрольном дренаже обеспечит его сигнальную функцию в раннем послеоперационном периоде. При
контрольной ревизии также следует осмотреть все места
возможных контактов инструментов с органами брюшной
полости, лежащие вне основной зоны оперирования.
.
Сигнальное дренирование брюшной полости
Отношение к этой процедуре продолжает оставаться предметом
дискуссий. Наиболее продвинутая часть специалистов,
работающих в хорошо известных центрах, не дренируют подпеченочное пространство после холецистэктомии.
«…Простая, протекавшая без особенностей холецистэктомия
207
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
не требует оставления дренажа, но во время операции
в “плохих условиях” […] оставление дренажа будет целесообразным» [Schein M. et al., 2013]. И действительно, при
большом опыте выполнения ЛХЭ в хорошо оснащенных
клиниках не видят разницы в частоте реальных осложнений с дренированием и без такового. Свою позицию эти
хирурги мотивируют еще и тем, что дренаж в определенной степени ограничивает активность пациента и противоречит требованиям ранней активизации.
Есть и другая, не менее распространенная точка зрения. «Желчеистечение без дренажа in situ приводит к целому спектру проблем, включая сепсис, желчный перитонит,
желчный асцит или билому, — а дренаж спасает ситуацию,
превращая неконтролируемое желчеистечение в контролируемый желчный свищ, которому суждено закрыться.
оставление дренажа после ЛХЭ, так как он не раз спасал
наши задницы, […] а вот обратное случалось!» [Schein M.
et al., 2013; курсив авторов].
Более целесообразным мы полагаем дифференцированный подход к этой проблеме. В условиях стационара,
располагающего большим опытом ЛХЭ, хорошим оборудованием, высококвалифицированными специалистами,
возможностями круглосуточного мониторинга с использованием всех существующих возможностей лабораторной и лучевой диагностики, использование сигнальных
подпеченочных дренажей после гладко выполненной ЛХЭ
оказывается лишней процедурой, которая ничего пациенту не дает.
С другой стороны, возникновение технических сложностей, сопровождающихся травмой паренхимы ложа
желчного пузыря, а тем более необходимостью остановки
капиллярного желчеистечения, должно служить показанием для подпеченочного дренирования. Это же положение в полной мере может быть отнесено к «гладкой»
ЛХЭ, выполненной хирургом, работающим в рядовом общехирургическом стационаре, не располагающим возмож-
208
Оперативное вмешательство
ностями специализированного центра и личным опытом
многих сотен подобных операций.
Ограничением активности пациента в таком случае
следует пренебречь. Тем более что оно может быть сведено
к минимуму. Весьма эффективным завершением минимально инвазивных вариантов холецистэктомии представляется местная инфильтрационная анестезия брюшной
стенки в местах проколов и надрезов анестетиками пролонгированного действия. Дренаж должен быть легким,
гладким и прозрачным. При таком ведении в первые часы
больной вообще не ощущает боли в ранах, наличия дренажа и практически не ограничен в активности. При отсутствии патологического отделяемого дренаж может быть
удален на следующее утро или через 6–8 ч после операции.
Чувствительность и специфичность сигнального дренирования многократно повысятся, если в конце операции
отмыть зону операции от следов крови и желчи. Прозрачный дренаж, заполненный прозрачной промывной жидкостью, сохранит свою проходимость и обязательно будет
функционировать в первые часы после операции. Кроме
того, отсутствие примесей в таком дренаже будет объективно свидетельствовать об отсутствии проблем в подпеченочном пространстве.
Желтоватый цвет отделяемого может быть обусловлен
различными причинами, в том числе механической желтухой, цветом асцита или раневого экссудата. Наличие прямой примеси желчи может быть установлено с помощью
«пробы с каплей» и биохимического исследования. Капля
отделяемого с прямой примесью желчи оставляет на белой
ткани характерный след с ярко желтой периферией даже
при наличии примеси крови, биохимическое исследование
демонстрирует кратное превышение концентрации билирубина по сравнению с кровью.
Появление крови в промытом дренаже — убедительный признак послеоперационного поступления крови
в подпеченочное пространство, если «старой» крови после
операции там не оставалось. Исследование отделяемого на
209
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
содержание гемоглобина четко показывает степень угрозы — это кровь или ее следы.
Особую тревогу должно вызывать появление в дренаже «лаковой крови» — желтовато-красной жидкости
лаковой консистенции. Такое отделяемое с высокой
вероятностью свидетельствует о повреждении крупного желчного протока, имеющего выраженную сеть
сосудов в своей стенке. Медленно вытекающая из них
кровь смешивается с желчью и подвергается лизису, не
успевая образовывать сгустки.
Наружное отведение неконтролируемого желче-
истечения. В билиарной хирургии встречаются ситуа-
ции, когда требуется надежно дренировать подпеченочное пространство в случаях невозможности ввести дренаж
в просвет желчного протока или когда существует высокий риск желчеистечения после операции. Такое дренирование, с одной стороны, должно длительно и надежно
предотвращать попадание желчи в свободную брюшную
полость, а с другой — не способствовать формированию
новых осложнений.
Использование техники сигнального дренирования
в подобных ситуациях представляется ошибкой. Простой
трубчатый дренаж не всегда способен отводить наружу
всю желчь из подпеченочного пространства. Он может отграничиться от места истечения желчи сращениями, а его
просвет забиться сгустками. В тех же случаях, когда дренажная трубка, казалось бы, длительно и успешно отводит
желчь, она может вызывать пролежни на прилегающей
кишечной стенке и сосудах связки печени. Установка более широких и грубых дренажных трубок лишь усугубляет
вероятность осложнений.
Подпеченочное пространство частично отграничено нижней поверхностью печени и печеночным изгибом
ободочной кишки. Его эффективное дренирование даже
210
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана