Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Возможности ранних эндобилиарных восстановительных вмешательств
В приведенном на рисунках клиническом примере характерен эпизод олигурии в раннем послеоперационном
периоде, который сопровождался лабораторными признаками цитолиза печеночной паренхимы. При полной блокаде портального кровотока острая почечная недостаточность
может осложниться развернутой клиникой печеночной
недостаточности, портальной гипертензией и асцитом.
Острая артериальная ишемия реже осложняется негативными последствиями для паренхимы печени, но может
привести к формированию хронического холангита и ишемических (продленных) стриктур желчных протоков.
Учитывая тяжесть и многообразие патологических состояний, возникающих после повреждений магистральных желчных протоков, безопасная
ция желчеоттока возможна еще реже, чем в случаях,
когда факт повреждения магистральных протоков был
обнаружен во время холецистэктомии.
ранняя реконструк-
Возможности ранних эндобилиарных
восстановительных вмешательств
и процедур
Купирование билиарных осложнений. Современные технологии манипулирования с помощью эндоскопии, ультразвуковой и рентгенотелевизионной навигации
во многих случаях позволяют обеспечить наружный отток
или внутренний пассаж желчи без необходимости выполнения больших трансабдоминальных операций. Это оптимальный способ купирования ургентных осложнений
билиарных ятрогений. Границы его применимости ограничены в основном организационными проблемами региональной маршрутизации пациентов и возможностями
прикрепленного центра гепатобилиарной хирургии.
Наружное дренирование подпеченочной биломы (не
путать с распространенным желчным перитонитом!) может быть с успехом реализовано ее пункционным дренированием под контролем ультразвука, а желчеистечение
221
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
из краевого повреждения протока — его назобилиарным
стентированием или дренированием.
Комбинирование перорального, транспеченочного
и трансабдоминального доступов и способов манипулирования с помощью жесткой и гибкой эндоскопии, ультразвуковой и рентгенотелевизионной навигации способно
решать сложнейшие хирургические задачи и сохранить
пациенту жизнь. Например, восстановить естественный
пассаж желчи по полностью пересеченным магистральным желчным протокам или обеспечить ее наружное
отведение. Решение подобных задач требует не только
соответствующей технической оснащенности и опытных
специалистов. Нужен сплав многих технологий в одну гибридную и постоянное ее поддержание в рабочем состоянии, что требует концентрации больных с билиарными
ятрогениями.
Следует учитывать, что возможности окончательного
излечения таким путем далеко не безграничны. Чаще других, хотя и не всегда, оно оказывается успешным у пациентов с пристеночными повреждениями и короткими по
протяженности стриктурами. Дилатации и стентирования
протяженных стриктур, сужений, возникших вследствие
ишемии и/или окруженных по периферии грубым массивом рубцовых тканей, дают лишь временный характер.
Такие больные подлежат хирургическому лечению.
Профилактика формирования стриктур желчных протоков в местах повреждений. Эндобилиарные
стенты и дренажи, установленные на время послеоперационного заживления, играют роль каркаса, препятствующего сужению и деформации стенок в процессе заживления.
Сроки их нахождения в зоне заживления (от 3 месяцев до
1,5–2 лет) должны определять специалисты центров гепатобилиарной хирургии, которые их устанавливали, в зависимости от целей установки и клинической ситуации.
Необходимость регулярной замены пластиковых и покрытых металлических сетчатых стентов (обычно не позднее 3 месяцев) вызвана нарастающей инкрустацией стенок
222
Возможности ранних эндобилиарных восстановительных вмешательств
и сужением их просвета билиарным сладжем. Досрочная
их закупорка или смещение — показания к замене в любые
сроки. Сетчатые металлические стенты без покрытия при
повреждениях и доброкачественных заболеваниях билиарного тракта не должны применяться.
Наиболее эффективна методика каркасного стентирования при лечении больных с малыми (m), частичными
(P) повреждениями и для профилактики сужений в местах сшивания стенок протоков.
Бужирование и дилатация билиарных стриктур.
Это две разные процедуры, объединенные одной целью.
Они с равным успехом могут быть реализованы из перорального доступа через большой дуоденальный сосочек,
через просвет пункционного канала, проходящего в желчные протоки сквозь паренхиму печени или с использованием просвета свища, сформировавшегося на билиарном
дренаже, под контролем эндоскопии, рентгенотелевидения
или УЗИ. Выбор доступа осуществляют с учетом клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения.
В идеале центр современный гепатобилиарной хирургии
должен располагать всеми соответствующими технологиями эндобилиарного манипулирования.
Наиболее безопасным вариантом процедуры является методика медленного растяжения сужения полыми
бужами возрастающего диаметра под рентгенотелевизионным контролем по направляющему проводнику. Через
зону сужения устанавливают и оставляют на месте буж
с максимальным диаметром, который можно провести без
всякого насилия. Через 24–48 ч ранее плотно введенный
буж в результате растяжения тканей оказывается свободным, что позволяет заменить его другим, на 1–2 размера
более широким по шкале Шарьера (Fr). Таким образом,
можно достичь необходимого просвета в зоне сужения без
разрывов его стенок.
Этапная дилатация путем бужирования по проводнику отличается насильственным растяжением стриктуры
этими же инструментами. Процесс выполняют в несколько
223
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
этапов, и он занимает меньше времени. Возникающие при
этом микроразрывы стенок могут вызвать рецидив рубцевания. Поэтому для закрепления результата приходится
повторять эту процедуру.
Баллонная дилатация — способ, основанный на использовании специальных катетеров с усиленным баллоном на рабочем конце. В спавшемся состоянии баллон
катетера заводят в сужение и расправляют с помощью высокого давления в его просвете. Накачанный баллон одномоментно расправляет стриктуру до своих размеров. При
этом стенки сужения подвергаются еще более грубому
насилию, чем при дилатации по проводнику, что требует
2–3 повторных дилатаций.
На завершающем этапе любого способа дилатации на
время завершения воспалительных процессов (3–6 месяцев и более) устанавливают стент (пластиковый или
покрытый металлический) в ранее суженную зону. Контроль качества дилатации обычно проводят с помощью
холангиографии (чрездренажной, ЭРПХГ, МР-холангиографии), выполняемой через 2–3 дня после удаления или
подтягивания бужа (стента) из места бывшего сужения.
К этому времени отек стенок спадает и появляется возможность оценить ближайший результат эндобилиарной
дилатации.
Отдаленный результат проясняется позднее, не ранее
чем через 1 год. Следует учитывать, что рецидив стриктуры может наступить значительно позже — через много лет
после завершения лечения. Поэтому рецидив клинических симптомов (холангит, кожный зуд, желтуха) служит
показанием к повторной углубленной оценке состояния
билиарного тракта.
Попытки эндобилиарной дилатации наиболее оправданны у больных с короткими (до 1 см) по протяженности
стриктурами. Особенно успешным такое лечение оказывается у больных с короткими рубцовыми стриктурами
гепатикоеюноанастомозов, обладающих высоким репарационным потенциалом кишечной стенки.
224
Отсроченные реконструктивные трансабдоминальные операции
Формирование неопротока на стенте. Создание
отсутствующего участка стенки протока на формирующем эндобилиарном стенте — совершенно другая задача,
пути решения которой пока остаются предметом научных поисков. Положительный опыт такого лечения все
же существует, в том числе и у нас. Однако не следует
забывать, что создающаяся таким путем стенка функционально и анатомически неполноценна. Фактически это
рубец, покрытый слоем эпителия. Он не имеет необходимой структуры и кровоснабжения, поэтому не в состоянии
длительно сопротивляться агрессивности желчи. Основными причинами высокой частоты неудовлетворительных отдаленных результатов являются хроническое воспаление поверхностных слоев эпителизированного рубца
и процессы ретракции, протекающие в основной массе
рубцовой ткани, циркулярно окружающей зону повреждения.
В исключительных случаях поддержание канала для
внутреннего пассажа желчи путем периодической замены
стентов может быть применено в качестве основного метода лечения больных, не способных перенести хирургическую реконструкцию оттока желчи. Такой выбор способен
решить многие проблемы данной категории больных, но
всегда будет сопряжен с необходимостью многократного
повторения инвазивных процедур, а также финансовых
затрат на приобретение расходных материалов, с рецидивами механической желтухи и атак холангита, риском
возникновения дополнительных ятрогенных осложнений.
Отсроченные реконструктивные
трансабдоминальные операции
Реконструктивная операция, предпринятая в плановом порядке в специализированной клинике после комплексного обследования и подготовки пациента, а также
его протоков, имеет наибольшие шансы на успех. Основной задачей хирурга общей сети является координация
225
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
лечения со специализированным центром при подготовке
пациента к основному этапу лечения, в перерывах между
этапными вмешательствами и процедурами, после выполнения реконструктивной операции и в процессе последующей диспансеризации.
Гидравлическая дилатация исходно узких желчных про-
токов — важный элемент предоперационной подготовки.
Пациенту рекомендуют каждый день на ночь поднимать
конец дренажной трубки с желчеприемником на 30–40 см
выше уровня билиарного тракта. Возможные неприятные
ощущения и ознобы купируют снижением положения
желчеприемника. Такая тренировка протоков уже в течение 2–3 месяцев приводит к дилатации культи, возможности формирования широкого анастомоза и существенному
улучшению отдаленных результатов реконструктивной
операции (рис. 7.5, 7.6).
Удовлетворительное состояние больного, отсутствие
системных нарушений и нормальные показатели лабораторных исследований свидетельствуют о завершении всех
воспалительных процессов в брюшной полости и зоне
226
Рис. 7.5.
грамма. Исходный диаметр желчных протоков после наружного
дренирования культи общего пече-
Чрездренажная холангио-
ночного протока
Отсроченные реконструктивные трансабдоминальные операции
Рис. 7.6.
того же пациента после 2 месяцев управляемой гидравлической дилатации желчных
протоков. Отмечается значимое их расши-
Чрездренажная холангиограмма
рение
предстоящей операции. Пероральная фибродуоденоскопия дает возможность выявить наличие пассажа желчи
в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек или внутренний желчный свищ. Возможности каждого из методов лучевой диагностики (чрездренажная холангиография, ЭРПХГ, эндоУЗИ, КТ и МРТ,
включая компьютерное 3D-моделирование) дают важную,
но неполную информацию. И лишь комплексное их использование позволяет качественно оценить общий объем
изменений, требующих хирургической коррекции.
Чрездренажная холангиография (фистулохолангио-
графия) демонстрирует отсутствие (наличие) желчных
затеков и внутренних свищей, ширину просвета протока,
который предстоит анастомозировать, уровень и протяженность стриктуры. Следует учитывать, что с ее помощью можно визуализировать только те отделы желчного
дерева, которые сообщаются с дренажной трубкой.
КТ с контрастным усилением позволяет оценить изменения, происходящие в каждой из долей и в сегментах
печени (атрофия и гипертрофия, цирроз и очаги воспаления), степень смещения ворот печени и анатомические взаимоотношения протоков с крупными сосудами,
наличие тромбов в воротной вене, признаки портальной
227
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
гипертензии, очаги воспаления в брюшной полости и многое другое.
Комбинация КТ с чрездренажной холангиографией
существенно расширяет диагностические возможности
обоих методов. Компьютерное 3D-моделирование результатов мультисрезового сканирования позволяет создать
виртуальное изображение, которое можно будет использовать для навигации в ходе операции.
МР-холангиография дает более детальное и качественное изображение всего билиарного тракта. Углубленное
исследование, последовательно проведенное при открытом наружном дренаже и после его перекрытия, может
дать ценную дополнительную информацию о дренированных отделах желчевыводящих путей, блокированной
части протоковой системы и отделах, сохранивших пути
оттока желчи в кишечник.
3D-моделирование результатов МРТ, так же как
и в случае с данными КТ, может быть использовано для
интраоперационной навигации. Более того, объединение данных КТ с МРТ позволяет с высокой точностью
создать виртуальную модель печени с детальной архитектурой всех ее трубчатых структур, а привязка такой
модели к данным интраоперационного УЗИ — в режиме
реального времени бескровно ориентироваться в глубине
паренхимы печени.
Возможности ЭРПХГ ограничены визуализацией
дистального отдела билиарного тракта и тех его отделов,
которые сохранили с ним сообщение. Тем не менее это исследование может дать ценную информацию о наличии
желчных затеков.
Метод выбора хирургической реконструкции желчеоттока у больных с ятрогенными стриктурами желчных
протоков — прецизионная гепатикоеюностомия с выключенной по Ру петлей тощей кишки (рис. 7.7, 7.8)
и использованием 2–3-кратной операционной лупы.
228
Отсроченные реконструктивные трансабдоминальные операции
Рис. 7.7.
Рис. 7.8.
рованного на временных стентах, выведенных через «непроливашку» слепого конца отключенной по Ру петли
Фото момента операции. Общий вид закончен-
ного гепатикоеюноанастомоза
Контроль герметичности анастомоза, сформи-
тощей кишки
Техника выполнения гепатикоеюностомии на временных стентах и без таковых, показания, противопоказания
и контроль герметичности наложенного анастомоза заслуживают отдельного рассмотрения и большого объема информации, не предусмотренного целью настоящей главы.
Резекционные технологии, соответствующие инструменты и оборудование могут потребоваться у больных
с синдромом отключенной доли (сегмента) и доступа
229
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
к культям протоков, которые расположены глубоко в печеночной паренхиме.
Наружное дренирование блокированных отделов
билиарного тракта в качестве основного метода лечения
применяют в исключительных случаях при непереносимости радикальных, но более травматичных операций.
Также в исключительных случаях обширного разрушения
протоковой системы может применяться трансплантация
печени.
При выборе сроков операции следует учитывать степень завершенности всех воспалительных изменений
в зоне предстоящего вмешательства, достигнутого уровня
предоперационной дилатации желчных протоков.
«Чем выше уровень повреждения, тем меньше следует торопиться с реконструктивной операцией»
[Schein M. et al., 2013].
На практике наиболее благоприятные условия для
реконструкции желчевыводящих путей и резекции печени возникают через 4–6 месяцев после холецистэктомии
и купирования всех осложнений. Это большой срок, сопровождаемый весьма продолжительным лечением и длительным нарушением трудоспособности пациента. Но он
значительно меньше, чем аналогичный показатель при
ранней реконструкции в неподготовленных условиях на
транспеченочных дренажах (1,5–2 года).
Кроме того, риск рецидива стриктуры после ее прецизионного устранения у подготовленного больного существенно ниже. Хирургическая реконструкция пути
оттока желчи должна быть последней операцией
у больного с ятрогенным повреждением желчных протоков! И выполняться она должна в специализированном
центре гепатобилиарной хирургии или с привлечением его
специалистов. После выписки пациента его дальнейшее
лечение, наблюдение и своевременное выявление возмож-
230
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана