Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Высокий риск
и определение
холедохолитиаза
Явления холангита
ЭРХПГ,
Холедохолитиаз
литоэкстракция
подтвержден
конкремента
холедоха при УЗИ
Симптомный холецистолитиаз
расширение холедоха
функции печени и/или
Изменение показателей
согласно УЗИ
Ультрасонография/МРХПГ
не подтвержден
Холедохолитиаз
Средний риск
холедохолитиаза
Показатели функции печени и УЗИ
ный на выявление и устранение холедохолитиаза
Низкий риск
функции печени
холедохолитиаза
Нормальные показатели
и нерасширенный холедох
согласно УЗИ
Холецистэктомия
Лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с ЖКБ, направлен-
Рис. 6.14.
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
ледохолитиаза, устанавливаемом при наличии билирубинемии и/или расширении желчных протоков по данным
УЗИ, целесообразно предпринять МРХПГ либо эндоУЗИ.
Если холедохолитиаз обнаруживают, показаны ЭРПХГ
и литоэкстракция из желчных протоков в отсроченном порядке. После устранения холедохолитиаза, а также в тех
случаях, когда его обнаружить не удается, необходима
холецистэктомия.
Послеоперационное повышение билирубина и щелочной фосфатазы, а также возникновение желчной гипертензии должны направить хирурга на мысль о возможности резидуального холедохолитиаза. В такой ситуации
следует вновь прибегнуть к высокоинформативным методам его выявления и предпринять необходимые меры для
его устранения.
Ключевые моменты
1. Боли в правом подреберье и повышение общего
билирубина выше 22 мкмоль/л за счет его прямой
фракции, а также уровня щелочной фосфатазы
выше 120 МЕ/л в сочетании с расширением холедоха и внутрипеченочных желчных протоков на УЗИ
являются косвенными признаками холедохолитиаза.
2. Прямым ультразвуковым признаком холедохолитиаза служит выявление гиперэхогенных участков —
конкрементов в просвете холедоха с характерной
ультразвуковой тенью, но это удается далеко не
всегда. Необходимо помнить, что отсутствие дилатации желчных протоков при УЗИ и нормальные
биохимические показатели функции печени не позволяют полностью исключить холедохолитиаз.
3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
в настоящее время служит золотым стандартом
неинвазивного выявления холедохолитиаза. Она
предоставляет возможность детальной визуализа-
182
Ключевые моменты
ции анатомии желчного тракта, а чувствительность
и специфичность в диагностике желчных камней
приближаются к 100%. Достаточно высока диагностическая эффективность эндоУЗИ, но его широкому использованию препятствуют инвазивность
и ограниченная зона сканирования протоковой системы.
4. ЭРХГ не является методом выбора диагностики холедохолитиаза и показана только в качестве начального этапа лечебного вмешательства. ЭПСТ с литоэкстракцией — стандартный метод его устранения.
Методика может быть дополнена внутрипротоковой
эндоскопией, различными методами литотрипсии,
а альтернативой ЭПСТ может служить крупнобаллонная дилатация папиллы. Исходя из клинической
ситуации эндоскопическая литоэкстрация может
быть применена до, во время или после выполнения холецистэктомии, которая необходима для предотвращения миграции конкрементов из желчного
пузыря в холедох.
5. Устранение холедохолитиаза во время холецистэктомии (лапароскопической или открытой) — альтернатива эндоскопической литоэкстракции, которая
зависит от технической оснащенности и предпочтений клиники. Эндоскопическая литоэкстракция предполагает проведение интраоперационной
холангиографии, холедохотомии и литоэкстракции
с помощью специальных хирургических приемов
и инструментов. Весьма желательно использование
холедохоскопии. Чаще всего операция может быть
завершена глухим швом холедоха, но в ряде случаев
требуется его наружное дренирование.
6. Быстрое и малотравматичное устранение неблагоприятных последствий сложного холедохолитиаза
возможно с помощью ретроградного стентирования
холедоха и назначения урсодезоксихолевой кислоты. Окончательное устранение холедохолитиаза
183
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
может быть произведено после улучшения состояния больных и возможно несколькими этапами.
7. Синдром Мириззи является сложной проблемой,
его диагностика затруднена из-за малосимптомности, а лечение требует опыта и тщательности ввиду
выраженных изменений анатомии и необходимости
сложных манипуляций на холедохе.
184
ГЛАВА 7
Повреждения и стриктуры желчных
протоков: как их избежать и лечить,
обезопасить пациента и защитить
себя
М.И. Прудков
та глава, как и широко известная книга «Здравый
смысл М. Шайна…»1, предназначена «хирургам,
Э
имеет никаких осложнений». Надеемся, что внимательное
ее прочтение поможет уменьшить частоту тяжелых осложнений оперативных вмешательств на желчной системе тем
хирургам, у кого они случаются, и остаться непререкаемыми тем, у которых их нет, а юристам — защитить хирургов
от судебного преследования. Но самое главное, убережет
пациентов от страданий и необходимости переносить повторные реконструктивные операции.
стральных желчных протоков могут служить различные
заболевания, травмы и операции, выполняемые на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Но самой частой является обычная холецистэктомия, предпринятая
в «рутинной» ситуации. Ятрогении и их последствия —
бич современной хирургии. Хирург общехирургического
ординаторам, юристам и даже тем, кто никогда не
Причинами повреждений и рубцовых стриктур маги-
1
Schein M., Rogers P.N., Leppaniemi A., Rosin D. Здравый смысл Шайна
в профилактике и лечении хирургических осложнений: для хирургов, ординаторов, юристов и даже тех, кто никогда не имеет никаких осложнений:
Пер. с англ. — Shrewsbury, 2013. — 576 p.
185
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
стационара первым сталкивается с этой проблемой. Он
должен знать, как предотвратить ее возникновение, своевременно выявить и оказать первую помощь больным
с билиарными ятрогениями в стационаре общей сети.
Своевременное обращение за помощью в профильный хирургический центр также его задача. Дальнейшее лечение
должно проходить с участием специалистов экспертного
уровня в области гепатобилиарной хирургии.
Детализация конкретного варианта повреждения
желчных протоков требует высокоточной диагностики
с привлечением врачей, специализирующихся на их лечении в условиях профильной хирургической клиники.
Тем не менее в общехирургической практике при оценке
тяжести билиарного повреждения приходится учитывать
ряд факторов, способных существенно повлиять на хирургическую тактику, выбор стационара для дальнейшего
лечения, психологическую работу с пациентом и его родственниками.
Классификация повреждений
желчных протоков (EAES, 2013)
(1)
Анатомическая локализация в билиарном де-
реве (1–6)
1
Тип 1: повреждение главного желчного протока > 2 см
дистальнее нижней границы печеночного конфлюэнса.
Тип 2: повреждение главного желчного протока < 2 см
дистальнее нижней границы печеночного конфлюэнса.
Технически восстановление пассажа желчи становится
сложнее.
1
По мере повышения уровня повреждения возрастают технические
трудности восстановления пассажа желчи. При этом малый диаметр анастомозируемых протоков приобретает особую значимость, поскольку в последующем стенки анастомоза рубцуются и его просвет сужается в 2–3 раза.
При критической степени рубцевания формируется анастомотическая (короткая) стриктура, требующая эндобилиарной дилатации или повторной
хирургической реконструкции.
186
Классификация повреждений желчных протоков (EAES, 2013)
Тип 3: повреждения главного желчного протока, вовлекающие конфлюэнс с сохранением соединения правого
и левого печеночных протоков. Вовлечение конфлюэнса
усложняет реконструктивную операцию и увеличивает
вариабельность послеоперационных осложнений (стриктура общего печеночного протока, раздельная стриктура
правого или левого протоков с развитием «синдрома отключенной доли».
Тип 4: повреждение главного желчного протока, вов-
лекающее конфлюэнс с разобщением долевых протоков.
Разрушение конфлюэнса еще более усложняет операцию
и увеличивает вариабельность послеоперационных осложнений (стриктура общего печеночного протока, раздельная
стриктура правого или левого протоков, изолированные
и раздельные стриктуры сегментарных протоков с развитием «синдрома отключенной доли или сегмента»). Всегда
сопровождается разрушением целостности внутристеночного сосудистого сплетения протоков (резервная система кровоснабжения).
Тип 5: повреждение левого или правого печеночного
протока без повреждения конфлюэнса. Чаще повреждается правый проток или его сегментарная ветвь, проходящая
в паренхиме близко к поверхности пузырного ложа.
Тип 6: повреждения неосновных желчных протоков,
включая ложе печени, аберрантные или добавочные протоки. Травма мелких желчных протоков, расположенных
в паренхиме печени в поверхностных слоях ложа желчного пузыря (так называемые «аберрантные или добавочные протоки», «ходы Люшке»), встречается чаще других.
Происходит это в технически непростых ситуациях, когда в результате анатомических аномалий, воспаления или
рубцевания затруднена дифференцировка слоев стенки
желчного пузыря и стерта его граница с печеночной паренхимой. После их ликвидации из функционирования выключается незначительная часть паренхимы печени, что
не отражается на ее функции в целом.
187
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
(2) Характер пересечения: полное — C или частичное — P; большое — M (более 25% диаметра), малое — m
(менее 25% диаметра).
Выделение малых повреждений обусловлено тем, что
их обычно ушивают на дренаже или извлекаемом стенте
в расчете на заживление без формирования стриктуры. При этом перевода пациента в специализированный
центр может не требоваться. Более обширные дефекты
в конечном итоге обычно заканчиваются реконструктивной операцией с наложением билиодигестивного соустья.
(3) Повреждение сосудов: V+, V–.
К сожалению, в последние годы повреждения желчных протоков все чаще сопровождаются нарушением их
кровоснабжения. В ишемизированном сегменте желчного протока нарушены естественные механизмы защиты
от внутренней агрессивной среды, что может привести
к возникновению ишемической (продленной) стриктуры.
Последняя потребует иссечения и повторной, еще более
сложной хирургической реконструкции.
(4) Дефект стенки
(5) Время выявления: во время операции (Ey), ранний послеоперационный период (E), поздний послеоперационный период (S — стриктура).
(6) Этиопатогенез: механическое разделение (например, ножницы) — M, разделение энергией (например,
электрической) — E, ишемические (либо вторичные к сосудистому повреждению или от энергии) — I.
(7) Окклюзия — O (лигирование, клипирование) или
желчеистечение — L.
(
длины) протока: LS+, LS–.
Острая травма желчных протоков.
Этап принятия решения (когда лучше
воздержаться от холецистэктомии)
Профилактика неудач и осложнений любой операции
должна начинаться на этапе принятия тактических и орга-
188
Острая травма желчных протоков
низационных решений: какая операция планируется, кто,
где, как и когда будет ее выполнять.
Удаление желчного пузыря — основной компонент
хирургического лечения ЖКБ, преследующий радикальные цели. Вместе с тем существует ряд ситуаций,
когда лучше от него отказаться. По крайней мере от
его классического варианта.
Сморщенный желчный пузырь после спонтанной
миграции из него конкрементов
.
Такой пузырь не способен концентрировать желчь и в нем прекращен процесс
литогенеза. Удаление его ничего не меняет в течении
ЖКБ, но попытка холецистэктомии в условиях резко измененной анатомии может привести к тяжелым ятрогенным последствиям. Аналогичные риски возникают при
попытке удаления желчного пузыря в условиях плотного
перипузырного инфильтрата.
Тяжелая полиорганная недостаточность, тем бо-
лее шок
(холангиогенный сепсис, тяжелый панкреатит,
другие заболевания) могут служить общими противопоказаниями к удалению желчного пузыря. От холецистэктомии лучше воздержаться при операции, предпринятой
по поводу обтурационной кишечной непроходимости,
вызванной большим желчным камнем
1
. Следует помнить,
что этот конкремент попал в просвет кишечника недавно из только что образовавшегося свища между желчным
пузырем и двенадцатиперстной кишкой (рис. 7.1). Ткани
вокруг свища резко инфильтрированы. Разделять этот инфильтрат без особой на то необходимости нецелесообразно. Ведь придется иметь дело не только с риском повреждения протоков. Нужно понимать, что необходимо будет
(тоже в условиях выраженной инфильтрации) ушивать
1
Наличие билиодигестивного свища до операции можно заподозрить
при выявлении газа в желчевыводящих путях (обзорная рентгенография,
КТ, МРТ), а также по наличию клинических проявлений холангита.
189
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных протоков
Рис. 7.1.
мигрировавший через «свежий» холецистодуоденальный свищ в просвет ДПК
(указан стрелкой) и вызвавший острую
МРТ. Крупный желчный камень,
дуоденальную непроходимость
дефект стенки двенадцатиперстной кишки, сопоставимый
по размерам с конкрементом в кишечнике.
После удаления камня такой свищ может зажить самостоятельно или потребовать намного более безопасной
холецистэктомии, если выполнить ее в плановом порядке
и в условиях соответствующего хирургического центра.
Синдром Мириззи заключается в формировании
пузырно-холедохеального свища и миграции через него
конкремента. Синдром Мириззи — ситуация, требующая
сохранения хорошо кровоснабжаемой части шейки желчного пузыря для закрытия дефекта общего печеночного протока (см. ниже в этой главе раздел «Оперативное
вмешательство»). Камень, вклинившийся в шеечный отдел при остром обтурационном холецистите, давит через
его стенку на прилегающий участок общего печеночного
протока, нарушая в них кровообращение. Формируются
шеечный инфильтрат, склеивающий обе стенки, воспалительная стриктура общего печеночного протока, холангит и механическая желтуха. Постепенно по мере некроза
и деструкции перемычки конкремент «проваливается»
190
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана