Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Лечебный алгоритм
всем пациентам с признаками кишечной непроходимости
при наличии технических возможностей необходимо выполнение этого исследования с внутривенным контрастированием с целью верификации причины непроходимости,
выявления ишемии и перфорации кишечника.
Внутрипросветная эндоскопия может быть приемлемым вариантом лечения высокой желчнокаменной
кишечной непроходимости, так как эндоскопическое
удаление конкрементов из верхних отделов желудочнокишечного тракта сопровождается самой низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности, хотя,
к сожалению, и небольшим процентом успешных вмешательств [Nickel F. et al., 2013]. Малоинвазивные вмешательства с использованием внутрипросветной эндоскопии
позволяют извлечь конкременты до 2,5–3 см у 9% пациентов. Попытки эндоскопического удаления более крупных конкрементов, вероятно, менее оправданны. Имеются сообщения об успешной фрагментации конкрементов
с помощью различных вариантов литотрипсии: механической, лазерной, экстракорпоральной ударно-волновой
и интракорпоральной электрогидравлической. Выбор процедуры в основном зависит от технических возможностей
отдельных центров и уровня эндоскопической службы.
Основным недостатком всех этих методик представляется риск смещения крупного фрагмента камня дистально
с развитием низкой желчнокаменной непроходимости.
Профилактическая обтурация двенадцатиперстной кишки баллоном позволяет избежать миграции конкрементов.
Эндоскопические манипуляции при дистальной кишечной непроходимости (баллонная энтероскопия) имеют
преимущественно диагностическое значение в редких
клинических наблюдениях.
Хирургическое вмешательство остается основным
способом лечения желчнокаменной кишечной непроходимости.
251
Глава 8. Желчнокаменная кишечная непроходимость
Выделяют два основных хирургических «сценария»:
минимальный объем вмешательства — энтеротомия с литоэкстракцией и расширение операции до радикального
объема с дополнительной холецистэктомией с разобщением свища. При низком блоке хирургами чаще выполняется
изолированная энтеротомия с удалением желчного камня,
направленная на устранение только причины непроходимости с частотой послеоперационных осложнений около
29%, с которыми связана летальность. Данных, подтверждающих преимущества изолированного удаления конкремента по сравнению с одномоментным разобщением свища, в литературе недостаточно.
По мнению J. Philipose и соавт. (2019), одномоментные реконструктивные операции не увеличивают частоту послеоперационных осложнений. По другим данным,
частота послеоперационных осложнений при расширении объема операции достигает 20–67%. Изолированная
литоэкстракция сопровождается меньшим количеством
послеоперационных осложнений, при этом у 50% пациентов наблюдается спонтанное закрытие свища, а у большинства остальных функционирующий свищ протекает
бессимптомно.
Часто соматический статус пациентов с желчнокаменной непроходимостью не позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство даже в отсроченном порядке. Абсолютным показанием для расширения объема
первичной операции служит перфорация желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость. Показанием к отсроченной холецистэктомии
является симптомный свищ с холангитом, рецидивами
желчнокаменной непроходимости и острого холецистита. Существуют данные об увеличенной заболеваемости
раком желчного пузыря на фоне сформированного свища
[Al-Habbal Y. et al., 2017]. Вероятно, расширение объема
операции с одномоментным разобщением свища и холецистэктомией оправданны только в отдельных случаях,
252
Лечебный алгоритм
у стабильных пациентов, способных выдержать длительное оперативное вмешательство.
Энтеротомию рекомендуется выполнять на неизмененном участке кишки дистальнее конкремента на 20–
30 см, что при крупном конкременте в условиях спазма
кишки выполнить затруднительно. Допускается энтеротомия выше уровня обструкции. Размер энтеротомического
отверстия обычно соответствует половине диаметра конкремента. При бережном «выдавливании» он выходит через растягивающуюся стенку кишки в месте разреза, а энтеротомическое отверстие после удаления конкремента
возвращается к исходному размеру. Наличие некроза стенки кишки в результате пролежня желчным камнем служит
абсолютным показаниям к резекции участка кишки. Предпочтительным методом восстановления непрерывности
кишечного тракта является первичный анастомоз, однако
нестабильность гемодинамических показателей пациента,
септический шок исключают возможность первичной реконструкции. В рекомендациях WSES 2017 г. в качестве
фактора, определяющего выбор хирургической тактики
при опухолевой непроходимости, определение «нестабильный пациент» включает pH ниже 7,2, температуру
тела ниже 35 qC, BE меньше –8, признаки коагулопатии
и сепсиса с необходимостью инотропной поддержки.
Лапароскопические технологии при желчнокаменной
кишечной непроходимости осуществляют в виде лапароскопически ассистированных вмешательств. Мобильность
тонкой кишки обеспечивает выведение петли тонкой кишки с конкрементом через мини-доступ. Видеолапароскопия позволяет установить (подтвердить) этиологию непроходимости, осуществить навигацию для обеспечения
выполнения минимальной лапаротомии и извлечения конкремента. Следует признать, что научных доказательств
преимуществ лапароскопических вмешательств нет. Скептики считают, что уменьшение операционной травмы
за счет минилапаротомии длиной в 4–5 см и выведение
253
Глава 8. Желчнокаменная кишечная непроходимость
дилатированной петли кишки увеличивает риск травмы
кишечника и инфекционных раневых осложнений. По
мнению А.Г. Кригера, оптимальным доступом для устранения желчнокаменной кишечной непроходимости является срединная лапаротомия, которая позволяет обеспечить
атравматичное извлечение из брюшной полости сегмента
кишки, обтурированного камнем, при наличии показаний
выполнить декомпрессию тонкой кишки путем назоинтестинальной интубации. В то же время следует учесть,
что лапаротомный доступ сопровождается увеличением
послеоперационных раневых осложнений до 37%.
Вне зависимости от применяемого доступа (лапаротомный или лапароскопический) обязательным условием является ревизия приводящих отделов кишки с целью
исключения дополнительных оккультных камней. Ранний
рецидив кишечной непроходимости может быть связан
именно с недиагностированными конкрементами, мигрировавшими в просвет кишки. Риск рецидива желчнокаменной кишечной непроходимости составляет около 6%,
при этом шанс повторной кишечной обструкции в отсроченном периоде увеличивается в случае, когда в просвете
желчного пузыря остаются конкременты. Отсроченная
холецистэктомия при отсутствии камней в желчном пузыре, несомненно, оправданна при рецидивирующем рефлюкс-холангите, а также повторном возникновении кишечной непроходимости и острого холецистита. При этом
следует ожидать значительных технических трудностей
при холецистэктомии и ликвидации дефекта кишечной
стенки.
Ключевые моменты
1. Желчнокаменная кишечная непроходимость развивается вследствие обструкции кишки крупным
конкрементом, мигрировавшим в кишечный тракт
через билеодигестивный свищ. Типичный пациент с такой непроходимостью — пожилая женщи-
254
Ключевые моменты
на с длительным анамнезом ЖКБ, крупным холецистолитиазом, частыми приступами острого
холецистита и «успешным» его консервативным
лечением.
2. Для этого патологического состояния характерна
триада Риглера: тонкокишечная непроходимость,
пневмобилия и эктопическое расположение желчного камня. Оптимально использование КТ брюшной полости, которая позволяет выявлять пациентов, нуждающихся в незамедлительной операции.
3. В случае проксимальной обструкции при соответствующем техническом обеспечении для экстракции конкрементов может быть эффективна внутрипросветная эндоскопия в сочетании с различными
вариантами литотрипсии.
4. Основной метод лечения желчнокаменной кишечной непроходимости — неотложное оперативное
вмешательство. У большинства пациентов первым
этапом следует выполнять вмешательство, направленное на устранение непроходимости — энтеротомию и удаление конкремента. Разобщение свища
у нестабильного пациента с острой кишечной непроходимостью увеличивает риск неблагоприятного исхода. Одномоментные вмешательства допустимы только у стабильных пациентов при участии
опытного абдоминального хирурга.
5. При наличии симптомного холецистолитиаза необходимо индивидуальное решение вопроса о целесообразности планового радикального вмешательства, предусматривающего разобщение свища,
холецистэктомию и ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки. При этом следует учитывать, что
более чем у половины пациентов свищ закрывается
спонтанно.
255
ГЛАВА 9
Холестероз желчного пузыря.
Как с ним поступать?
В.А. Петухов
опрос о тактике лечения возникает, когда жалобы
и клинические проявления походят на ЖКБ, но на
В
УЗИ конкрементов в желчном пузыре не обнаруживают, а выявляют его холестероз. Как поступать с пациентами в создавшейся ситуации? В первую очередь следует заметить, что хирург, ожидавший инструментального
подтверждения холецистолитиаза, был отчасти прав, поскольку холестероз часто предшествует образованию камней в желчном пузыре. Интенсивное развитие хирургии
желчных путей привлекло внимание клиницистов к этой
форме поражения желчного пузыря.
Патоморфология холестероза
желчного пузыря
Инфильтрацию липидами стенки желчного пузыря
впервые описали R. Virchow и A. Bottcher около 140 лет
назад, а в 1923 г. J. Pavel обнаружил скопление ксантомных клеток в слизистом, подслизистом и мышечных слоях органа. Большое количество терминов, предложенных
для обозначения холестероза желчного пузыря («землянично-ягодный желчный пузырь», «крапчатый», «че-
256
Патоморфология холестероза желчного пузыря
шуйчатый», холестериновый полипоз, липоидоз и т.д.),
свидетельствует о многообразии взглядов на патоморфологические проявления этой патологии. В настоящее
время утвердился термин «холестероз», предложенный
в 1926 г. S. Mentzer.
Классифицируют холестероз желчного пузыря по
распространенности изменений слизистой оболочки и по
наличию или отсутствию полипов на диффузную, очаго-
вую и полипозную формы, а в зависимости от наличия или
отсутствия камней — на бескаменный или калькулезный
(рис. 9.1).
Частота выявления холестероза варьирует от 8 до
20%, достигая в некоторых исследованиях 40%. Бескаменные формы холестероза желчного пузыря регистрируются
реже, что скорее всего обусловлено низкой, в отличие от
калькулезного, хирургической активностью при лечении
больных бескаменным холециститом.
Внепузырная локализация холестероза описана в пузырном протоке, вирсунговом протоке, холедохе,
хотя эти разновидности встречаются достаточно редко.
С одной стороны, это объясняется отсутствием достоверных прижизненных методов морфологической верификации, а с другой — отсутствием к настоящему времени
Рис. 9.1.
диффузном холестерозе желчного
Единичный камень при
пузыря (макропрепарат)
257
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
системного подхода в изучении липидной инфильтрации
как единого процесса для всех органов гепатобилиарной
зоны в целом.
Бескаменный холестероз морфологически проявляется в виде желтоватой сетки на слизистой оболочке
(рис. 9.2), а также мелких полиповидных разрастаний
в результате отложения липидов (рис. 9.3). Химическая
природа липидных отложений достаточно хорошо изуче-
258
Рис. 9.2.
Рис. 9.3.
ны стрелками) на фоне диффузного холе-
Диффузная форма холестероза
желчного пузыря (макропрепарат)
Полипы желчного пузыря (указа-
стероза (макропрепарат)
Патоморфология холестероза желчного пузыря
на. Их основу составляют эфиры холестерина и в меньшей
степени «чистый» холестерин.
Гистологическая картина холестероза желчного пузыря подробно описана в специальной литературе: это отложение эфиров холестерина преимущественно в слизистой
оболочке (причем в основном не между клеток) и внутри
так называемых «пенистых», или ксантомных клеток. Эти
скопления определяют характерную микроскопическую
картину (рис. 9.4). Очаги ксантомных клеток нередко обнаруживаются также в мышечной оболочке, при этом наблюдается ее гипертрофия.
Сведения о динамике холестериновых отложений
в стенке желчного пузыря малочисленны и часто противоречивы: в одних работах сообщается о регрессе холестероза вследствие слущивания ворсин эпителия и отрыва
полипов, в других отстаивается позиция замещения ксантомных клеток соединительной тканью.
Полипозный холестероз желчного пузыря
.
Белесо-
ватые полипы напоминают по внешнему виду «тутовую
аб
Рис. 9.4.
холестероза желчного пузыря (микропрепараты, окраска гема-
а — ксантомные клетки в слизистой оболочке и в строме мышечного
слоя (А, В); б — скопление ксантомных клеток в слизистой оболочке
Калькулезная форма диффузного (а) и очагового (б)
токсилином и эозином, u200):
(А) и в строме мышечной пластины (В)
259
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
ягоду» (если вы знаете, как она выглядит) и всегда связаны со слизистой оболочкой тонкой ножкой. Размеры образований при бескаменном холестерозе колеблются от 1
до 13 мм, в двух третях случаев размер полипов составляет
5–6 мм. Крупные полипы (8–13 мм) обнаруживаются еще
у трети пациентов преимущественно на фоне диффузного
холестероза слизистой оболочки желчного пузыря. «Отторгнувшиеся» полипы могут становиться ядром камней
в желчном пузыре при холестерозе (калькулезная форма
холестероза). Полипы желчного пузыря при холестерозе
представляют собой гиперпластические образования со
скоплениями ксантомных клеток без признаков клеточной пролиферации, что позволяет трактовать холестериновые полипы как ложные опухоли или «псевдоопухоли»,
связанные лишь с накоплением холестерина в клетках
и не относящиеся к доброкачественным новообразованиям желчного пузыря. Гистологическое строение стенки
желчного пузыря вне холестериновых полипов всегда
включает ее липидную инфильтрацию, иногда с явлениями сопутствующего хронического воспаления. При полипах на фоне диффузной формы холестероза ксантомные
клетки определяются как в слизистом и подслизистом, так
и в мышечном слоях, что свидетельствует о глубокой холестериновой инвазии стенки желчного пузыря.
Отсутствие четких представлений о «поведении»
желчного пузыря в процессе формирования липидной
инфильтрации его стенки и еще более неясная его роль
в камнеобразовании (особенно в холестериновом холецистолитиазе) до сих пор представляют основу неоднозначной тактики лечения больных холестерозом. Если
при калькулезной форме холестероза безусловно показано
хирургическое лечение (при наличии соответствующей
симптоматики), то при бескаменном варианте такой подход имеет как сторонников, так и противников. В связи
с этим целесообразно более подробно остановиться на
роли желчного пузыря как органа-мишени в образовании
конкрементов при холестерозе.
260
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана