Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Диагностика холестероза желчного пузыря
Магнитно-резонансная томография позволяет
подтвердить выявленные при помощи ультразвука полипозные изменения стенки желчного пузыря (рис. 9.10) при
бескаменной форме заболевания и холестериновые камни
при калькулезном холестерозе (рис. 9.11). Исследование
проводят на фоне контрастированной желчи, что позволяет визуализировать в «костном окне» образования, невидимые при стандартной МРТ.
Рис. 9.10.
при полипозной форме холестероза желч-
ного пузыря (полип указан стрелкой)
МР-холангиопанкреатограмма
Компьютерная и магнитно-ядерная томографии — достаточно дорогостоящие методы, с экономической точки
зрения их нецелесообразно использовать в полной мере
при первичной диагностике холестероза желчного пузыря.
Эту задачу может и должна решать доступная, неинвазивная и высокоинформативная ультразвуковая диагностика,
допускающая оценку функционального состояния желчного пузыря.
271
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
Рис. 9.11.
стерозе желчного пузыря (холестериновый
МРТ при калькулезном холе-
камень указан стрелкой)
Радионуклидная гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ)
является одним из значимых методов диагностики холестероза желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Она позволяет в реальном времени оценивать желчесинтетическую и желчеэкскреторную функции печени,
сократительную способность желчного пузыря и нарушения функции сфинктерного аппарата.
Нормальными показателями ГБСГ считаются время
полувыведения (Т
чени менее 35 мин, Т
) радиофармпрепарата (РФП) из пе-
1/2
из холедоха — менее 50 мин, время
1/2
поступления РФП в двенадцатиперстную кишку — менее 40 мин. Признаком адекватного поступления РФП
в кишечник считается преобладание активности РФП
в двенадцатиперстной кишке по сравнению с таковой
в холедохе к концу исследования. Нормальные значения
моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря составляют 50–60%.
В силу особенностей гуморальной регуляции
сфинктерного аппарата желчегонный завтрак вызывает
малопрогнозируемое изменение сцинтиграфических пара-
272
Диагностика холестероза желчного пузыря
метров, не всегда позволяет определить функциональные
изменения оттока желчи и даже в принципе визуализировать желчный пузырь, что весьма затрудняет интерпретацию результатов ГБСГ при его холестерозе.
Для диагностики дискинезии внепеченочных желчных путей обычно внутривенно вводят холецистокинин,
который позволяет стимулировать лишь гормональное
звено моторики желчных путей, а интрамуральный нервный аппарат билиарной системы при этом не активируется. Это дает более точное, но все же не совсем полноценное
представление о функции гладкой мускулатуры желчного
пузыря и типе дискинезии сфинктерного аппарата.
Транспорт желчи через гепатоциты находится в прямой
корреляционной зависимости с дисфункцией сфинктеров желчных путей и продолжительностью заболевания.
В качестве альтернативы использованию экзогенного
холецистокинина при ГБСГ применяется непрямая парентеральная стимуляция холецистокининемии: быстрая
инфузия растворов аминокислот (вамин) или аминокислотный холекинетический тест, — достоверно ускоряющая
эвакуацию РФП из печени и нормализующая функцию
сфинктера Одди. Его физиологичность важна при оценке
нарушений оттока желчи при холестерозе желчного пузыря. Дисфункция сфинктерного аппарата внепеченочных
желчных путей и причина замедленной экскреции РФП
гепатоцитами оценивается на основании различий показателей стандартной ГБСГ, а также ГБСГ с аминокислотным
холецистокинетическим тестом (рис. 9.12).
Метод радионуклидной ГБСГ позволяет также установить связь нарушений функции гепатоцитов при холестерозе с функциональными нарушениями оттока желчи,
обусловленными холестерозом сфинктеров внепеченочных желчных путей. Так, при изучении зависимости вида
дисфункции сфинктера Одди от морфологической формы
холестероза желчного пузыря выяснилось, что нейрогенный гипертонус мышц большого дуоденального сосочка обнаруживается при бескаменном холестерозе у 33%
273
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
Рис. 9.12.
лекинетической нагрузкой (нижняя) при холестерозе
1 — задержка РФП в печени и внепеченочных желчных протоках, его поступление в двенадцатиперстную кишку замедлено; 2 — нормализация транспорта РФП из печени, ускорение
транспорта РФП по желчным протокам и его достаточное по-
Сцинтиграммы: стандартная (верхняя) и с хо-
желчного пузыря:
ступление в двенадцатиперстную кишку
пациентов, а при калькулезном — у 71% больных. Другой
альтернативой может быть ГБСГ с использованием гиосцина бутилбромида — антихолинергического препарата
с высокой степенью сродства к мускариновым рецепторам,
расположенным на клетках гладких мышц желудочнокишечного тракта и вызывающих спазмолитический эффект. Техническая сторона исследования мало отличается
от вышеизложенного аминокислотного холекинетического теста. По окончании стандартной гепатобилисцинтиграфии пациент вместо инфузии раствора аминокислот
принимает per os 20 мг гиосцина бутилбромида. Через
20 минут выполняется повторная запись и обработка данных. Наиболее эффективно такая ГБСГ зарекомендовала
274
Лечение холестероза желчного пузыря
себя при исследовании пациентов после холецистэктомии
[Савельев В.С. и др., 2002].
Функциональное состояние желчного пузыря в значительной мере связано с нарушениями моторики сфинктера Одди. Это особенно важно учитывать у больных,
которым предстоит экстракорпоральная литотрипсия,
так как устранение дисфункции сфинктера Одди создает
более благоприятные условия для репаративных процессов в билиарной системе и снижает риск рецидива холелитиаза.
Ведущими факторами нарушения функции печени
после холецистэктомии являются наличие и продолжительность дискинезии сфинктерного аппарата желчных
путей. У пациентов значительно преобладает парадоксальный спазм сфинктера Одди как причина задержки
РФП в холедохе. Функциональные нарушения оттока
желчи обусловлены холестерозом желчных путей, в частности сфинктера Одди, и являются довольно частой причиной болевого синдрома после хирургического лечения
желчнокаменной болезни.
Лечение холестероза желчного пузыря
Лечение всех форм холестероза желчного пузыря
обычно ограничивается холецистэктомией. Если при
калькулезном холестерозе эту позицию можно и понять,
и принять, то при полипозной форме и особенно при
бескаменном холестерозе показания к хирургическому
лечению, на наш взгляд, завышены по следующим причинам.
Онкологическая настороженность при полипозной
форме холестероза идет вразрез с современными представлениями о морфологии полипов при холестерозе,
а плохо функционирующий или совсем не функционирующий желчный пузырь при бескаменной форме липидной инфильтрации не может служить достаточно веским
поводом для его удаления. Операции, проводимые при
275
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
бескаменном холестерозе желчного пузыря по поводу
функциональной «бескаменной желчной колики», не выдерживают критики.
Мысль о пересмотре лечебной тактики при холестерозе желчного пузыря закономерно возникла в связи
с последними достижениями в изучении патогенеза этого
заболевания. Включение холестероза в липидный дистресс-синдром Савельева позволило в полной мере применить принципы его лечения и при данной нозологической
форме (холестероз желчного пузыря), а кроме того, четко
ограничив показания к хирургическому лечению, определить категорию пациентов для консервативной терапии
[Петухов В.А. и др., 2018]. Основываясь на общей стратегии лечения липидного дистресс-синдрома при выборе
метода лечения холестероза желчного пузыря необходимо
придерживаться следующих принципов.
Основу лечебной тактики составляет дифференцированный подход, т.е. деление холестероза на бескамен-
ный и калькулезный. К бескаменному холестерозу относят
в том числе и полипозное поражение. Калькулезную форму холестероза желчного пузыря иногда подразделяют по
числу конкрементов в полости пузыря (множественный
и единичный холецистолитиаз), так как их количество
в желчном пузыре в определенной степени определяет
выбор метода лечения.
При любой форме холестероза в основе лечения лежит
коррекция нарушений липидного метаболизма. Лечение
дислипопротеидемии должно быть длительным (иногда
пожизненным), безопасным для пациента, оно может быть
самостоятельным и (или) сочетаться с каким-либо вмешательством на органе-мишени. При бескаменном холе-
стерозе желчного пузыря наиболее важно длительное
и безопасное лечение, так как нормализация липидного
гомеостаза приводит к закономерному восстановлению
функций органа-мишени, т.е. желчного пузыря.
Консервативная терапия холестероза желчного
пузыря включает:
276
Лечение холестероза желчного пузыря
x коррекцию нарушений липидного метаболизма
(препараты, блокирующие энтерогепатическую
циркуляцию желчных кислот, и статины исключаются);
x лечение нарушений функций печени (с акцентом на
препараты растительного происхождения, так как
длительное применение синтетических гепатопротекторов приводит к нежелательному гепатотоксическому эффекту);
x восстановление функциональных расстройств
сфинктеров внепеченочных желчных протоков,
включая сфинктер Одди (гиосцина бутилбромид);
x нормализацию микробиоценоза толстой кишки (эн-
теросорбенты, пробиотики и пребиотики раздельно
или в различных сочетаниях).
Лечение полипозной формы холестероза желч-
ного пузыря. Полипозная форма холестероза желчного
пузыря встречается, по данным разных авторов, у 2–24%
больных, причем наиболее часто (21%) в виде сочетания
полипов с конкрементами в желчном пузыре. Лечебная
тактика при полипозе желчного пузыря на сегодняшний
день предполагает оперативное вмешательство. Доводы
сторонников этого направления достаточно убедительны.
Это возможная малигнизация полипов и невозможность
без удаления желчного пузыря дифференцировать полип
холестериновой природы с аденомой или раком желчного пузыря (подробнее этот вопрос рассмотрен в главе 3).
Однако детальный анализ результатов гистологических
исследований полипов (все они представляли собой скопление холестерина в слизистой оболочке пузыря без признаков пролиферативного роста) показал, что полипы при
полипозной форме холестероза желчного пузыря можно
трактовать как ложные или «псевдоопухолевые» [Савельев В.С. и др., 2002].
Таким образом, первоначально лечение полипов небольшого размера (до 5 мм) не должно отличаться от
принципов терапии бескаменного холестероза, основу
277
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
которой составляют длительная липидокорригирующая
терапия и динамический контроль размеров и структуры
полипов (эходенситометрия полипа и стенки желчного
пузыря), а также моторно-эвакуаторной функции органа. При «исходной» ультразвуковой плотности полипа,
сопоставимой с таковой стенки пузыря, показана консервативная терапия.
Хирургическое лечение полипозного холестероза
(холецистэктомия) рекомендуется:
x при ультразвуковой плотности одиночного полипа,
достоверно превышающей плотность стенки желчного пузыря (> 20%);
x при размерах полипа (или множественных поли-
пов), превышающих 5–6 мм, независимо от показателей эходенситометрии;
x при сочетании полипозной формы холестероза
с конкрементами в желчном пузыре.
Лечение калькулезного холестероза желчного
пузыря сейчас, как и 100 лет назад, не отличается разно-
образием и предполагает выполнение единственного хирургического вмешательства — холецистэктомии. Наи-
более часто, а практически всегда калькулезная форма
холестероза желчного пузыря ассоциируется с желчнокаменной болезнью. Это во многом и позволяет экстраполировать «золотой стандарт» лечения ЖКБ на пациентов
с калькулезным холестерозом.
Каким бы способом ни был удален желчный пузырь —
открытым лапаротомным доступом, лапароскопическим
или через мини-доступ, технические приемы не меняют,
по сути, задачи хирургического лечения. Сама по себе холецистэктомия в техническом отношении в большинстве
случаев довольно проста ввиду отсутствия у большинства
больных склеротических или воспалительных изменений
вокруг желчного пузыря.
Экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ) приобрела большую популярность при лечении холецистолитиаза в 70-х годах XX века ввиду «избавления» паци-
278
Лечение холестероза желчного пузыря
ента от камней при сохранении желчного пузыря. Метод
заключается в неинвазивном дистанционном разрушении
конкрементов на мелкие фрагменты (при последующей
литолитической терапии), удаляемые из полости желчного пузыря. Ранее существовало мнение о том, что ЭКЛТ
наиболее перспективна у больных с единичными холестериновыми камнями желчного пузыря при сохраненной
его моторно-эвакуаторной функции. О рецидиве желчекамнеобразования (повторном образовании конкрементов
в полости желчного пузыря после ЭКЛТ с полной элиминацией «песка» и фрагментов камней) принято говорить
лишь спустя 1 год после литотрипсии.
Однако уже в 1985 г. после фундаментальной оценки
результатов ЭКЛТ мюнхенской группой исследователей
интерес к этому новому и, как всем казалось сначала, перспективному методу лечения значительно уменьшился.
Причины такого неожиданного поворота событий следующие:
x ограниченные показания к ЭКЛТ (единичные хо-
лестериновые конкременты общим диаметром до
30 мм в функционирующем желчном пузыре);
x низкий процент полной фрагментации конкремен-
тов (не более 75%) даже при тщательном отборе
больных;
x плохая элиминация фрагментов раздробленных
конкрементов (полного освобождения полости
желчного пузыря можно добиться лишь в 10% случаев);
x резкое снижение эффективности литотрипсии при
расширении показаний к ней (дробление конкрементов в плохо сокращающемся желчном пузыре);
x высокая вероятность рецидива холецистолитиаза
(до 46%) даже при полной фрагментации и элиминации камней из желчного пузыря.
Показания к ЭКЛТ:
x один или несколько конкрементов общим диаме-
тром до 30 мм в желчном пузыре;
279
Глава 9. Холестероз желчного пузыря
x сохраненная моторно-эвакуаторная функция желч-
ного пузыря;
x отсутствие кальцинированных включений в кон-
кременте (по данным рентгенологического исследования), т.е. наличие только холестериновых камней.
Для разрушения конкрементов размерами менее
10 мм используют различные модели электромагнитных
литотрипторов. Дробление проходит под ультразвуковым
контролем и сопровождается синхронизацией импульсов
с дыхательными движениями пациента. Это позволяет
направлять каждый ударно-волновой импульс точно на
конкремент с его быстрой и эффективной фрагментацией.
При показаниях к ЭКЛТ (характер и число камней,
функциональное состояние желчного пузыря) предлагается двухэтапное лечение. На 1-м этапе проводят консервативную терапию для коррекции липидного метаболизма и восстановления морфофункциональных свойств
желчного пузыря путем дехолестеринизации его стенок.
На 2-м этапе выполняют ЭКЛТ при восстановленной
сократительной способности желчного пузыря на фоне
нормализованного липидного спектра плазмы крови.
Длительность подготовки пациентов с калькулезным
холестерозом к ЭКЛТ определяется восстановлением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря при динамическом ультразвуковом контроле. На фоне длительной
липидостабилизирующей терапии у больных калькулезным холестерозом так же, как и при бескаменной форме
заболевания, происходят процессы органной дехолестеринизации желчного пузыря. Об этом свидетельствует
уменьшение ультразвуковой плотности стенки желчного
пузыря (как в общей, так и в отдельных «зонах интереса»).
При неэффективности подготовки к ЭКЛТ (консервативной терапии без улучшения функции желчного пузыря) пациенту рекомендуют хирургическое лечение (как
и при множественном холецистолитиазе). Важно подчеркнуть, что все больные калькулезным холестерозом желчного пузыря после ЭКЛТ нуждаются в длительной ли-
280
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана