Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Безопасное использование электрохирургических инструментов
Безопасное использование
электрохирургических инструментов
Вопросам электрохирургии в доступных руководствах
по хирургии желчного пузыря обычно вообще не уделяют
внимания либо они упоминаются вскользь мелким шрифтом. Опыт проведение практических и теоретических курсов у многих сотен хирургов показывает наличие у них
обширных пробелов как в понимании фундаментальных
основ электрохирургии, так и в знании принципов безопасной работы с электрохирургическим оборудованием.
В то же время ни у кого не вызывает сомнений, что нарушение техники безопасности в этом случае может иметь
фатальные последствия для пациента и хирурга. По этим
причинам мы разберем этот вопрос более подробно.
Значительную (если не подавляющую) часть ЛХЭ,
особенно в нашей стране, выполняют при помощи монополярных инструментов: крючка и диссектора, что экономически обосновано и логично. Но существует и обратная
сторона этой медали — в отношении именно монополярного воздействия описана основная часть неблагоприятных эффектов и осложнений электрохирургии (прямое,
непрямое и емкостное повреждение, эффект «туннелирования», «ножки» и т.д.). Разберем их детально.
Эффект «ножки». В недавней статье D.J. Humes (2010)
описал три случая точечной перфорации общего желчного
протока тотчас у места впадения в него пузырного протока
спустя несколько дней после холецистэктомии. Он связал
это осложнение с аномальной концентрацией тока у места
вхождения тонкой трубчатой структуры (протока) в структуру большего диаметра (холедох) и назвал этот феномен
«эффект ножки». В эксперименте нам удалось подтвердить возможность такого повреждения холедоха во время
электрокоагуляции (рис. 4.5). Полагаем, что «спонтанная»
перфорация общего желчного протока после операции
(рис. 4.6, по D.J. Humes) с использованием электрохирургического оборудования может иметь подобный генез.
91
Рис. 4.5.
рующая эффект «ножки» в эксперименте: нагрев ткани у места впадения трубчатой структуры (черная
стрелка) в отдалении от места коа-
Термограмма, иллюстри-
гуляции (белая стрелка)
Рис. 4.6.
5-е сутки после лапароскопической холецистэктомии в связи
со скоплением желчи в брюшной полости. Короткими черными стрелками указан дефект в холедохе, возникший, вероятно,
Фото момента повторной операции, проведенной на
в связи с эффектом «ножки» вне зоны коагуляции
Безопасное использование электрохирургических инструментов
Емкостное повреждение. По мнению N.T. Townsend
(2017), во время холецистэктомии так называемые емкостные токи (переход тока с активного электрода на неактивный или лапароскоп) максимальны при параллельной
ориентации инструментов. Возникновение их реально при
однопортовой ЛХЭ. Вот почему необходимо учитывать
положение инструментов и не допускать их расположения, сопровождаемого параллельным ходом электрических потоков. Использование металлических троакаров
увеличивает риск емкостного повреждения, так как металлическая жила электрода с его изолирующей оплеткой
и металлический троакар представляют собой электрический конденсатор, использование пластикового — уменьшает возможность такого эффекта.
Прямое и непрямое повреждение кишечника
.
Чрезвычайно опасно направленное (как правило, при разделении инфильтрата или спаек) или непреднамеренное (дефект изоляции, коагуляция «в полете») касание стенки
кишки коагулятором (прямое повреждение). Но не менее
серьезны случаи, при которых активный электрод касается, например, лапароскопа или другого инструмента, а тот
в свою очередь — кишки (непрямое повреждение). Нельзя недооценивать опасность использования инструментов с поврежденной изоляцией, нередко встречающихся
в наших операционных. S. Cassaro (2015) провел анализ
повреждений тонкой кишки после 55 тыс. операций с применением электрохирургии и шокировал следующими
цифрами. Термотравма кишки встречается от приемлемых 0,2% до совершенно недопустимых 6,6% (в среднем
0,23–1,44%).
Повреждения кишечника электротоком во время операции не диагностируют как минимум в 15%, а как
максимум — в 45,7% случаев (!). Если их своевременно не выявляют, летальность может достигать 40% (!).
93
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
Рис. 4.7.
хирурга (нижняя врезка) и происходящие
температурные процессы в объективе тепловизора высокого разрешения. Отмечается распространение зоны термического
Вид операционного поля глазами
повреждения на кишку
Наверное, каждый опытный хирург может вспомнить
релапаротомию, обнаружившую перфорацию кишки неясного генеза. Конечно, в подавляющем большинстве случаев он напишет в протоколе «перфорация острой язвы»,
хотя причиной большинства таких «язв» служит случайная электрокоагуляция кишечной стенки. Ситуация
усугубляется тем, что наши коллеги, как правило, имеют
весьма отдаленное представление о принципах работы коагулятора (что неправильно) и температурных процессах,
проходящих в зоне операции (что логично) (рис. 4.7).
Серьезной ошибкой представляется пересечение пузырного протока и пузырной артерии электрокоагулятором после предварительного наложения металлических клипс. Но также и коагуляция вблизи них
(рис. 4.8).
94
Безопасное использование электрохирургических инструментов
Рис. 4.8.
рующая нагрев ткани под клипсой
(белый круг) за счет высокой плотности электрического тока в зажа-
Термограмма, иллюстри-
той ею ткани
Работа вблизи металлических имплантатов. Физический эффект заключается в том, что ткань, зажатая
клипсой, при резании и особенно коагуляции убавляется
в объеме за счет уменьшения размера клеток (цитоплазма
при коагуляции выпаривается или вскипает, что разрывает клетку при резании). Это уменьшает толщину ткани
зажатой клипсой и может приводить к ее соскальзыванию.
Эффект туннелирования — распространение тока
и тепла по трубчатым структурам от активного электрода к пассивному (возвратному) — заслуживает отдельного обсуждения. Дело в том, что трубчатые структуры,
содержащие жидкость, обладают низким электрическим
сопротивлением. Они становятся проводниками тока и,
концентрируя его, могут нагреваться. Этот эффект был
описан (вернее, было высказано предположение о его роли
в генезе некоторых патологических состояний) урологами, выявившими стриктуры мочеточников в различные
сроки (от 15 до 120 дней) после операций на органах малого таза и почках. Применительно к холецистэктомии
нагреву могут подвергаться различные отделы холедоха
95
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
и внутрипеченочных желчных протоков. Наибольший
нагрев, в соответствии с законом Джоуля–Ленца, будет
происходить в тех зонах, где плотность тока максимальна, — в местах физиологических сужений холедоха, и чаще
всего в области большого дуоденального сосочка. Последнее может привести к посттравматическому папиллиту, запускающим фактором развития которого может служить
тепловая энергия, вызывающая реакцию острой фазы воспаления в ближайшем послеоперационном периоде. Такая термическая травма впоследствии может обусловить
желчную гипертензию вследствие стеноза терминального
отдела холедоха. Наблюдения последнего нередки, но генез их, как правило, не удается установить, обычно его
связывают с микрохоледохолитиазом.
Имплантированные антиаритмические устрой-
ства. Современные антиаритмические устройства (элек-
трокардиостимуляторы, ЭКС) и кардиовертер-дефибрилляторы (КВД) обладают высокой степенью защиты
от внешних помех. Собственный опыт операций у таких
пациентов показывает, что нарушения со стороны электронной схемы устройств относительно редки и возникают только во время электрохирургического воздействия,
т.е. их можно отнести к преходящим расстройствам. Случаи полного отказа антиаритмических устройств единичны за всю историю кардиостимуляции. Мы прооперировали более 300 пациентов с ЭКС и КВД с применением
монополярной коагуляции, и нам ни в одном случае не
потребовалось интраоперационное изменение программы,
прекращение операции с применением коагуляции или
замена устройств. При контрольной послеоперационной
проверке изменений в функционировании кардиостимуляторов также зарегистрировано не было. Производители
«научили» свои устройства противостоять помехам, даже
весьма серьезным.
Вместе с тем одну проблему решить пока не получается и вряд ли удастся, пока части этих устройств содержат
металл. Речь идет о нагреве металлических частей системы
96
Безопасное использование электрохирургических инструментов
стимуляции проходящими через них токами коагулятора.
И если для достаточно большого корпуса устройства это
не имеет значения, то для его электродов, установленных
в миокарде, нагрев может иметь серьезные последствия
вплоть до неэффективной электрической стимуляции
сердца (рис. 4.9).
Рис. 4.9.
электрокардиостимуляции во время использования во время операции коагуляции тканей в зоне хирургического вмеша-
ЭКГ, показывающая нарушения
тельства
Это происходит из-за того, что нагретый токами коагулятора активный кончик эндокардиального электрода
повреждает миокард, и он в этой зоне теряет способность
к возбудимости в ответ на импульс кардиостимулятора.
Между тем это редкое, но крайне опасное осложнение предотвратимо. Для этого при холецистэктомии нужно располагать возвратный (пассивный) электрод коагулятора
так, чтобы линии тока от активного электрода до него не
проходили через установленную систему электрической
стимуляции сердца и не могли приводить к нагреву мелких, но важных ее металлических частей. Правые ягодица
или бедро служат приемлемым местом их расположения.
Детальный разбор осложнений электрохирургии (их
десятки) и мер их профилактики (их еще больше) не входит в задачи этой главы, здесь мы напомним только общие
принципы безопасности применительно к холецистэкто-
97
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
мии с использованием монополярных электроинструментов. Главных рекомендаций три.
1. Ограничение мощности. Она не должна быть более
35 Вт во время резания или коагуляции. Если вам ее «не
хватает», причина не в коагуляторе — выбран неправильный режим, взято много ткани, возник нагар на электроде,
имеется неполное прилегание пластины возвратного электрода либо утечка тока.
2. Ограничение времени воздействия. Однократное
электрохирургическое воздействие не должно превышать
2 с. Именно временной фактор, а не мощность, определяет
степень распространения тепла и величину нагрева тканей.
3. Ограничение кратности использования. Старайтесь
не пользоваться электрокоагуляцией свыше необходимого. Избегайте работы коагулятором по методу «выжжен-
50
40
30
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Длительность процедуры, мин
40
30
20
10
Сила тока, мА Сила тока, мА
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Длительность процедуры, мин
Рис. 4.10.
те опытного хирурга (верхняя часть рисунка) и начинающего
График частоты использования коагулятора в рабо-
(нижняя часть рисунка) (по С. Meeuwsen, 2017)
98
Возможные проблемы и способы их преодоления
ной земли», когда в клубах дыма тает ваш ассистент при
открытой операции и операционное поле при лапароскопической, а вместе с ними и надежды на неосложненный
послеоперационный период.
Ниже приведен график использования электрокоагуляции опытным и начинающим хирургами (рис. 4.10).
Почувствуйте разницу в ее частоте и времени применения.
Возможно, вам есть к чему стремиться.
В заключение этого раздела еще раз напомним несколько прописных истин. Электрохирургическое, как
и все остальное, оборудование должно быть исправно.
Инструменты не должны содержать дефектов изоляции,
камера должна показывать четкое изображение, осветитель, световод и лапароскоп — обеспечивать достаточную
освещенность операционного поля и не показывать «засветок».
Возможные проблемы
и способы их преодоления
Во время оперативного вмешательства хирург может
встретиться с рядом проблем, зависящих от вариантов
анатомии или особенностей патологического процесса
в зоне вмешательства. О том, как их преодолеть, пойдет
речь в этом разделе.
Выпадение камней и излитие желчи в брюшную
полость. В отличие от утверждений многих хирургов:
«ничего не будет», — мы полагаем, что камни все же следует по возможности собрать и удалить, желчь аспирировать,
а брюшную полость санировать, промыв достаточным
количеством физиологического раствора. Оставленная
в брюшной полости желчь поддерживает болевой синдром, а будучи инфицированной — повышает риск внутрибрюшных осложнений. Однажды одному из авторов этой
главы потребовалось не менее 40 минут для того, чтобы,
кляня себя и ассистентов, собрать все камни, которые разлетелись по брюшной полости. Разгерметизация желчного
99
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
пузыря произошла после агрессивного маневра ретивого
ассистента по закидыванию дна гангренозно-измененного желчного пузыря за печень и была похожа на взрыв
бомбы, начиненной шрапнелью. Средний размер конкрементов был 3–4 мм. Но зато послеоперационный период
протекал без осложнений.
Широкий пузырный проток. Прежде всего следует
установить, что это действительно пузырный проток, а не
холедох или один из печеночных протоков. Затем необходимо определить, чем вызвано увеличение его диаметра:
расширением просвета или утолщением стенок. Широкий
пузырный проток может быть обусловлен желчной гипертензией или вклинением в него конкремента. Утолщение
стенок пузырного протока происходит при выраженном
воспалении, в этом случае его просвет не будет расширен.
После того как вы достаточно выделили проток и визуализировали его просвет, возможно несколько вариантов
действий, которые зависят от находок.
Если просвет не расширен, вариантами закрытия
пузыр ного протока могут быть:
а) клипирование — возьмите самые большие клипсы,
их можно наложить «елочкой», использовав клипсы «гемолок» (Hem-o-lock), если не хватает длины
обычных;
б) использование петли Редера;
в) прошивание и/или перевязка интракорпоральным
швом;
г) пересечение с помощью степлера с белой кассетой.
При закрытии протока нитью (петля Редера, лигату-
ра) не стоит ее излишне затягивать («до экзофтальма») во
избежание прорезывания. Эти способы также предпочтительны, если после операции может потребоваться МРТ
для визуализации желчных протоков.
Если просвет расширен, выделите проток до холедоха
стараясь не слишком форсировать тракцию за него. «Упрашивающими» движениями (как метко называет их один
наш опытный коллега) со стороны холедоха по протоку
100
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана