Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Вынужденные и поздние реконструктивные чрезбрюшинные операции
ных осложнений становятся задачами хирурга общехирургического стационара (см. раздел «Послеоперационный мониторинг»).
Вынужденные и поздние
реконструктивные чрезбрюшинные
операции
Вынужденные реконструктивные операции приходится выполнять в отсроченном порядке, когда подготовить
пациента и его желчные пути не представляется возможным. Результаты их оказываются хуже. На рис. 7.9 представлен случай возникновения пролежня и свищевого
хода в просвет двенадцатиперстной кишки после попытки
ушивания краевого дефекта общего печеночного протока
Рис. 7.9.
демонстрирует контрастирование двенадцатиперстной кишки через свищевой ход.
Желчные протоки узкие, но подвергнуть
их гидравлической дилатации невозможно
Чрездренажная холангиограмма
из-за наличия внутреннего свища
231
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
на Т-образном дренаже. Свищ возник в результате того,
что между дренажем и дуоденальной стенкой не был проложен сальник. Рецидивирующий рефлюкс-холангит сделал необходимой хирургическую реконструкцию путей
желчеоттока, не дожидаясь благоприятных условий.
Подобный тяжелый контингент больных с далеко зашедшими изменениями в гепатобилиарной системе, часть
из которых носит необратимый характер, обычно отягощен еще и естественным «багажом» сопутствующих заболеваний. Необходимость хирургических вмешательств
у них может возникнуть в очень поздние сроки, порой
через много лет после перенесенной холецистэктомии
и, казалось бы, успешной ликвидации последствий ятрогении. Пациенты обращаются в связи развитием финальных стадий медленно прогрессирующих осложнений —
рубцовых стриктур и внутренних свищей, билиарного
цирроза долей и сегментов печени, холангиогенных абсцессов и сепсиса, портальной гипертензии, портальных
кровотечений, асцита, желтухи смешанного генеза и печеночной недостаточности.
Такая ситуация нередко бывает обусловлена недостаточной информированностью врачей общей сети относительно отдаленных последствий повреждений билиарного
тракта и нежеланием самих пациентов обращаться за хирургической помощью после безуспешных хирургических
реконструкций желчных путей.
На рис. 7.10 представлена МР-холангиограмма пациентки с холецистэктомией в анамнезе, которая многократно и долгое время лечилась в различных лечебных стационарах. Гнойный очаг в правой доле печени был дренирован
с помощью чрескожной чреспеченочной холангиостомии.
Холангио генный сепсис удалось купировать, но развился
билиарный цирроз печени. Протоки пораженных сегментов расположены справа и слева от ворот печени, и они не
были расширены, что неоднократно приводило к ошибочной
трактовке результатов выполняемых ранее УЗИ и ЭРПХГ
об отсутствии органических изменений билиарного тракта.
232
Вынужденные и поздние реконструктивные чрезбрюшинные операции
Рис. 7.10.
перенесшей ранее холецистэктомию. Гнойный очаг в правой доле печени дренирован
чрескожно. Печень увеличена в размерах,
сохраняет свою форму, основная часть ее
паренхимы имеет нерасширенную протоковую систему. Отмечается спленомегалия.
Справа виден сектор билиарного цирроза
с резко расширенными протоками, это вся
правая доля. 1-й, 2-й, 3-й и 4-й сегменты
резко увеличены в размерах. Их протоки
не расширены, расположены справа и сле-
МР-холангиограмма пациентки,
ва от ворот печени
Рубцовая трансформация высокого билиодигестивного анастомоза может протекать не только длительно, но
и асимметрично. При этом часть протоков сохраняет путь
для оттока желчи, а другая оказывается блокированной.
Блокированная часть печени атрофируется и уменьшается в размерах до узкой полоски рубцовой ткани, внутри
которой остаются только протоки почти без паренхимы.
Нормально функционирующая часть, наоборот, гипертрофируется, замещая собой поврежденную часть функционально и анатомически. На рис. 7.11, 7.12 представлены
наблюдения поздней стриктуры одного из печеночных
233
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
Рис. 7.11.
грамма. Поздняя стриктура левого печеночного
протока. Левая доля печени атрофична, уменьшена в размерах и представляет собой конгломерат
толстостенных инфильтрированных желчных
протоков практически
Рис. 7.12.
грамма. Поздняя рубцовая посттравматическая
стриктура устьев правого печеночного протока
и протока 1-го сегмента
печени. Блокированные
части печени атрофичны,
резко уменьшены в размерах и распластаны по задней поверхности печени.
2-й, 3-й и 4-й сегменты
гипертрофированы, а их
протоковая система расположена справа и слева
МР-холангио-
без паренхимы
МР-холангио-
от ворот печени
протоков после гепатикоеюностомии. Во втором случае
имелся рецидивирующий гнойный холангит, умеренная
гипербилирубинемия смешанного генеза, холангиогенный
сепсис.
Диагностика холангита в отключенной и сморщенной
доле становится непростым делом. УЗИ и ЭРПХГ демонстрируют нормальные протоки, расположенные справа
234
Вынужденные и поздние реконструктивные чрезбрюшинные операции
и слева от ворот печени, а данные лабораторных исследований — явления воспаления, цитолиза и печеночной
недостаточности. Если не предприняты КТ, МРТ или их
результаты не получили квалифицированной трактовки,
пациент долго и безуспешно лечится в терапевтических
отделениях и реабилитационных центрах, пытается излечиться самостоятельно или обращается к целителям.
Время уходит, и больной попадает в профильный хирургический стационар в критическом состоянии, обусловленном холангиогенной инфекцией и ее осложнениями
(сепсис, шок, септический эндокардит, абсцессы печени
и селезенки, перитонит, билиодигестивные свищи), последствиями цирроза печени (портальная гипертензия,
пищеводные кровотечения, асцит, хроническая печеночная недостаточность) и пр.
На рис. 7.13 приведен случай, в котором у пациентки после двух неудачных гепатикоеюностомий на выключенной по
Ру петле тощей кишки, выполненных в общехирургической
клинике, неоднократной баллонной дилатации анастомоза,
установки непокрытого проволочного стента произошло его
врастание в анастомоз через левый печеночный проток. У нее
рецидивировали гнойный холангит и механическая желтуха,
развились билиарный цирроз печени, портальная гипертензия, неоднократно возникали кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода.
Хирургические вмешательства у таких пациентов
приходится выполнять в условиях выраженных рубцовых сращений и грубых нарушений анатомических взаимоотношений. При этом может потребоваться обширный
объем многоэтапной хирургической коррекции. Это удел
специализированных центров многопрофильных стационаров 3-го уровня с мощной диагностической и реанимационной службами.
В настоящее время ситуация постепенно меняется
с появлением и ростом доступности методов высокоточной лучевой диагностики: КТ и МРТ. Но трактовка
235
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
Рис. 7.13.
чреспеченочной холангиостомии с обеих сторон и проведения обоих дренажей
в просвет кишки через анастомоз. Вросшие
в стенку элементы стента блокируют отток
всей системы желчных протоков, несмотря
на проходимый гепатикоеюноанастомоз
КТ выполнена после чрескожной
полученных данных требует участия врачей, специализирующихся на выявлении и лечении данной патологии.
Доступность таких консультаций существенно возрастает
с развитием электронных коммуникаций и телемедицины.
Любое серьезное неблагополучие со стороны печени
и желчевыводящих путей, возникшее в отдаленные сроки после холецистэктомии, тем более после лечения последствий повреждения желчных протоков, должно становиться предметом углубленной лучевой диагностики
и консультации специалистов в области гепатобилиарной
хирургии.
Ключевые моменты
1. Причинами повреждений и рубцовых стриктур
магистральных желчных протоков могут служить
различные заболевания, травмы и операции, выпол-
236
Ключевые моменты
няемые на органах гепатопанкреатодуоденальной
зоны. Но самой частой является обычная холецистэктомия, предпринятая в общехирургических
стационарах.
2. Удаление желчного пузыря — основной компонент
хирургического лечения ЖКБ, преследующий радикальные цели. Вместе с тем существует ряд ситуаций, когда в рутинной практике лучше от него
отказаться (по крайней мере от его классического
варианта). К ним относятся сморщенный желчный
пузырь, плотный перипузырный инфильтрат, тяжелая полиорганная недостаточность, синдром Мириззи.
3. Одной из главных задач, которые преследует лапароскопическая холецистэктомия, следует признать
предотвращение повреждения желчных протоков.
Особо важную роль играют несколько критически
важных моментов: ориентировка в условиях нарушенной анатомии, достижение порога безопасного
пересечения трубчатых структур и остановка кровотечений вблизи ворот печени.
4. Полностью пересеченный желчный проток сшивать
нецелесообразно. Практически всегда ранняя восстановительная операция заканчивается длительным безуспешным лечением, рубцовой стриктурой
и необходимостью повторной, уже реконструктивной операции. Неотложная реконструктивная операция на поврежденном билиарном тракте возможна, но целесообразна только при качественном ее
выполнении.
5. Современные технологии манипулирования с помощью эндоскопии, ультразвуковой и рентгенотелевизионной навигации во многих случаях позволяют обеспечить наружный отток или внутренний
пассаж желчи без необходимости выполнения больших трансабдоминальных операций. Это оптимальный способ купирования ургентных осложнений
237
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
билиарных ятрогений, но возможности окончательного излечения таким путем далеко не безграничны.
6. Методом выбора хирургической реконструкции
желчеоттока у больных ятрогенными стриктурами
желчных протоков служит прецизионная гепатикоеюностомия с выключенной по Ру петлей тощей
кишки. Наиболее благоприятные условия для реконструкции желчевыводящих путей и резекции
печени возникают через 4–6 месяцев после холецистэктомии и купирования всех осложнений.
238
ГЛАВА 8
Желчнокаменная кишечная
непроходимость
А.Е. Тягунов, И.В. Ермаков, А.А. Тягунов, В.Н. Виноградов
действующих на сегодняшний день национальных
клинических рекомендациях острая желчнокамен-
В
как одна из форм неопухолевой непроходимости с частотой встречаемости от 1 до 5,4% [Шаповальянц С.Г. и др.,
2015]. При общем ежегодном количестве операций в РФ
по поводу кишечной непроходимости порядка 30 тыс. расчетное количество пациентов с такой ее причиной составляет от 250 до 1200 в год. В общей популяции пациентов
с ЖКБ подобный вид непроходимости развивается не более чем в 0,2–0,6% случаев. Увеличение числа пациентов
с калькулезным холециститом, рост средней продолжительности жизни населения, широко используемая консервативная терапия этого заболевания являются факторами роста желчнокаменной непроходимости кишечника
в ближайшей перспективе.
ческом состоянии достигает 25%, что связано с несвоевременным обращением, пожилым возрастом, коморбидностью пациентов и поздней диагностикой заболевания.
ная непроходимость кишечника рассматривается
Послеоперационная летальность при этом патологи-
239
Глава 8. Желчнокаменная кишечная непроходимость
Основные черты патологии
Чаще всего желчнокаменная непроходимость кишечника встречается у пациентов пожилого и старческого
возраста. У женщин заболевание наблюдается в 3,5 раза
чаще. Обязательное условие для его развития — наличие
внутреннего желчного свища, через который из просвета желчного пузыря (существенно реже — из просвета
желчных протоков) происходит миграция желчных конкрементов преимущественно в просвет двенадцатиперстной кишки. Редко наблюдаются пузырно-желудочные
и пузырно-толстокишечные свищи. Возникает свищ чаще
всего на фоне длительного анамнеза ЖКБ с приступами
острого холецистита и, по сути, необоснованно длительного консервативного лечения. Продолжительная компрессия стенки желчного пузыря крупными конкрементами,
сопровождаемая персистирующим перивезикальным воспалением, приводит к спаянию стенок пузыря и двенадцатиперстной кишки. Постепенно возникает пролежень
пузырной, а в последующем и дуоденальной стенки. Так
формируется свищ. Как правило, у пациентов в анамнезе
имеются указания на неоднократные приступы острого
холецистита. Таким образом, типичный пациент с этим
патологическим состоянием — пожилая женщина с неоднократными приступами острого холецистита на фоне
крупного холецистолитиаза.
Фактором риска желчнокаменной непроходимости
служат конкременты диаметром более 2,5 см, которые
могут вызвать обструкцию двенадцатиперстной, тонкой
или ободочной кишки. Синдром Бувере — обструкция
двенадцатиперстной кишки — встречается крайне редко.
Чаще конкременты вызывают обструкцию дистальных
отделов тонкой кишки на расстоянии от 30 см и до 1 м от
илеоцекального угла. Для этого имеются анатомические
и физиологические предпосылки на этом участке кишки — уменьшение ее просвета, укорочение брыжейки, менее эффективная перистальтика в указанной зоне. В меха-
240
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана