Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Ключевые моменты
вмешательство не показано и от него целесообразно
воздержаться до нормализации состояния больного.
5. У пациентов с высокой вероятностью неблагоприятного исхода хирургического вмешательства в случае острого холецистита, когда операция необходима, целесообразно прибегать к различным видам
холецистостомии как способу устранения главного патогенетического фактора — внутрипузырной
гипертензии, способствующей прогрессированию
воспалительного процесса.
81
ГЛАВА 4
Холецистэктомия в плановой
и экстренной хирургии
А.В. Сажин, Т.В. Нечай, А.И. Кириенко
сновная операция, выполняющаяся при ЖКБ, —
холецистэктомия. Несмотря на то что в резуль-
О
органов, пока не существует какого-либо иного вмешательства, которое бы надежно предотвращало осложнения
этого заболевания, устраняло угрозу прогрессирующего
воспаления и деструкции желчного пузыря, ликвидировало опасность хирургического сепсиса. В этой главе будут
представлены основные способы безопасной холецистэктомии.
тате ее выполнения человек лишается одного из
Какая холецистэктомия предпочтительна?
На протяжении всей истории холецистэктомии, как
и любой другой хирургической операции, врачи стремились к тому чтобы сделать ее максимально безопасной
и минимально инвазивной. Плодом этих усилий последовательно становились холецистэктомия из мини-досту-
па, лапароскопическая холецистэктомия и, наконец, холецистэктомия из единого доступа (SILS). Последняя, как
оказалось, не имеет никаких преимуществ в плане снижения болевого синдрома, частоты развития грыж, умень-
82
Основные моменты выполнения лапароскопической холецистэктомии
шения койко-дня, процента конверсий и общего уровня
осложнений по сравнению с «традиционной» лапароскопической операцией. В то же время ее продолжительность
достоверно выше. Возможно, дальнейшие исследования
обнаружат какие-то преимущества, помимо эстетических,
но сейчас их нет.
Так называемую холецистэктомию «через естествен-
ные отверстия» (NOTES) авторы этой главы считают
противоестественной, а путь, приведший хирургов к этим
изыскам, — тупиковым. Исследования демонстрируют
косметические преимущества NOTES у молодых женщин,
но условием для его выполнения служит установка дополнительных минитроакаров. Трансвлагалищная холецистэктомия в условиях коммерческой медицины — это
выбор молодых женщин (но, как показали опросники, не
их половых партнеров), данных о безопасности таких вмешательств к настоящему времени накоплено недостаточно.
На сегодняшний день ответ на вопрос о том, что лучше
для пациента, определен: лапароскопическая холецистэктомия. Пожалуй, это единственная лапароскопическая
операция, преимущества которой над открытой настолько
убедительны и абсолютно неопровержимы, что открытая
холецистэктомия, по крайней мере по поводу хронического холецистита, должна быть оставлена. Лапароскопическая операция при ЖКБ и ее осложнениях давно стала
стандартом, и о ней мы в основном и будем говорить.
Основные моменты выполнения
лапароскопической холецистэктомии
Положение пациента на спине, осуществляют наклон
операционного стола в левую сторону, головной конец
поднят, ноги разведены. Между ног обычно занимает место ассистент (иногда там располагается хирург, но нам
это кажется менее удобным, так как это менее эргономичная позиция для его правой руки). Ассистент управляет камерой и зажимом, обеспечивающим тракцию за дно
83
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
желчного пузыря. Схема расстановки троакаров стандартная: 2 по 10 мм по центру, 2 по 5 мм справа (рис. 4.1)
с соблюдением принципа триангуляции. Голубые линии
примерно соответствуют среднеключичной и передней
подмышечной линиям. Инструменты вводят на 1–2 см
латеральнее от них.
Рис. 4.1.
ния типичной лапароскопической холецистэктомии. Синим
цветом обозначены среднеключичная и передняя подмышеч-
Примерная схема расстановки портов для выполне-
ные линии
Мы не будем здесь описывать стандартный протокол
лапароскопии, включающий наложение пневмоперитонеума, безопасный вход троакарами в брюшную полость
и введение инструментов, поскольку эти процедуры многократно излагались в руководствах и методических посо-
1
биях
. Стандартную лапароскопическую холецистэк-
томию начинают с выделения гартмановского кармана
1
Емельянов С.И. Иллюстрированное руководство по эндоскопической
хирургии. — М.: МИА, 2004. — 218 с.
Сажин В.П., Федоров А.В., Сажин А.В. Эндоскопическая абдоминальная
хирургия. — М.: ГЭОТАР-Мед, 2010. — 512 с.
Совцов С.А. Безопасная холецистэктомия: Метод. пособие. — Челябинск, 2016.
84
Основные моменты выполнения лапароскопической холецистэктомии
и шейки желчного пузыря (при наличии сращений). Затем
брюшину в области шейки непосредственно под гартмановским карманом рассекают полулунным разрезом с помощью монополярного «крючка» и проводят диссекцию
структур в области шейки, используя диссектор и коагулятор. Иногда (значительно реже) для этого применяют
ультразвуковые ножницы или биполярный инструмент.
Выделение протока и артерии следует начинать ОТ
желчного пузыря.
Это особенно важно при коротком пузырном и узком
общем желчном протоке. В таком случае при потягивании за гартмановский карман (особенно вверх и от себя по
направлению к дну пузыря) подтянутый тонкий холедох
можно принять за пузырный проток. Правильное направление тракции за гартмановский карман — вверх-вправокаудально, в этом случае проток и артерия становятся перпендикулярными холедоху.
В случае острого воспаления часто не получается захватить дно желчного пузыря, тогда аспирируйте желчь
специальной иглой, введенной через один из троакаров,
или, если ее нет, иглой Вереша, введенной через брюшную
стенку. Последнее хуже, так как при ее извлечении может
произойти инфицирование брюшной стенки. На пузырной
артерии расположен лимфатический узел Клокета, облегчающий ее поиск. Дно желчного пузыря отводят по направлению к правому плечу, «перекидывая» через печень.
Гартмановский карман тянут вверх и на себя, поочередно
влево и вправо, облегчая выделение протока и артерии
с обеих сторон при помощи монополярного диссектора.
Если у вас все же не получается надежно захватить карман Гартмана инструментом, возможно, в него вклинился
конкремент. «Пропальпируйте» инструментом полость кармана и постарайтесь «сдоить» камень в направлении дна.
Если это не удается, манипулируйте шейкой с помощью
85
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
открытых браншей инструмента, чтобы открыть область
шейки. После достаточной мобилизации в области шейки
вы сможете ухватиться и за гартмановский карман.
Подчас хирурги пренебрегают выделением и клипированием пузырной артерии, пережигая ее коагулятором.
Чтобы не получить вторичного кровотечения, коагулировать можно только артерию диаметром 1–2 мм, не больше.
В реальности так называемый «рассыпной» тип строения
пузырной артерии встречается значительно реже, чем в протоколах операций. Как говорилось, диссекция структур
в области шейки всегда должна идти от желчного пузыря
вниз, ближе к шейке желчного пузыря, а не из глубины шейки в направлении от холедоха. И она должна завершиться
«критическим взглядом на безопасность» — critical view of
safety (CVS). Впервые такую технику описал S.V. Strasberg,
подметивший, что 80% повреждений желчных протоков
происходит при пересечении «протока» без его выделения
из окружающих структур и верификации. Теперь ни одно
сообщение о безопасной холецистэктомии не обходится
без этой фамилии и описания разработанной им методики
операции с достижением CVS. Она содержит три пункта:
1) желчный пузырь отделен от ложа на
1
/3 дистальнее
от гартмановского кармана;
2) выполнена диссекция жировой ткани в области мобилизованной
1
/3 желчного пузыря, что позволяет
визуализировать ткань печени;
3) только две трубчатые структуры отходят от гартмановского кармана.
Пользуясь терминологией авиаторов, это — «точка
принятия решения» при проведении холецистэктомии,
она предваряет клипирование и пересечение трубчатых
структур. Оцените достижение всех компонентов CVS
справа и слева, а если есть такая возможность, сфотографируйте его
1
. Точка принятия решения и достигнутый
CVS выглядит так, как это показано на рис. 4.2.
1
Вообще, мы рекомендуем записывать все свои операции (на видео).
И хранить несколько лет. Это полезно как для анализа собственных ошибок,
так и для предоставления в суде в качестве доказательств.
86
Основные моменты выполнения лапароскопической холецистэктомии
а
б
Рис. 4.2.
а — схематическое изображение (зона диссекции
в ложе желчного пузыря обозначена красным);
б — интраоперационная фотография (пузырный
проток обозначен сплошной стрелкой, пузырная
«Критический взгляд на безопас-
ность»:
артерия — пунктирной)
После такой полноценной визуализации и идентификации трубчатых структур вы можете их клипировать
и пересекать. Проток клипируйте в 3–4 мм от холедоха
(профилактика синдрома длинной культи).
87
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
Повторим еще раз: никакую трубчатую структуру
нельзя клипировать и пересекать до тех пор, пока она
не будет выделена на 360q — по всей окружности.
Мы отдаем себе отчет, что значительная часть хирургов не будет ради всего этого удлинять операцию. Ставя
рекорды скорости выполнения операции к вящей радости операционной сестры и анестезиолога, клипированию
и пересечению у таких «олимпийских чемпионов» предшествует одно движение — потягивание за гартмановский
карман вверх. Мы никогда не понимали смысла в превращении операционной в стадион и не разделяли бравады
отдельных хирургов скоростью выполнения операций. Но
и для таких «спортсменов» у нас есть козырь в рукаве. Дотошные западные коллеги подсчитали, что холецистэктомия по принципам CVS снижает вероятность травмы
желчных протоков в несколько десятков раз (до 0–0,03%).
У отечественных хирургов распространена сокращенная версия CVS — техника «хобот слона» (рис. 4.3), по-
аб
Рис. 4.3.
а — фото момента операции; стрелкой указан пузырный проток; б —
для наглядности на фото наложен рисунок «головы» и «хобота слона»
Выделение пузырного протока. Техника визуализа-
ции «хобот слона»:
88
Основные моменты выполнения лапароскопической холецистэктомии
могающая отличить холедох от пузырного протока: при
потягивании за гартмановский карман («голова слона»)
вправо и влево мы видим пузырный проток с двух сторон,
который выходит из «головы» — «хобот». Адекватной диссекция считается в том случае, если после «головы» в направлении дна желчного пузыря ничего больше из него не
выходит (кроме артерии).
В качестве «стоп-линии» может также выступать борозда Рувье (рис. 4.4). Это щель в печени, располагающаяся при выведении желчного пузыря за дно, как раз на
линии, отделяющей структуры шейки от холедоха. Она
есть у 85% пациентов.
Пузырь от ложа отделяется крючком или диссектором. Реже, по понятным причинам, ультразвуковыми ножницами. После этого желчный пузырь извлекается. Если
операция выполняется по поводу острого холецистита, это
делается в контейнере. И на этом моменте нужно остановиться подробнее.
Как извлекать пузырь. Делать это следует через эпигастральный доступ.
Рис. 4.4.
томия (интраоперационная фотография).
Лапароскопическая холецистэк-
Борозда Рувье обозначена стрелкой
89
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
Практика извлечения макропрепарата через рану в пупочной области, которую нам еще приходится, к сожалению, наблюдать в некоторых больницах, порочна
и должна быть оставлена.
Очевидно (оказывается, не для всех), что внутрибрюшное давление на уровне пупка в разы выше, чем
в области мечевидного отростка. Расширять параумбиликальный доступ — значит обрекать пациента на формирование послеоперационной грыжи. Причем оперировать ее
он придет не к вам. Таких пациентов значительно больше,
чем нам кажется.
Конспект методики безопасной лапароскопической холецистэктомии
1
.
Вход в брюшную полость o
обзорная лапароскопия o позиция Фовлера с наклоном
в левую сторону o установка троакаров в соответствии
с положением желчного пузыря (ЖП) o разделение инфильтрата (при его наличии) o оценка характера и выраженности изменений ЖП o пункция ЖП и эвакуация
его содержимого (при необходимости) o захват дна
и тракция его вверх, перекидывая на диафрагмальную
поверхность печени o захват гартмановского кармана o
тракция его вверх, вправо и вниз (поочередно) o рассечение брюшины вдоль ЖП в области треугольника Кало o
идентификация борозды Рувье o выделение анатомических структур, подходящих к шейке (поочередно с правой
и левой стороны) o отделение проксимальной трети ЖП
от ложа, удаление жировой ткани в области диссекции o
достижение CVS o тайм-аут, оценка CVS o клипирование и пересечение пузырного протока и артерии o отделение пузыря от ложа o проверка билио- и гемостаза o
удаление пузыря через рану в эпигастрии.
1
Для быстрого освежения знаний перед операцией.
90
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана