Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Наружное дренирование желчных путей
при массивном желчеистечении может быть обеспечено
комбинацией широкого плоского дренажа (пакет склеенных между собой капилляров, перчаточная резина и т.п.)
и дренажной трубки, установленных из небольшой контрапертуры в правом подреберье. Такой дренаж в небольшой открытой ране будет «дышать» в такт с дыханием
и движениями пациента, формируя новые и новые щели,
не забивается и практически всегда обеспечивает адекватный отток желчи. После формирования отграничивающих сращений он может быть удален, а оставшийся в ране
трубчатый дренаж обеспечит формирование трубчатого
свища.
VAC-система также способна обеспечить полноценное желчеотведение через открытую — даже небольшую —
рану, но перевести неконтролируемое желчеистечение
в сформированный трубчатый свищ при ее использовании
намного сложнее.
У больных со сниженными репарационными возможностями (третичный перитонит, множественные релапаротомии, гипопротеинемия) зону неконтролируемого
желчеистечения целесообразно дополнять формированием «малой брюшной полости», не полагаясь на резервы
организма. Для этого большой сальник подшивают к прилегающим отделам передней брюшной стенки и круглой
связке печени, отграничивая зону истечения желчи от свободной брюшной полости. При этом поддиафрагмальный
затек, учитывая цикличность отрицательного и положительного давления в этой зоне, лучше вести на низковакуумном дренировании с использованием дренажей типа
Бюлау или специальных дренажных устройств, используемых в торакальной хирургии.
Наружное дренирование желчных путей
Способ дренирования желчных протоков может играть
важную роль как в профилактике билиарных повреждений, так и их возникновении. Так, краевой шов дефекта
211
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
стенки желчного протока на горизонтальной ветви Т-образного дренажа, играющего роль временного стента,
способствует снижению риска формирования стриктуры
в месте повреждения. С другой стороны, удаление Т-образного дренажа может привести к травме протока. Это легко
представить, если сложить обе горизонтальные ветви вместе, так как это будет происходить при извлечении. Они
сложатся, вдвое увеличив диаметр извлекаемой конструкции, а в местах складывания образуют жестко выстоящие
в стороны выступы. Каждый из таких выступов состоит
из 4 стенок дренажной трубки и способен при извлечении
разорвать как стенку протока, так и свищевой канал.
Именно поэтому Т-образный дренаж должен быть мягким и произведенным из латекса, который даже несколько
размягчается в процессе использования. Дополнительно
на стыке его ветвей, строго напротив вертикальной части,
следует вырезать клин из стенки таким образом, чтобы
складывание горизонтальных частей не приводило к формированию жестких боковых «ушей». Т-образные дренажи из силикона не должны использоваться для этих целей.
Дренаж типа Вишневского незаменим для наружного отведения желчи из культи полностью пересеченного
желчного протока, но при установке в краевой дефект протока такой дренаж в силу своей упругости способен «сломать» просвет протока и сформировать «шпору» в месте
повреждения, усугубив ситуацию (рис. 7.2).
Характер и объем отделяющейся желчи может многое сказать о течении послеоперационного периода.
Обычно объем суточной желчи составляет 600–800 мл.
Увеличение дебета может быть обусловлено разрешением исходной печеночной недостаточности, добавлением
панкреатического или дуоденального секретов. В первой
ситуации желчь становится менее концентрированной, во
второй — приобретает высокую ферментную активность,
легко обнаруживаемую по мацерации кожи и результатам
лабораторных исследований (например, активности амилазы в отделяемом).
212
Наружное дренирование желчных путей
Рис. 7.2.
деформация гепатикохоледоха в виде
«шпоры» как результат его длительной
деформации дрена-
жом Вишневского
Рубцовая
Зеленоватый оттенок желчи свидетельствует о ее застое и обусловлен трансформацией билирубина в биливердин, мутный характер — о наличии воспаления (лейкоциты
в осадке, по данным микроскопии). Гемобилия — признак
повреждения кровеносных сосудов или сосудистых сплетений стенок желчных протоков.
Низкий дебит желчи также может иметь различные
причины. При печеночной недостаточности низкий дебет
обычно сочетается с обесцвечиванием желчи и ее «водянистым» характером. При механическом препятствии отделяемое приобретает зеленоватый оттенок.
Продолжительность дренирования. В отличие от сигнального подпеченочного дренажа, дренажная трубка,
установленная для наружного отведения желчи в просвет
билиарного тракта, не может быть удалена рано. Вокруг
дренажа должен сформироваться отграничивающий канал
из грануляционной ткани или билиарный дренаж должен
находиться внутри просвета другой, более широкой дренажной трубки («дренаж-в-дренаже»).
В любом случае приходится учитывать вероятность
того, что длительный контакт дренажной трубки со
213
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
стенками двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишок может привести к образованию пролежней и внутреннего сообщения с просветом полого органа. Профилактика
заключается в изоляции дренажных трубок от стенок кишечника прокладкой пряди большого сальника.
Послеоперационный мониторинг
Гладкое послеоперационное течение. «ЛХЭ — операция одного дня… Через несколько часов больной должен
быть способен пройтись в туалет и выпить чай с молоком
или капучино… Его витальные функции должны быть
нормальными и боль (в области ран) должна контролироваться простой анальгезий» [Schein M. et al., 2013]. Любое
отклонение — основание для поиска его причины.
Желчеистечение в свободную брюшную полость
и желчный перитонит. Изначально неинфицированная
желчь — относительно инертная биологическая жидкость,
кратковременно раздражающая брюшину. В первые минуты попадания в брюшную полость при отсутствии обезболивания она способна вызвать выраженную болевую
реакцию. Пациент в это время находится в операционной
под влиянием общего обезболивания.
В первые часы после перенесенной операции больной
обычно еще не чувствует боли. Возможные неприятные
ощущения в области ключицы, вызванные затеком патологического отделяемого под диафрагму, ничем не отличаются от клинических проявлений газа, оставшегося
в брюшной полости после пневмоперитонеума (френикус-симптом). Симптомы раздражения брюшины у большинства пациентов не выражены, а если имеются — то
неубедительны. Поэтому выявить реактивную фазу
желчного послеоперационного перитонита без появления желчи в сигнальном дренаже довольно трудно. Лишь
у небольшой части больных с низким болевым порогом
и сверхранним пробуждением она проявляется тупой
болью в правом подреберье с иррадиацией в правое над-
214
Послеоперационный мониторинг
плечье, сопровождающейся холодным потом, тревожным
состоянием и классическими перитонеальными знаками.
Ключевой момент диагностики в этот период — функционирующий (сигнальный) подпеченочный дренаж
и внимание к малейшим отклонениям от нормального
послеоперационного течения. Лабораторная диагностика,
УЗИ, КТ и МРТ в это время помогают редко, поскольку
жидкости в брюшной полости немного и она не вызывает
выраженных воспалительных или токсических последствий. И самое главное: нормальные результаты этих исследований не способны исключить желчеистечения и необходимости выполнения диагностической лапароскопии
(лапаротомии), если такие подозрения возникли.
В случаях, когда лучевая диагностика выявляет наличие жидкости в брюшной полости, ее характер можно
уточнить навигационной пункцией под контролем УЗИ
или с помощью лапароцентеза и «шарящего» катетера.
При этом содержимое может быть подвергнуто лабораторным исследованиям (лейкоцитоз, содержание билирубина).
Токсичность желчи невелика, и у большинства пациентов печеночная желчь изначально стерильна. Симптомы раздражения брюшины вскоре исчезают, даже
если они и были. Клиническая картина токсической
фазы желчного перитонита стерта и растянута по времени до 2–3 недель, нередко оставаясь недиагностированной после выписки больного из хирургического
стационара.
Контрольные лабораторные исследования, УЗИ
и даже КТ, выполненные перед выпиской, также могут
дать нормальные результаты. Но клинические проявления
токсической фазы желчного перитонита обычно все-таки
имеются. Такой больной испытывает общую слабость,
недомогание, неясные неприятные ощущения в животе,
215
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
отсутствие аппетита. Нарушен сон, снижена работоспособность. Все это не может и не должно истолковываться
индивидуальными особенностями психики пациента, послеоперационным обострением хронической терапевтической патологии, простудными и другими заболеваниями.
Хирург прежде всего должен искать причину аномального течения послеоперационного периода в последствиях операции!
Лабораторная диагностика. В результате резорбции
желчи из брюшной полости концентрация билирубина
в сыворотке крови растет, даже если остается в пределах
нормы. Верхний предел нормального значения должен настораживать, если перед операцией он был кратно меньшим. Чаще всего гипербилирубинемия возникает, хотя
и не бывает очень высокой. Появляются также умеренный
лейкоцитоз и другие лабораторные признаки воспаления.
Обнаружение жидкости в брюшной полости. То, что не
найдено жидкости в брюшной полости при УЗИ, еще не
значит, что ее там нет. Во-первых, ее может быть немного,
и она распределена в полости равномерным тонким слоем.
Во-вторых, имеет значение то, как ее искали. Тонкий слой
жидкости может не определяться при скрининговом протоколе исследования в положении «на спине». Совершенно другая ситуация, когда ее искал опытный специалист
в отлогих местах и малом тазу, целенаправленно меняя
положение пациента, чтобы дать возможность стечь туда
жидкости. Тем более если при этом были использованы
ректальный или вагинальный датчики
1
.
При КТ и МРТ небольшие объемы жидкости также
непросто определить. Но в этот период начинают появляться косвенные признаки перитонита — уровни жидко-
1
Следует заметить, что даже мануальные ректальное или вагинальное
исследования могут помочь в выявлении стекшего в полость таза экссудата.
216
Послеоперационный мониторинг
сти в кишечных петлях, некоторое утолщение их стенок
и др. Инвазивные методики (навигационная пункция, лапароцентез с «шарящим» катетером, лапароскопия и лапаротомия) так же, как и в реактивной фазе, решают все
диагностические проблемы.
Терминальная фаза желчного перитонита чаще всего
развивается к концу 3-й недели после инфицирования
перитонеального выпота в результате транслокации
микрофлоры кишечника, развития сепсиса и полиорганной недостаточности.
Классических перитонеальных симптомов (напряжение мышц и другие симптомы раздражения брюшины)
при этом практически не бывает. Брюшная стенка пастозна и умеренна болезненна. Перитонеальные знаки сглажены до уровня легкого «перитонизма», казалось бы, «легко
объяснимого» повышением шлаков и другими признаками почечной недостаточности. Такие пациенты нередко
попадают даже в стационары нефрологического профиля
и гемодиализа. Желтуха в этот период характерна и имеет
смешанный характер за счет присоединения печеночной
недостаточности.
Хирурга должны насторожить явная связь с перенесенной операцией на желчных путях, соответствие срокам развития и клинике терминальной фазы перитонита,
наличие желтухи и уровень почечных шлаков, явно недостаточный для того, чтобы объяснить тяжесть состояния
пациента и симптомы «перитонизма».
УЗИ, КТ и МРТ также позволяют заподозрить перитонит или констатировать его наличие. Решающее значение, как и на более ранних этапах, имеют инвазивные
методы диагностики желчного перитонита.
Полная окклюзия желчеоттока возникает в результате перевязки или клипирования общего желчного или
общего печеночного протока. Исключительно редко, но
217
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
встречается раздельная окклюзия протоков обеих долей
печени. Классическим следствием является появление
и быстрое прогрессирование синдрома механической желтухи: выраженной гипербилирубинемии, обусловленной
поступлением в кровь преимущественно прямой фракции
билирубина; кожного зуда, вызванного наличием в крови
высокого содержания желчных кислот; других лабораторных признаков холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы, J-ГТП и пр.). Кожные покровы при этом
приобретают характерный желтый цвет с зеленоватым оттенком. Со временем механическая желтуха осложняется
паренхиматозной, печеночной, а затем и полиорганной
недостаточностью.
Блокада оттока из части печени. Синдром «отключенной доли или сегмента» развивается в ситуациях, когда отток желчи из одной части паренхимы печени блокирован, а другая ее часть имеет возможность выводить
желчь и нормально функционировать. Для поддержания
основных жизненно важных функций обычно хватает
25–30% паренхимы печени. Поэтому, даже при блокаде
правого печеночного протока, а тем более сегментарного,
выраженная и быстро нарастающая механическая желтуха
отсутствует. Возникает лишь умеренная гипербилирубинемия, кожный зуд в результате резорбции и повышения
концентрации в крови желчных кислот, повышение уровня щелочной фосфатазы и J-ГТП.
В блокированной части паренхимы печени развиваются явления билиарного цирроза, она начинает уменьшаться в размерах. Функционирующая часть печени, наоборот,
гипертрофируется, замещая массу и функцию поврежденной части. При этом резко меняются анатомические взаимоотношения долей и сегментов печени, трубчатых структур в гепатодуоденальной связке и положение ее ворот.
Обтурационный гнойный холангит. Инфицирование
всей системы оттока желчи или ее части быстро распространяется на периферию и достигает сети желчных капилляров. Последние не имеют эпителиальной выстилки
218
Послеоперационный мониторинг
и не способны длительно противостоять бактериальной
агрессии и раньше других отделов протоковой системы
становятся ареной абсцедирования. Желчная гипертензия
и огромная площадь капиллярной системы — вот те условия, при которых начинается массированная транслокация
микрофлоры в системный кровоток и резорбция продуктов воспаления. Конечными результатами этого процесса
являются холангиогенный сепсис и септический шок.
Рецидивирующий гнойный холангит. В любом случае
клиническая манифестация гнойного холангита происходит при комбинации инфицирования с препятствием
свободного оттока желчи. Но у значительной части больных встречается рецидивирующее течение холангита при
нарушенном, но частично функционирующем желчеоттоке (перегибы дренажей, их постоянно забивающийся капиллярный просвет, выраженные сужения и деформации
протоков, упор торцевой части дренажа в стенку протока,
плотное облегание боковых отверстий стенками, папиллит
и рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка).
Существующее препятствие проходимо для жидкой
части желчи, но фильтрует ее, оставляя выше препятствия нерастворимые фракции, постоянно образующиеся
в билиарном тракте естественным образом (фибрин, слущенный эпителий, кристаллы холестерина, пигментные
глыбки и пр.). Такое препятствие нередко имеет еще и дополнительный компонент в виде воспалительного отека
места сужения. Формирующийся в результате фильтрации
сладж, с одной стороны, представляет собой органический
субстрат для размножения микрофлоры, с другой — формирует на стриктуре «плотину», повышающую давление
в билиарном тракте и периодически полностью блокирующую отток желчи.
Ишемия печеночной паренхимы в результате тромбоза или повреждения воротной вены и ее ветвей может
возникнуть в качестве основной патологии или сопутствовать повреждениям магистральных желчных протоков
(рис. 7.3, 7.4).
219
Рис. 7.3.
рез несколько лет после холецистэктомии,
осложнившейся массивным кровотечением. Ворота печени резко смещены вправо.
Проксимальная часть долевых протоков
резко сужена и разобщена на уровне ворот
МР-холангиограмма больной че-
Рис. 7.4.
больной. Конец дренажа после чрескожной
чреспеченочной холангиостомии выстоит
из просвета правого печеночного протока.
Правая доля резко уменьшена в размерах
и практически вся замещена розовым рубцом (ограничена белыми линиями). Пра-
Фото во время операции той же
вая ветвь воротной вены отсутствует
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана