Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Патоморфология холестероза желчного пузыря
Калькулезный холестероз. Формирование конкрементов в желчном пузыре — длительный и многостадийный процесс на фоне дислипидемии, приводящей
к изменениям метаболизма желчи и физико-химическим
сдвигам ее состава. Холецистолитогенез реализуется посредством следующих патогенетических механизмов:
x печеночной гиперсекреции холестерина при одно-
временном уменьшении его солютантов;
x повышенной нуклеации желчи;
x асептического воспаления в слизистой оболочке
желчного пузыря;
x нарушения опорожнения желчного пузыря.
Помимо изменений физико-химических свойств
желчи (холегенные причины), значительную роль в патогенезе камнеобразования играют процессы, связанные
непосредственно с самим желчным пузырем (цистоген-
ные). У здоровых людей часто обнаруживают литогенную
желчь и дислипопротеидемию, но конкременты в желчном
пузыре не выявляются в связи с сохраненной эвакуаторной функцией; в то же время даже при невысоком индексе литогенности гипокинезия желчного пузыря приводит
к образованию конкрементов.
Одной из доказанных причин снижения сократитель-
ной способности желчного пузыря является отложение
липоидных компонентов и в первую очередь эфиров холестерина в его стенке — холестероз желчного пузыря.
При холестерозе любой формы значительно нарушается
эвакуаторная функция пузыря. Интересно, что у 63% пациентов, оперированных по поводу хронического бескаменного билиарного болевого синдрома, при гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря были
выявлены различные формы холестероза. При этом у 89%
из них до операции отмечалась сниженная сократительная способность желчного пузыря. И наоборот, у всех пациентов с нормальной сократимостью желчного пузыря
признаков холестероза не обнаружили [Kmiot W.A. et al.,
1994].
261
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
Формирование холестероза во многом связано с особенностями всасывательной способности желчного пузыря. Помимо солей и воды, в нем абсорбируется значительное количество свободного холестерина желчи
и свободных желчных кислот. Холестерин поглощается
клетками эпителия желчного пузыря и этерифицируется
в эндоплазматическом ретикулуме. Эпителиальные клетки
желчного пузыря накапливают холестерин в виде липидных капель, располагающихся преимущественно в подъядерной части цитоплазмы. В дальнейшем эти липидные
конгломераты выходят в межклеточное пространство, фагоцитируются макрофагами, которые трансформируют их
в «пенистые» клетки. При нарушении холестеринового
обмена эти макрофаги увеличиваются до такой степени,
что не могут пройти через эндотелий лимфатических
сосудов, блокируют лимфатические капилляры, что заканчивается их деструкцией. Этот механизм объясняет
в основном накопление «пенистых» клеток и эфиров холестерина в подслизистом слое по ходу лимфатических
сосудов [Савельев В.С., Петухов В.А., 2012].
В дальнейшем отложения липидов и эфиров холестерина приводят к асептическому воспалению стенки желчного пузыря, что является одним из пусковых механизмов
холецистолитиаза. Возникающая при этом трансформация физико-химических свойств желчи способствует созданию благоприятных условий для мицеллярно-везикулярной агломерации, дезорганизации клеточных структур
с последующим образованием микролитов.
Помимо этого, формированию желчных камней
предшествуют изменения слизистой оболочки желчного
пузыря. Это происходит вследствие отложения эфиров
холестерина в его стенке, стимулирующих избыточное выделение муцина, который связывает и обволакивает кристаллы холестерина и билирубината кальция. При УЗИ
в желчном пузыре обнаруживают взвесь мелких частиц,
продуцирующих низкоамплитудное эхо без акустической
тени, характерной для желчных камней (рис. 9.5). При
262
Патоморфология холестероза желчного пузыря
Рис. 9.5.
грамма желчного пузыря: взвесь
Ультразвуковая скано-
в просвете (указана стрелкой)
последующем гистологическом исследовании удаленных
желчных пузырей сладж представляет собой лецитинхолестериновые жидкие кристаллы, кристаллы холестеринмоногидрата, связанные и окутанные муцином. Поэтому роль слизистой оболочки желчного пузыря в кристаллизации холестерина и последующем росте конкрементов
исключительно важна. Эти процессы происходят на фоне
ранее возникших морфологических изменений в стенке
желчного пузыря. Таким образом, морфологические изменения в стенке желчного пузыря, основной причиной
которых является холестероз, представляются обязательным и нередко основным патогенетическим фактором холестеринового холецистолитиаза.
Холестероз желчного пузыря приобретает более важное значение, чем случайная гистологическая находка,
так как он не только проявляется клинически в виде
бескаменного билиарного болевого синдрома, но и становится по сути предстадией желчнокаменной болезни.
263
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
Рис. 9.6.
холестериновых камней
в слизистой оболочке:
кристаллы холестерина
в строме желчного пузыря (микропрепарат,
u200, окраска гематок-
Формирование
силином и эозином)
Изучение ультраструктуры желчных камней показало,
что сначала образуются холестериновые камни (рис. 9.6),
а затем (при вовлечении в процесс пигментного обмена) —
смешанные. Пигментные камни всегда формируются на
холестериновой матрице, «пигментного камнеобразования» в виде самостоятельного процесса не существует, оно
происходит всегда на фоне нарушений функции печени.
Аналогичные выводы сделаны и для процессов образования кальциево-пигментных конкрементов.
Наряду с изменениями в желчном пузыре отмечают
инфильтрацию эфирами холестерина желчных путей.
Холестероз внепеченочных желчных протоков достаточно давно упоминается в литературе. В 1913 г. впервые
описаны признаки холестероза общего желчного протока в эксперименте, а позже в клинической практике.
Особый интерес представляет сообщение о холестерозе
холедоха у больной через 10 лет после холецистэктомии
[Thannhauser S.J., Magendantz H., 1938].
Следует отметить, что при визуальном осмотре удаленных желчных пузырей при калькулезном холестерозе
фиброзно-дегенеративные изменения, как правило, обнаруживаются в области шейки. Эту часть пузыря можно
назвать зоной «старого» холестероза. При другой локализации фиксированного конкремента наблюдаются аналогичные патоморфологические изменения. Это отрицает
264
Диагностика холестероза желчного пузыря
мнение о возможности спонтанного регресса холестероза
желчного пузыря. На всех препаратах выявляют и неизмененные ксантомные клетки в различных слоях стенки
желчного пузыря.
Вопрос о рецидиве камнеобразования после холецистэктомии остается открытым. Холедохолитиаз, выявленный после операции, относится большей частью к резидуальному, т.е. не диагностированному до операции.
Это видно из данных о распространенности резидуального и рецидивного холедохолитиаза, согласно которым
на долю последнего приходится менее 2% случаев. Критерии их разделения — «светлый промежуток» после операции и строение камней (считается, что резидуальный
камень имеет плотную структуру и радиальное строение
на разрезе) — весьма условны и скорее отражают время,
прошедшее с момента формирования камня, чем его происхождение и истинную причину образования. Таким образом, бескаменный холестероз можно считать предстадией ЖКБ, а его калькулезную форму — синонимом этого
заболевания.
Диагностика холестероза
желчного пузыря
Клинические проявления холестероза желчного пузыря весьма вариабельны и полиморфны. Длительность
заболевания у пациентов с бескаменным холестерозом колеблется от 1 до 3 лет. Наиболее частыми проявлениями
холестероза служат диспептические расстройства (вздутие живота, тошнота, горечь во рту, усиленная перистальтика, отрыжка), которые наблюдаются у половины больных и возникают после еды. Эти клинические проявления
связаны с нарушением опорожнения желчного пузыря
при холестериновой инфильтрации его стенок.
Болевой синдром при бескаменном холестерозе желчного пузыря имеет разную выраженность и характер — от
острых, приступообразных болей в правом подреберье,
265
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
иррадиирующих в правые надплечье и лопатку, до тупых
ноющих болей в правой половине живота, иррадиирующих в подреберье. Рвота бывает редко, иногда болевой
приступ сопровождается ознобом, изменением цвета мочи.
В целом бескаменный холестероз желчного пузыря
не имеет специфической клинической картины. Скудость
клинических симптомов, укладывающихся лишь в рамки
диспепсии, позволяет заподозрить бескаменный холестероз желчного пузыря менее чем у половины пациентов.
До развития калькулезного холестероза желчного
пузыря проходит от 3 до 6 лет. Бессимптомное течение
выявляется у 8% пациентов, диспептические симптомы —
у 7,5%, в подавляющем большинстве (84,5%) — боли различной интенсивности. Половина пациентов жалуется
на тупые ноющие боли в правом подреберье и верхней
половине живота, чувство тяжести, связанное с приемом
пищи. У трети больных боли могут быть острыми, приступообразными, рецидивирующими, сопровождающимися
тошнотой, рвотой и, как правило, вынуждающими обращаться за медицинской помощью.
В клинической картине калькулезного холестероза
желчного пузыря, в отличие от бескаменной формы поражения, преобладает болевой синдром (болевая приступообразная и болевая торпидная формы). Симптоматика
мало отличается от типичной желчнокаменной болезни.
Термины «желчнокаменная болезнь» и «калькулезный
холестероз желчного пузыря» по сути являются синонимами, а их использование равноправно и не искажает этиологических, патогенетических и клинических
аспектов.
Инструментальная диагностика. Информативность и ценность рентгеноконтрастных исследований
в диагностике холестероза желчного пузыря очень низки.
С внедрением в клиническую практику УЗИ как основно-
266
Диагностика холестероза желчного пузыря
го метода диагностики заболеваний печени и желчных путей открылись и дополнительные возможности в распознавании холестероза желчного пузыря. Этот метод прост,
безвреден, высокоинформативен, не требует специальной
подготовки больного, его можно многократно применять
у одного и того же пациента.
Ультразвуковая диагностика желчнокаменной
болезни или калькулезного холестероза, как и полипоза
желчного пузыря, не представляет особого труда, но выявление ранних признаков липидной инфильтрации стенки
желчного пузыря остается достаточно трудной задачей.
Диффузную форму холестероза желчного пузыря характеризуют утолщение и неровность его стенки с пристеночными фиксированными включениями, при очаговых
формах также могут выявляться участки эхопозитивных
включений, локально увеличивающих толщину стенки.
К ультразвуковым признакам относят гиперэхогенные
отложения размером не более 1 мм, выявляемые в стенке
пузыря, не дающие акустической тени, но сопровождающиеся эффектом реверберации (при этом пузырь на экране отдаленно напоминает клубнику). Более выраженные
изменения стенки, называемые аденомиоматозом, про-
являются в ее утолщении, образовании интрамуральных
дивертикулов (синусы Ашоффа–Рокитанского), содержащих гиперэхогенные холестериновые отложения с эффектом реверберации («хвост кометы») и микролиты, дающие
акустическую тень (рис. 9.7).
Использование эходенситометрии (определение ультразвуковой плотности) желчного пузыря позволяет
объективизировать диагностику поражений его стенки
(рис. 9.8).
Ультразвуковые критерии холестероза желчного пузыря разделяются на структурные и функциональные.
К структурным относят увеличение плотности стенки
желчного пузыря (показатель наиболее часто встречающихся пикселей в «зоне интереса») больше 24, уменьшение однородности стенки желчного пузыря, определяемое
267
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
Рис. 9.7.
грамма при калькулезном холестерозе желчного пузыря: стрелками
указаны холестериновые включения в стенке, в зоне кармана Гарт-
мана визуализируется конкремент
Ультразвуковая скано-
по снижению коэффициента гомогенности (отношение
значения наиболее часто встречающихся пикселей к общему их числу) от 3,0 до 2,5, увеличение плотности пузырной желчи (более 4,0 ЕД серой шкалы), утолщение стенки желчного пузыря (от 0,3 до 0,6 см). Функциональный
признак — уменьшение сократимости желчного пузыря
(менее 50%).
Мультиспиральная компьютерная томография
в последнее десятилетие с успехом восполняет недостатки обычных рентгенологических исследований. При бескаменном холестерозе сечение желчного пузыря бывает
округлым, отмечается утолщение стенки с неоднородной
плотностью (рис. 9.9, а). Данные компьютерной томографии по сути повторяют ультразвуковые признаки холестероза, но их интерпретация бывает затруднительной,
а само исследование более трудоемко и менее безопасно
для пациента (особенно при необходимости многоэтапного динамического контроля).
При полипозном холестерозе к описанным призна-
кам липидной инфильтрации стенки желчного пузыря
268
а
б
Рис. 9.8.
Ультразвуковое определение плотно-
сти стенки желчного пузыря (эходенситоме-
трия) в различных зонах (I–IV):
а — сонограмма; б — схематическое изображение.
Плотность стенки в зоне I — 31 ЕД серой шкалы,
в зоне II — 17 ЕД серой шкалы, в зоне III — 26 ЕД се-
рой шкалы, в зоне IV — 27 ЕД серой шкалы
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
ба
в
Рис. 9.9.
липозном (б) и калькулезном (в) холестерозе желчного пузыря:
а — стрелкой указан диаметр желчного пузыря (2 см); б — полип указан
стрелкой; в — холестериновые камни с кальцинированной поверхно-
Компьютерные томограммы при бескаменном (а), по-
стью указаны стрелкой
добавляются тени полипов в виде участков более интенсивного затемнения (рис. 9.9, б). Для более четкой визуализации полипов и конкрементов, оценки состояния
стенки компьютерную томографию следует выполнять
с шагом как минимум 4–5 мм. При калькулезном холестерозе конкременты визуализируются в виде теней однородной структуры (холестериновые камни) или в виде
неоднородных теней с чередованием участков смешанных
камней — холестериновое ядро с кальциево-билирубиновой оболочкой (рис. 9.9, в).
270
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана