Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Острая травма желчных протоков
в сформированное соустье, перекрывая оба просвета. На
этом этапе протоки, расположенные выше окклюзии, инфильтрированы и расширены, а лежащий ниже холедох
может оставаться узким и тонкостенным. В дальнейшем
такой конкремент может продвигаться дальше, расширяя
холедох. После восстановления пассажа желчи свищевое
сообщение между желчным пузырем и протоками может
зажить с формированием рубцовой стриктуры или без таковой.
В острой же стадии синдрома Мириззи операция
всегда оказывается технически непростой (плотный перипузырный инфильтрат, распространяющийся на гепатодуоденальную связку), сопровождается высоким риском
осложнений (несостоятельность швов и дренажей, высокая вероятность рубцовых стриктур) и летальных исходов
(возрастные изменения, далеко зашедший и распространенный воспалительный процесс в билиарном тракте, механическая желтуха, гнойный холангит, сепсис и его тяжелые системные последствия). Разобщение свища в этот
период — поистине катастрофа. Образуется обширный
дефект стенки, закрыть который местными тканями не
удастся. Такую операцию лучше выполнять в условиях
специализированного стационара 3-го уровня отрытым
способом (лапаротомия, мини-доступ). Для этого необходимо заподозрить наличие пузырно-холедохеального
свища.
И это возможно. В отличие от типичных проявлений острого холецистита (локализация боли и симптомы
раздражения в проекции дна желчного пузыря с иррадиацией в правое плечо или ключицу, иногда умеренная гипербилирубинемия) и холедохеальной колики (болевой
синдром в правой околопупочной области с возможной
иррадиацией влево, желтуха и озноб при отсутствии перитонеальной симптоматики), для синдрома Мириззи
характерно сочетание поздних симптомов деструкции
желчного пузыря (умеренная боль, признаки раздражения брюшины или инфильтрата в правом подреберье)
191
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
и инфицированной окклюзии желчных протоков (желтуха
и ознобы). Существенную помощь в уточнении ситуации
могут оказать специальные методы неинвазивной диагностики (УЗИ, эндоУЗИ, КТ, МРТ). ЭРПХГ и ЧЧХГ —
инвазивные процедуры, и их использование становится
оправданным при наличии показаний к эндобилиарному
дренированию блокированных желчных протоков. При
этом следует иметь в виду, что проблем блокады желчного
пузыря эти процедуры не решают.
Интраоперационным признаком синдрома Мириззи
является шеечный перивезикальный инфильтрат, распространяющийся на гепатодуоденальную связку. Сопоставив его наличие с особенностями клинических
проявлений, следует остановиться до отделения дефекта шейки желчного пузыря от стенки гепатикохоледоха — ключевого момента, необратимо меняющего
судьбу пациента.
Возможности перевести такого больного в специализированный центр для продолжения операции скорее
всего не будет. Но остановка операции на этом этапе дает
шанс избавить больного от длительных страданий и необходимости реконструктивного вмешательства.
Следует пригласить в операционную ответственного
дежурного хирурга или заведующего отделением, привлечь к операции наиболее опытного хирурга, вызвав его
«на себя» или проконсультироваться со специалистами
в области гепатобилиарной хирургии просто по телефону, предоставив им электронное изображение локальных
изменений. Еще больше возможностей предоставляет прогресс в области телемедицины, способный сделать консультанта дистанционным участником операции. Современная трехуровневая система оказания хирургической
помощи в России предполагает наличие существенных
различий в диагностических и лечебных возможностях
192
Острая травма желчных протоков
хирургических стационаров, в каждом из которых могут
работать хирурги разной квалификации.
С другой стороны, у больного, обратившегося за хирургической помощью, ЖКБ может находиться на стадии
калькулезного холецистита (острого или хронического),
холецистохолангиолитиаза (бессимптомного или с наличием хронических либо острых осложнений), поражения большого дуоденального сосочка (папиллит, рубцовый стеноз) и вовлечения окружающих органов (печень,
двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа), что
предполагает существенные различия в требованиях к технической оснащенности и квалификации оперирующего
хирурга. Эти обстоятельства объясняют целесообразность
целенаправленной селекции пациентов для каждого ЛПУ,
хирурга и способа оперирования.
Где следует оперировать ЖКБ и ее осложнения
?
В стационарах 1-го уровня хирургическую помощь лучше ограничить плановыми операциями (холецистэктомия
лапароскопическая или из мини-доступа) при наиболее
простых вариантах ЖКБ (холецистолитиаз, хронический
калькулезный холецистит).
Стационар 2-го уровня должен располагать возможностью реализации всего объема типовых операций, традиционно применяющихся для лечения больных ЖКБ.
При этом полноценная хирургическая помощь больным
с ургентными осложнениями должна осуществляться круглосуточно.
Наиболее специализированные стационары (3-й уровень) должны концентрировать у себя лечение наиболее
сложных и рискованных категорий пациентов, страдающих осложненными вариантами ЖКБ в сочетаниях ее
с другими заболеваниями, грубо деформирующими зону
предстоящего вмешательства или требующими обширных
хирургических реконструкций. Кроме того, там должны
оказывать помощь больным после неудачных попыток
хирургических операций, выполненных в общей сети хирургических стационаров.
193
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
Какой способ холецистэктомии
предпочтителен?
Выбор способа холецистэктомии зависит от особенностей клинического случая. Наиболее сложные и опосредованные способы удаления желчного пузыря (SILS, NOTES
и т.п.) — удел узкого круга специалистов с соблюдением
целого ряда противопоказаний и мер предосторожности.
Эти технологии пока не могут быть рекомендованы к широкому применению в стационарах общей сети.
Лапароскопическая холецистэктомия — безусловный
технологический лидер и метод выбора для лечения
больных с неосложненными формами ЖКБ.
При этом не следует забывать, что наиболее успешным
и безопасным оказывается ее применение у 70–90% больных ЖКБ. И чем шире применяется этот метод на ранних
стадиях заболевания, тем лучше его результаты и исходы
хирургического лечения этого заболевания в целом.
С другой стороны, при запущенных формах ЖКБ и ее
осложнениях (механическая желтуха, холангит, панкреатит, билиодигестивные свищи) применимость лапароскопического вмешательства снижается до 50–60% и ниже,
а риски неудач и осложнений существенно возрастают.
«…Достаточно сказать, что в самом начале выполнения
лапароскопическая холецистэктомия сопровождалась десятикратным увеличением частоты повреждений желчных протоков, и цифры так и не снизились до уровня эры
открытых операций» [Schein M. et al., 2013].
Открытая холецистэктомия — самый простой, обще-
доступный и универсальный способ реализации любых
задач хирургического устранения ЖКБ и ее осложнений.
В то же самое время он самый травматичный и трудно
переносится пациентами. Поэтому открытая операция
должна применяться только тогда, когда менее инвазив-
194
Оперативное вмешательство
ные методы лечения неприменимы. Но, если появляется необходимость в открытой операции, она обязательно
должна использоваться, притом своевременно. «Мы никогда не видели пациента, который умер из-за конверсии;
мы видели больных, которые умерли или почти умерли
потому, что им не выполнили конверсию…» [Schein M.
et al., 2013].
Мини-холецистэктомия служит малоинвазивной аль-
тернативой классической открытой операции. Как по-
казали результаты отечественного мультицентрового исследования, использование минихолецистэктомии при
остром холецистите в отечественной сети хирургических
стационаров 2-го уровня позволяет в 5 раз (!) снизить частоту традиционной широкой лапаротомии.
Принцип селекции должен соблюдаться не только при
выборе доступа, но и при формировании операционной бригады.
Чем больше возраст пациента, тяжесть его состояния,
степень запущенность ЖКБ и ее ургентных осложнений,
тем больше оснований привлечь к выполнению операции
самого опытного хирурга! Следует помнить, что предоперационная желтуха и панкреатит «на совести» пациента,
а после операции — ВАШИ осложнения!
Оперативное вмешательство
Хирургический доступ. Адекватный доступ — тоже
профилактика ятрогений. Классический широкий доступ
предоставляет наибольшую свободу в ране. Тем не менее
и при его использовании могут возникнуть сложности,
способные привести к непреднамеренному повреждению
желчных протоков.
В первую очередь это касается попыток выполнить симультанную холецистэктомию из неподходящего доступа
195
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
(средняя или нижняя срединная лапаротомия, расширенный аппендикулярный доступ и пр.). Подобные ситуации
обычно возникают при выявлении ЖКБ в ходе выполнения операций, предпринятых по поводу других заболеваний и желания избавить пациента от дополнительных разрезов и рубцов. К большому сожалению, такая «жалость»
может обернуться трагедией.
При минилапаротомии нередкой ошибкой является
ориентировка на положение дна желчного пузыря (пальпируемый желчный пузырь, данные УЗИ или лапароскопии). Наиболее ответственная зона предстоящей операции — треугольник Кало — проецируется на переднюю
брюшную стенку у края правой реберной дуги приблизительно на 2 поперечных пальца (пациента!) правее средней
линии. При этом дно желчного пузыря всегда латеральнее
и ниже, иногда очень значительно. Операция из смещенного доступа всегда намного сложнее и сопровождается
высоким риском ятрогенных повреждений.
Места проколов брюшной стенки и их число (дискретный пункционный доступ для ЛХЭ) намного проще
трансформировать в ходе операции. Категорически не
рекомендуется из косметических соображений стремиться во что бы то ни стало ограничивать число установленных троакаров. Безопасность оперирования намного важнее. Дополнительный кожный рубец от еще
одного прокола брюшной стенки и повреждение желчного протока просто несопоставимы по последствиям.
Учитывая вероятность конверсии хирургического доступа и способа оперирования при любом варианте планируемого вмешательства, каждый пациент, идущий на
операцию, должен быть предупрежден об этом и должен
дать на это согласие!
Основной этап операции. «Главная цель лапароскопической холецистэктомии — не удалить желчный
196
Оперативное вмешательство
пузырь, а избежать повреждения желчных протоков».
В этом парадоксальном, на первый взгляд, утверждении
M. Schein и соавт. заключен глубокий смысл. Лечебное хирургическое воздействие не должно приводить к тяжелым
последствиям операции для пациента. Операционная —
главное место профилактики ятрогенных повреждений
желчных протоков.
Соблюдение рекомендуемой последовательности действий, тщательность их выполнения, использование лапароскопов с угловой оптикой, разнонаправленные тракции
дна и шейки желчного пузыря, начало диссекции брюшины
и околопузырной клетчатки над шейкой желчного пузыря
(начинать с пузырного протока — ошибка!), использование
монополярной электрокоагуляции короткими импульсами
и другие моменты, приведенные в предшествующих разделах книги, в немалой степени способствуют снижению
риска повреждений желчных протоков.
Часть этих повреждений обусловлена стремлением пересечь пузырный проток как можно ближе к гепатикохоледоху. Умозрительной основой такого стремления служит
давно устаревшее представление о патологической роли
длинной культи пузырного протока, возможности регенерации из нее шейки желчного пузыря и образования в ней
новых конкрементов. Человек не ящерица, а пузыр ный
проток и желчный пузырь — анатомически разные органы,
не способные «вырастить» друг друга. Во избежание расслоения и повреждения общей стенки между пузырным
и общим печеночным протоками пузырный проток следует выделять, клипировать или перевязывать не ближе
0,5–1 см от края гепатикохоледоха. Остающаяся при этом
длина внутристеночной части пузырного протока не оказывает никакого влияния на частоту постхолецистэктомического синдрома. А более низкое клипирование может
привести к деформации и перегибу пузырно-печеночного
конфлюэнса, стриктуре и механической желтухе.
Особо важную роль играют несколько критически
важных моментов: ориентировка в условиях нарушенной
197
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
анатомии, достижение порога безопасного пересечения
трубчатых структур и остановка кровотечений вблизи
ворот печени.
Ориентировка в условиях нарушенных анатоми-
ческих взаимоотношений. При остром обтурационном
холецистите и механической желтухе желчный пузырь
увеличивается в размерах, прежде всего в длину. Чаще
всего перерастянутый желчный пузырь прижимается
шейкой к гепатодуоденальной связке (риск возникновения синдрома Мириззи) или соскальзывает с нее вниз.
В последнем случае хирург, препарируя шейку желчного
пузыря, не находит пузырный проток и пузырную артерию на своем месте — влево и вниз от шейки желчного
пузыря. Там он их не находит, даже если он ищет их долго
и настойчиво. На этом месте располагается правая ветвь
воротной вены, а продолжение поисков в ложном направлении ведет лишь к риску повреждения ее стенки и ветвей.
Если продолжающаяся в течение 20–30 мин диссекция тканей не приводит к эффективному продвижению
операции, она должна быть немедленно прекращена.
В такой ситуации следует вернуться к общему обзору
подпеченочного пространства и переоценке общей ситуации: размеры и степень деформации желчного пузыря,
взаимоотношение его частей с гепатодуоденальной связкой. Не исключено, что пункция и опорожнение пузыря
уменьшат его размеры, вернут нормальные анатомические
взаимоотношения в зоне операции и позволят успешно ее
продолжить.
Для уточнения анатомических взаимоотношений может потребоваться интраоперационная холангиография.
Например, через шеечный отдел или дно желчного пузыря
(пункционная холецистохолангиография). Это простая
и общедоступная процедура, не требующая специальных
инструментов и дорогостоящего оборудования, эффективность которой подтверждена не только клиническим
опытом, но и многочисленными публикациями, согласительными и рекомендательными документами.
198
Оперативное вмешательство
Обнаружение плотного воспалительного инфиль-
трата, распространяющегося на гепатодуоденальную
связку, может служить признаком синдрома Мириззи
и также должно стать сигналом к прекращению диссекции
и отделения шейки желчного пузыря от связки. Интраоперационная холецистохолангиография тут не поможет,
а отрыв желчного пузыря от связки ведет к непоправимым
последствиям — к открытию обширного дефекта в стенке
общего печеночного протока. При этом просветы приводя-
щего и отводящего отделов протока нередко оказываются
несопоставимыми по диаметру: приводящий — широкий
и толстостенный, а отводящий — узкий с тонкими полупрозрачными стенками. Ушить такой дефект невозможно.
Придется заканчивать операцию наружным дренированием. И если установка Т-образного дренажа представляет
хоть какой-то шанс на выздоровление без повторной операции, то дренирование по Вишневскому такого шанса
не дает.
В такой ситуации лучше предпринять конверсию доступа — пункционного в минилапаротомный, а минилапаротомный — в традиционную широкую лапаротомию. На границе тела и шеечного отдела желчный
пузырь должен быть пересечен поперек. Ревизия его
просвета изнутри и удаление конкрементов решают
все диагностические проблемы. Если свища нет, то отделение желчного пузыря от связки может быть продолжено. Если свищ обнаружен, то через него можно
ревизовать и санировать протоки и завершить операцию установкой Т-образного дренажа.
При этом в большинстве случаев возникает возможность пластического закрытия дефекта стенки протока
тканями шейки желчного пузыря. Ведь пузырная артерия не была пересечена, и они жизнеспособны. Более того,
шейка желчного пузыря была плотно спаяна с желчным
199
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
протоком по всему периметру свищевого отверстия. Что-
бы закрыть дефект стенки протока, достаточно сшить
вокруг дренажа остатки стенок шейки желчного пузыря.
Стриктуры на этом месте не будет, а удаление дна и тела
желчного пузыря станет простым и безопасным.
Ключевым этапом холецистэктомии во всех прочих
ситуациях является достижение критериев безопасности
при пересечении трубчатых структур — пузырного протока и пузырной артерии. Для этого на экране монитора
должно появиться изображение освобожденной со всех
сторон шейки желчного пузыря, к которой подходят только две трубчатые структуры — пузырный проток и пузырная артерия. Это изображение в зарубежной литературе
носит название «критический взгляд на безопасность»
(critical view of safety). Факт его достижения должен быть
продемонстрирован членам хирургической бригады и зафиксирован в медицинской документации (протокол операции, фото- или видеофиксация).
Пересечение пузырного протока или артерии до однозначной визуализации пузырного протока и артерии —
ошибка, которая рано или поздно приведет к возникновению ятрогении. Для ее предотвращения должны быть
применены все имеющиеся меры: общий пересмотр анатомических взаимоотношений, продолжение диссекции
клетчатки вокруг шейки желчного пузыря, переход на холецистэктомию «от дна», выполнение интраоперационной
холангиографии или УЗИ, приглашение в операционную
других хирургов, конверсия хирургического доступа, смена способа оперирования и хирургической бригады — лю-
бые меры, вплоть до завершения операции резекцией и наружным дренироваиием желчного пузыря. Факт резекции
с соответствующим обоснованием должен быть зафиксирован в протоколе операции и в выписных документах.
Пренебрежение к достижению и визуализации «порога безопасности» может привести к тяжелейшему последствию — иссечению общего печеночного протока
единым блоком вместе с желчным пузырем, порой вместе
200
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана