Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Тактика лечения
агностическая достоверность метода составляет 95–97%1.
В процессе лапароскопии можно также выполнить пункцию желчного пузыря, наложить холецистостому либо
произвести холецистэктомию. Вместе с тем применение
лапароскопии ограничено высоким операционно-анестезиологическим риском, связанным с тяжестью состояния
пациентов и декомпенсацией сопутствующей патологии.
Магнитно-резонансная томография может помочь
в диагностике в случае необходимости исключения патологии желчных протоков.
Дифференциальный диагноз
Бескаменный деструктивный холецистит приходится
дифференцировать с любой другой острой хирургической
патологией органов брюшной полости — острым аппендицитом, панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцессом печени, мочекаменной
болезнью, пиелонефритом и другими заболеваниями, которые могут вызвать развитие перитонита и абдоминального хирургического сепсиса. В ряде случаев приходится
исключать правосторонний плеврит или пневмонию.
Тактика лечения
Выбор метода лечения острого бескаменного холецистита определяется степенью выраженности основного
заболевания, наличием сопутствующей патологии и, в конечном счете, соматическим состоянием пациента. В этом
плане тактика весьма схожа с той, которую используют
при калькулезном холецистите. Вместе с тем при лечении больных бескаменным деструктивным холециститом
1
В тех случаях, когда не удается осмотреть желчный пузырь из-за
спаечного процесса или перипузырного инфильтрата, приходится ориентироваться на косвенные признаки холецистита: желчный выпот в брюшной
полости, наличие воспалительного инфильтрата в зоне пузыря, отсутствие
альтернативных источников абдоминального хирургического сепсиса.
301
Глава 10. Бескаменный деструктивный холецистит
оправданна даже бо льшая хирургическая активность, что
связано с сосудистым характером поражения желчного пузыря. Выжидательную тактику можно использовать лишь
при катаральной форме воспаления, которую достаточно
сложно своевременно выявить. Лечебные мероприятия
такие же, как и при лечении калькулезного холецистита.
Консервативная терапия может рассматриваться по большей части в качестве предоперационной подготовки, основой которой являются голод, инфузионная и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков сепсиса,
обезвоживания и лихорадки. Для купирования болевого
синдрома возможно применение НПВП и спазмолитиков.
Использование опиоидных анальгетиков нецелесообразно, поскольку они усиливают парез как желчного пузыря,
так и желудочно-кишечного тракта.
В качестве эмпирической антибактериальной терапии показано применение антибиотиков широкого спектра действия до тех пор, пока не будут готовы результаты микробиологических анализов. После получения
последних антибактериальная терапия корректируется.
У пациентов с легким течением заболевания назначение
антибактериальных средств обычно преследует только
профилактические цели, предотвращая прогрессирование инфекции. В среднетяжелых или тяжелых случаях
заболевания с клиническими проявлениями системного
воспалительного ответа противомикробная терапия может потребоваться до и после удаления желчного пузыря. Препараты выбора: цефтриаксон в/в 1–2 г/сут + метронидазол в/в 1,5–2 г/сут; цефоперазон в/в 2–4 г/сут +
метронидазол в/в 1,5–2 г/сут; ампициллин/сульбактам
в/м или в/в 6 г/сут; амоксициллин/клавуланат — в/м или
в/в 3,6–4,8 г/сут [Ильченко А.А., 2006; Tokyo Guidelines,
2018].
В литературе также есть сведения о положительном
влиянии озонотерапии в комплексном лечении больных
острым холециститом. Считается, что она уменьшает тяжесть эндогенной интоксикации, ферментной токсемии,
302
Тактика лечения
повышает клеточный и гуморальный иммунитет, улучшает печеночную функцию [Мумладзе Р.Б. и др., 2002]. В то
же время необходимо помнить, что этот метод не предотвращает прогрессирования деструкции желчного пузыря.
Срочность выполнения оперативного вмешательства,
его способ, а также вынужденная необходимость применения только консервативного лечения зависит от динамики
клинического течения заболевания, степени деструкции
желчного пузыря, наличия осложнений, а главное — тяжести состояния пациента. Вместе с тем появление УЗ-признаков деструкции стенки желчного пузыря даже при
улучшении общего состояния больного является аргументом в пользу применения одного из оперативных пособий.
Оптимальной тактикой считается выполнение экстренной холецистэктомии.
Согласно TG18, операция выполняется в первые 24–
72 ч от начала заболевания. Ранняя (первые 24–72 ч от
начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия
считается максимально эффективной и безопасной, а проведенные рандомизированные клинические исследования показывают значительно меньшее число осложнений
и летальных исходов при ранних операциях по сравнению
с отложенными. По данным исследований, проведенных
для TG18, рекомендовано проводить больному лапароскопическую холецистэктомию независимо от момента
начала заболевания, если нет противопоказаний к оперативному лечению.
Пациентам с тяжелой сопутствующей патологией,
соматическое состояние которых не позволяет провести
холецистэктомию (ASA = 4 или 5), должна быть выполнена чрескожная холецистостомия под контролем
УЗИ. Аналогичная тактика предпринимается при возникновении осложнений и самого заболевания — например,
возникновении плотного перивезикального инфильтрата
303
Глава 10. Бескаменный деструктивный холецистит
или при затруднении дифференцировки анатомических
структур гепатодуоденальной связки. В этой связи представляет интересным одно из наших наблюдений.
Пациент, 88 лет, поступил в больницу в тяжелом состоянии с полисегментарной пневмонией, двусторонним
гидротораксом, восходящей уроинфекцией, панцитопенией,
полиорганной недостаточностью (церебральной, миокардиальной, дыхательной, почечной). Страдает хронической
ишемией головного мозга с когнитивными нарушениями,
артериальной гипертензией III ст. На ЭКГ диффузные ишемические изменения миокарда левого желудочка.
Сутки назад упал с высоты роста, ударился головой, терял сознание. Осмотрен хирургом, нейрохирургом, выполнено КТ головного мозга — травматических изменений головного мозга, костей свода и основания черепа не выявлено.
В клиническом анализе крови выявлено снижение гемоглобина до 58 г/л (гиперхромия, макроцитоз эритроцитов), количество тромбоцитов 66 u 10
в биохимическом анализе крови — гипербилирубинемия: общий — 28,43 мкмоль/л общий, прямой — 6,46 мкмоль/л. СРБ
257,9 мг/мл. При УЗИ органов брюшной полости признаки
хронического холецистита, диффузные изменения печени
и поджелудочной железы, кисты печени и обеих почек.
Проводилась инфузионная, антибактериальная, кардиальная и вазопрессорная терапия. В связи с ее неэффективностью выполнено повторное УЗИ. Желчный пузырь
размерами 5,6 u 3,4 u 2 см, отмечается изгиб в области тела
и шейки, стенка утолщена до 5 мм, эхогенность ее неоднородная, нечетко дифференцируется от окружающих тканей.
Содержимое — гиперэхогенная взвесь, которая заполняет
весь просвет пузыря. Прилегая к передней стенке пузыря,
визуализируется жидкостная структура с гиперэхогенной
взвесью размерами до 20 u 14 мм. Гепатикохоледох не рас-
ширен, диаметром до 6 мм. Внутрипеченочные протоки не
расширены. Заподозрена эмпиема желчного пузыря с перипузырным абсцессом. Выполнено дренирование желчного
пузыря и абсцесса под УЗ-контролем: эвакуировано 80 мл
гноя (рис. 10.7).
Несмотря на проводимое лечение через 2 суток пациент
умер. На секции диагноз подтвержден. В желчном пузыре
и прилегающей полости гноя нет. В переднебоковой стенке
9
/л; лейкоцитов — 1,6 u 109/л;
304
Тактика лечения
Рис. 10.7.
кожной пункционной
холецистостомии.
В шприце и лотке виден
густой гной, полученный при дренировании
пузыря и полости абс-
Рис. 10.8.
зырь (стенки его резко утолщены) вскрыт, в его
полости слизеобразное геморрагическое содержимое. В переднебоковой стенке пузыря имеется
дефект (через него введен зонд), через который
он сообщается с полостью небольшого перипузы-
Фото момента аутопсии. Желчный пу-
рного абсцесса
Момент чрес-
цесса
пузыря имеется дефект, сообщающий его полость с абсцессом (рис. 10.8). При микробиологическом исследовании высеяна Klebsiella pneumoniae.
305
Глава 10. Бескаменный деструктивный холецистит
В приведенном наблюдении одной из причин сепсиса
послужили эмпиема желчного пузыря и перипузырный
абсцесс, возникшие при бескаменном холецистите. По-видимому, при первичном УЗИ специалистом лучевой диагностики и хирургом изменения желчного пузыря были
расценены неправильно. Это случилось, вероятно, еще
и потому, что имелись альтернативные источники сепсиса. К сожалению, адекватное дренирование гнойников не
привело к выздоровлению пациента. Подобный вариант
течения бескаменного холецистита хирурги должны принимать во внимание в случаях развития сепсиса у пациентов, состояние которых отягощено целым рядом сопутствующих заболеваний.
Вместе с тем следует учитывать, что, согласно TG18,
больным с тяжелой степенью заболевания после дренирования желчного пузыря первым этапом показана терапия,
направленная на компенсацию сопутствующих заболеваний. При стабилизации состояния больного и снижении
операционно-анестезиологического риска показана лапароскопическая холецистэктомия в отсроченном порядке,
которая должна выполняться опытным хирургом.
Ключевые моменты
1. Бескаменный деструктивный холецистит обычно
развивается у пациентов, находящихся в критическом состоянии, он обусловлен сочетанием ряда
факторов: чаще всего гипоперфузией и билиарным
стазом. В других случаях он возникает за счет тромботической или эмболической блокады пузырной
артерии либо заворота желчного пузыря.
2. Такой холецистит вначале часто остается нераспознанным, так как пациенты находятся на ИВЛ и под
седацией. Это приводит к высокой частоте гангрены
желчного пузыря (50%) и его перфорации (10%).
Термин «некротизирующий холецистит», предло-
306
Ключевые моменты
женный для этого заболевания, подчеркивает потенциально неблагоприятное течение.
3. Диагностика деструктивного бескаменного холецистита предполагает использование контрольного
УЗ-сканирования брюшной полости у пациентов,
предрасположенных к его возникновению (длительное нахождение в ОРИТ на искусственной
вентиляции легких и парентеральном питании,
использование вазопрессорных аминов, нарастание признаков системной воспалительной реакции
и других признаков сепсиса без явного его источника). В сомнительных случаях целесообразно применение КТ.
4. Методом выбора лечения первично гангренозного
холецистита и заворота желчного пузыря следует
считать холецистэктомию, которую при наличии
возможностей лучше выполнять лапароскопическим способом. Также следует поступать и в случаях заболевания, обусловленного перфузионными
и другими нарушениями. Если состояние пациентов не позволяет произвести радикальное хирургическое вмешательство, следует выполнять холецистостомию под УЗ-наведением.
5. Бескаменный холецистит в большинстве случаев
потенциально может быть предотвращен с помощью обычных правил ухода за критически больными пациентами. Следует избегать массированного использования опиоидов, максимально быстро
нормализовать органный кровоток, стараться как
можно скорее отказаться от ИВЛ и парентерального питания, используя ранний энтеральный прием
пищи.
307
ГЛАВА 11
Болезни желчного пузыря у детей
Шон Сент-Питер, Ю.А. Козлов
последние несколько десятилетий частота заболеваний желчного пузыря в педиатрической популяции
В
неуклонно возрастает. Исторически эти болезни
у детей имели отношение к образованию камней в желчном пузыре в основном на фоне гемолитических синдромов, однако в наши дни отмечен рост частоты ЖКБ, не
связанной с заболеваниями крови. Ее появление в основном индуцировано современной диетой, приводящей
к нарушениям метаболизма и детскому ожирению. Эти
тренды характерны для экономически развитых стран
Запада и России. Возникновение острого калькулезного
холецистита, заставляющего семьи несовершеннолетних
пациентов обращаться за неотложной помощью, относительно редко встречается в практике детских хирургов.
Еще более редким патологическим состоянием, возникающим у детей и требующим участия хирургов, служит
заворот желчного пузыря.
В поле зрения хирургов детского возраста, особенно
в странах Запада, сейчас все чаще попадают случаи дискинезии желчевыводящих путей, проявляющиеся, подобно ЖКБ, болями в правом верхнем квадранте, которые могут перемещаться в средние отделы верхней части
живота. Чаще всего боль возникает после еды и нередко
308
ЖКБ: особенности патогенеза и диагностики
связана с приемом жирной пищи. Боль может сопровождаться тошнотой, иногда рвотой; в некоторых случаях
иррадиирует в область спины. Это сочетание симптомов
обычно называют желчной коликой, которая доставляет
детям значительный дискомфорт. При пальпации живота иногда наблюдается легкая болезненность в правом
подреберье в точке желчного пузыря. В других случаях
при физикальном обследовании вообще никаких данных
может быть не обнаружено. Об указанных заболеваниях
желчного пузыря пойдет речь в настоящей главе.
ЖКБ: особенности патогенеза
и диагностики
Несколько причин приводят к образованию камней
у детей. Частота холелитиаза возрастает вторично по отношению к распространению ожирения, которое в западных
странах постепенно принимает черты эпидемии. Избыток
холестерина в крови, сопровождающийся перенасыщением им желчи, приводит к образованию сладжа и холесте-
риновых конкрементов у детей. Другой распространенной формой холелитиаза у детей являются пигментные
камни, которые наблюдаются при сопровождающихся
гемолизом заболеваниях крови, таких как серповидноклеточная анемия, наследственный сфероцитоз и талассемия.
На долю этих заболеваний приходится около 15% педиатрических пациентов с ЖКБ [Walker S.K. et al., 2013].
В этих случаях билирубин в повышенной концентрации
конъюгирует с кальцием, что и приводит к образованию
пигментных камней. Другие, более редкие, причины развития ЖКБ у детей включают длительное полное парентеральное питание, дегидратацию, муковисцидоз, синдром
короткой кишки, резекцию подвздошной кишки и использование оральных контрацептивов в группе подростков
[Friesen C.A. et al., 2011].
Как упоминалось ранее, клинические проявления
ЖКБ мало отличимы от симптомов дискинезии желче-
309
Глава 11. Болезни желчного пузыря у детей
выводящих путей, если только заболевание, связанное
с камнями, не осложняется холециститом. Младшие дети
чаще демонстрируют симптомы диспепсии в виде тошноты и рвоты и могут не иметь классических симптомов,
представленных болями в животе. В целом только у 60%
детей и подростков ЖКБ носит симптомный характер
[Tuna Kirsaclioglu C. et al., 2016]. УЗИ брюшной полости
обладает 95% чувствительностью и специфичностью, хотя
стоит согласиться с тем, что точность ультразвука у детей ниже, чем у взрослых [Tsai J. et al., 2013]. Кроме того,
УЗИ может идентифицировать камни общего желчного
и печеночных протоков, признаки холецистита и других
патологических состояний печени и поджелудочной железы. КТ малополезна для диагностики ЖКБ и к тому же
подвергает детей ненужному облучению.
Если при УЗИ выявляют холецистолитиаз, который
сопровождается выраженным утолщением стенки желчного пузыря (> 4 мм), отеком и скоплением жидкости
вокруг желчного пузыря, этого достаточно для диагностики острого холецистита. Пациентам, у которых жалобы
и симптомы соответствуют острому холециститу, но нет
ультразвукового подтверждения наличия камней в пузыре и явных признаков острого холецистита, МРТ может
помочь определить наличие острого бескаменного холецистита. У больных холециститом радиоактивные изотопы
выделяются печенью, но не попадают в желчный пузырь
из-за обструкции пузырного протока. Поэтому радионуклидное исследование у детей также имеет небольшую
диагностическую ценность
1
.
Особенности ЖКБ у детей
Существуют обстоятельства, при которых заболевания желчного пузыря у детей отличаются от типичного
1
Отсутствие визуализации желчного пузыря при радионуклидном исследовании (отключенный пузырь) как раз и служит одним из признаков
острого холецистита. — Примеч. ред.
310
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана