Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Способы улучшения качества лечения
к послеоперационному восстановлению были следующими. В первый день пациенту медсестра 3–4 раза в день
сгибала ноги в тазобедренных суставах — каждые полчаса
(скажите это сейчас своей медсестре!). На второй день разрешали движения руками и головой. К вечеру второго дня
больному придавали полусидячее положение при помощи
подушек и валика. На третий день больного попеременно
кладут на левый и правый бок… Разумеется, читая о таких
жестоких ограничениях в физической активности пациентов нужно принимать во внимание соответствующие
времени обширность лапаротомной раны, частое оставление тампонов под печенью после операции, выполнение
операции подчас под местной анестезией. В уже упоминавшейся монографии Ю.И. Галлингера рекомендован
подъем с кровати к исходу первых суток.
Что происходит сейчас? Во всех ли больницах удалось победить санитарок («лежи до завтра, не вставай»)
и сестер («постельный режим, не подниматься»)? Подчас
именно они определяют тактику послеоперационного восстановления пациентов, когда хирург уходит домой. Вместе с тем ранний (спустя несколько часов после операции)
подъем с кровати способствует не только ранней выписке
из стационара, но и снижению риска тромбоэмболических
и респираторных осложнений. Разумеется, это возможно
в условиях отсутствия значимого болевого синдрома или
диспепсии.
Рациональное питание. «Если пациент слаб, пинта
физиологического раствора с унцией
1
бренди должны быть
введены ректально незадолго до операции. То же самое
1
Унция — в данном случае это мера объема жидкости. Американская
унция имеет объем 29,573531 мл. Составляет 1/16 американской жидкой пин-
ты (которая примерно равна 0,47 литра. Английская унция — имеет объём
28,413063 мл. Составляет
маркировке и употреблении продуктов питания жидкая унция приравнивается к 30 мл [Википедия]. То есть автор предлагал с помощью клизмы
вводить пациенту около 0,5 л физиологического раствора и 30 мл бренди
(коньяка).
1
/20 английской пинты (равной 0,56826127 л). При
111
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
должно быть выполнено тотчас после, через 2 часа и 4 часа
после операции» [Burghard F.F. A system of operative surgery,
1909]. Эта цитата из руководства, изданного в начале прошлого века, указывает на важность обеспечения оптимального питательного статуса пациента, который подвергается оперативному лечению. Ах, какие были времена!
1
Но если серьезно, то вмешательство продолжительностью более 2 ч + голодание более 2 ч до операции +
голодание 16 ч после нее приводят к потере 80 г азота из
скелетных мышц. Без упреждающей коррекции такие потери сопровождается уменьшением уровня сывороточного
белка, снижением массы тела и, как следствие, приводят
к ухудшению заживления ран и анастомозов. Активация
адренергической нервной системы, обусловленная послеоперационной болью, на фоне энергетического дисбаланса,
связанного с голоданием, приводит к развитию инсулинорезистентности, которая мало того что увеличивает вышеописанные потери в 1,5 раза, но и провоцирует декомпенсацию сахарного диабета при его наличии [Shricker T.,
2018]. Последнее является жизнеугрожающим состоянием
и приводит к 18-кратному (!) росту внутрибольничной летальности [Umpierrez G.E., 2019].
Не допускайте развития инсулинорезистентности!
Напоите пациента углеводным напитком за 2 ч до операции (можно заменить на в/в инфузию глюкозы, если
ваш анестезиолог будет сильно возражать против питья).
Через 2 ч после пробуждения, при отсутствии послеоперационной диспепсии, пациент должен принять жидкую,
а через 6 ч — твердую пищу.
Профилактика послеоперационной тошноты
и рвоты. Не нужно объяснять хирургам, какие мучитель-
ные переживания испытывают пациенты при развитии
1
В Первой Градской больнице Москвы в то время существовал специальный винный подвал, из которого по предписанию врача ослабленным
больным в лечебных целях отпускалось вино. Иногда этиловый алкоголь
вводился в составе питательной смеси (смесь Спасокукоцкого) по зонду во
время резекции желудка.
112
Способы улучшения качества лечения
послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), длящейся
часами, а иногда и сутками. Существует стратификация
риска ее развития. Каждый из перечисленных факторов
оценивают 1 баллом: женский пол, некурящие, ПОТР
в анамнезе, опиоиды в послеоперационном периоде, лапароскопическая операция, возраст моложе 50 лет. При
1 балле риск развития ПОТР составляет 20%, при 5 —
80%. При 2 баллах и более рекомендуется профилактика
по схеме: на вводном наркозе дексаметазон 4–8 мг, в начале операции — 4 мг ондансетрона, перед экстубацией —
0,6–1,25 мг дроперидола.
Использование антибиотиков. Если вы полностью
устранили инфекционный очаг (воспаленный желчный пузырь) и санировали экссудат, нет никакого смысла в применении антибиотиков после операции: для них отсутствует
точка приложения. Антибиотикопрофилактики однократно за 30 мин до операции достаточно. При наличии перипузырного абсцесса и распространенного желчного перитонита рекомендован стандартный 5-дневный эмпирический
курс антибиотиков, эффективных в отношении E. coli.
Послеоперационное обезболивание. «Я отказался
от морфина при всех моих абдоминальных операциях, так
как он угнетает перистальтику и ведет к задержке стула.
Я считаю, что воздержание от использования морфина
является фактором успеха операции на брюшной полости,
так же как я уверен, что в прошлом морфин убил многих
пациентов, которые могли бы выздороветь» [Burghard F.F.
A system of operative surgery, 1909]. Из приведенной цитаты видно, что вред опиоидов в отношении перистальтики
обсуждался более века назад. Наркотические анальгетики путем стимуляции μ-рецепторов кишечной стенки
подавляют перистальтическую активность и приводят
к парезу. Откажитесь от них, в случае лапароскопической
холецистэктомии, минипневмоперитонеума и дополнительного обезболивания они вам и не понадобятся.
Согрейте пациента, холод — это один из компонентов
смертельной триады (гипотермия, ацидоз, коагулопатия).
113
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
F. Burghard более ста лет назад писал о том, что холод усиливает шок, и рекомендовал согревать пациентов во время холецистэктомии при помощи шерстяных покрывал
и мешка с нагретым песком, помещенного под спину на
уровень печени. Последнее также служило для лучшей
экспозиции зоны операции.
Не допускайте большого объема внутривенных инфузий, они ведут к отеку кишечной стенки и угнетению
перистальтики [Chowdhury N.R., 2000]. В хирургии в целом и желчного пузыря в частности не бывает мелочей.
Каждый из этих факторов вносит лепту в качество реабилитации и снижение осложнений.
Перечисленные компоненты — отказ от дренажей,
ранняя активизация и кормление, минипневмоперитонеум и дополнительное обезболивание — появились несколько десятилетий назад. К началу 1990-х годов эти
разрозненные методики снижения периоперационного
стресса получили патофизиологическое обоснование,
были логично объединены в протоколы улучшенной реабилитации (Enhanced Recovery Program) и стали широко
применяться в плановой хирургии, доказав там свою безопасность и эффективность в плане снижения осложнений,
количества койко-дней, болевого синдрома. Отдельные
энтузиасты пробуют применять их и в экстренной хирургии, встречая неудачи на этом пути вследствие сложностей механического переноса программ, разработанных
для плановой хирургии в экстренную, а также яростное
сопротивление хирургов «старой школы». Если поискать
в PubMed по ключевым словам «enhanced recovery», система выдаст более 23 тыс. результатов, а если прибавить
«acute cholecystitis» — всего 4. Результаты внедрения программ улучшенного восстановления в лечение пациентов
с острым холециститом на основании собственного опыта и имеющихся немногочисленных публикаций позволяют выразить сдержанный оптимизм и вдохновляют на
дальнейшее изучение этого вопроса. Несколько лет назад
Jessica Wisely заявила: «Все усилия должны быть при-
114
Ключевые моменты
ложены для внедрения как можно большего количества
компонентов программ ускоренной реабилитации в экстренной хирургии».
И напоследок, интересны рассуждения отцов-основателей мировой хирургической школы [Burghard F.F.
A system of operative surgery, 1909] относительно того, где
лучше (
для пациента
) проводить операцию: в клинике,
дома у хирурга или дома у пациента? Вот она, настоящая
пациент-ориентированная медицина, к которой мы стремимся и о которой стали забывать.
Ключевые моменты
1. Методом выбора в лечении калькулезного холецистита служит лапароскопическая холецистэктомия.
Она с успехом может быть выполнена как в плановой (неосложненная ЖКБ), так и в экстренной
хирургии (острый холецистит).
2. Соблюдение принципов безопасной холецистэктомии, выработанных хирургическим сообществом,
тщательное и неторопливое оперирование, использование в сложных случаях ультразвукового контроля и интраоперационной холангиографии позволяют предотвратить осложнения оперативного
вмешательства.
3. В случаях затруднений выделения пузырного
протока и артерии может быть целесообразным
использование парциальной (субтотальной) холецистэктомии и конверсии.
4. Следует помнить об основных правилах использования электрохирургических инструментов, поскольку плохо контролируемая коагуляция ответственна
за многие случаи повреждения кишечника и желчных путей, которые могут проявляться как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
5. Ускоренному выздоровлению пациентов после лапароскопической холецистэктомии способствуют
115
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
проведение операции в условиях минимального
пневмоперитонеума, дополнительная анестезия
ран передней брюшной стенки и диафрагмы в конце
операции, отказ от дренирования брюшной полости
в тех случаях, когда в этом нет настоятельной необходимости, ранняя активизация, отказ от голодания
и наркотических анальгетиков, профилактика послеоперационной тошноты и рвоты.
116
ГЛАВА 5
Как предупреждать и устранять
осложнения холецистэктомии
А.В. Сажин, Т.В. Нечай, А.И. Кириенко
сложнения сопутствуют любому хирургическому
вмешательству, и холецистэктомия — не исключе-
О
никновение связано с ошибками в определении способа
оперативного вмешательства в конкретных клинических
ситуациях, что чревато не только осложнениями, но и летальными исходами. В этой главе мы рассмотрим их причины и способы предотвращения.
иностранных коллег, сохраняется на уровне 0,1–0,2%. Так
как такого, как у них, количества отечественных исследований нам не встретилось, обратимся к официальным
цифрам, принимая, конечно, в расчет обычно занижаемые
показатели такой статистики. При анализе отечественных
отчетов выясняется, что после операций по поводу острого
ние1. К сожалению, в целом ряде случаев их воз-
Осложнения и летальность
Летальность после холецистэктомии, по данным
1
«При операции по поводу заболеваний желчных путей […] хирург
может встретиться с различными осложнениями и опасностями. Как раз
в этой области каждый хирург неизбежно обогатится собственным печальным опытом» [Clairmont P., 1928].
117
Глава 5. Как предупреждать и устранять осложнения холецистэктомии
холецистита в 2018 г. в РФ умерли 1231 человека, что
составляет 1,21% от общего количества оперированных
(101 899). После плановых оперативных вмешательств по
поводу ЖКБ летальность в том же году составила 0,07%
(109 из 150 762 случаев). Повышение оперативной активности в целом сопровождается снижением летальности.
Например, в республике Карелия и Забайкальском крае
оперативная активность при остром холецистите составляет неприемлемые 21,4 и 36,6% соответственно, а летальность достигает 2,1 и 3,8% [Ревишвили А.Ш., 2019]. Нужно сказать, что для этих регионов в плане летальности за
прошедший век мало что изменилось.
В монографии по оперативной хирургии Эмиля Кохера (1911 г.) указано, что уровень летальности у Ганса Кера
был 3,2%, а в клинике Мейо — 3,4%. И это в те времена,
когда не было наркоза в современном его понимании, миорелаксантов, антибиотиков и УЗИ, но, видимо, не было
и манипуляций со статистикой. Последнее, правда, не точно. Что касается собственной практики, Э. Кохер отмечал
нулевую летальность после холецистэктомии. Таких успехов больше никому достичь в те годы не удалось. Авторы,
оперировавшие не тысячи, а десятки пациентов, указывали
совсем другую послеоперационную летальность: например,
у Quenu летальность была 22,8% (1907 г.), а у Финкельштейна (1903–1905 гг.) — 16%. В наше время летальность
у рассматриваемой категории больных чаще определяется
коморбидным статусом и преклонным возрастом, в меньшей степени — тактическими и техническими ошибками
хирургов, а также послеоперационными осложнениями.
Вот почему необходимо тщательное и честное рассмотрение осложнений послеоперационного периода.
Осложнения в хирургии полностью исключить невозможно. Ни один хирург не может сказать, что в его
практике их не было. Вернее, сказать-то можно, и подчас
нам приходится слышать такие заявления от ослепленных
собственным сиянием коллег, но, слушая такую похвальбу,
мы тактично не говорим этим «хирургическим богам», что
118
Причины возникновения осложнений
пациенты с их осложнениями обращаются к другим, более
«земным» специалистам. M. Murphy с соавт. в недавнем
метаанализе (2010), проанализировав 1 102 071 (!) холецистэктомий, подсчитали общее количество осложнений
и с удивлением получили цифру в 6,8%. Удивление вызвано тем, что несмотря на очевидное совершенствование
оборудования и инструментария, улучшение анестезиологических методик и внедрение современных клинических
рекомендаций уровень осложнений не имеет тенденции
к снижению на протяжении последних десятилетий. Наиболее часто возникают кровотечение и желчеистечение
в послеоперационном периоде (до 5,2 и 0,25% соответственно); наиболее редко, к счастью, — травма желчных
протоков и послеоперационные их стриктуры (0,1–1,5
и до 0,8% соответственно). Цифры в десятые доли процента выглядят умиротворяюще скромно только до тех
пор, пока они не будут соотнесены с сотнями тысяч выполняемых ежегодно холецистэктомий.
Причины возникновения осложнений
Факторы, определяющие исход любой хирургической
операции, начинают действовать на пациента задолго до
того, как он оказывается на операционном столе, а хирург
заносит над ним скальпель. Применительно к холецистэктомии, те их них, которые реально ухудшают прогноз
операции, могут быть разделены на три большие группы,
зависящие от: 1) вариантов анатомии и характера пато-
логического процесса в желчном пузыре; 2) конституциональных и соматических особенностей пациента и 3) подготовки хирурга. В точке принятия решения об операции
и ее характере усугубляющие факторы из потенциальных
становятся реальными.
Конечно, опыт, накапливаемый хирургом в процессе
своей профессиональной деятельности, позволяет уменьшить их количество. Но, к сожалению, полностью избежать ошибок в нашей специальности невозможно, поэтому
119
Глава 5. Как предупреждать и устранять осложнения холецистэктомии
реальной задачей представляется снижение количества
осложнений до минимального уровня. Наш знаменитый
коллега А.П. Чехов говорил: «Иные врачи десятилетиями
повторяют одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом». Вот почему необходимо обобщение коллективного опыта, что позволит начинающим хирургам
учиться на чужих ошибках, а это гораздо менее опасно для
врача и его пациентов.
Осложнения, которые могут возникнуть при холецистэктомии, представлены повреждением органов брюшной полости, кровотечением из различных источников
и травмой желчных путей. В этой главе будут разобраны
ошибочные действия, которые могут привести к их возникновению, и представлены необходимые меры, которые
должен предпринимать хирург для их предотвращения
и устранения.
Повреждение органов брюшной полости
Оно может возникнуть на этапе доступа или в период основного вмешательства. Во время доступа оно,
как правило, возникает при введении иглы Вереша или
первого троакара, но встречается и при установке второго
и последующих. Как распознать это осложнение? После
введения лапароскопа всегда проводите обзор брюшной
полости и брюшной стенки в зоне введения троакаров.
На повреждение кишки может указывать как видимый
дефект ее стенки, так и небольшая субсерозная гематома. Следует путем препаровки выделить стенку кишки
и убедиться в отсутствии или наличии перфорации. При
повреждении полого органа иглой Вереша или троакаром
всегда осматривайте противоположную стенку органа. Ранение кишки может быть сквозным.
Как предупредить такие повреждения? Их предотвращение лежит в плоскости базовых принципов безопасности
в эндохирургии. Установку иглы Вереша и первого троакара проводят с упором его стилета в ладонь и с вытянутым
120
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана