Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Осложнения, зависящие от подготовки хирурга
2. Не торопитесь. Рекорды скорости нужны на стадио-
не. Конечно, как рыбаки меряются весом пойманной рыбы,
так подчас и хирурги — количеством сложных операций
и быстротой их выполнения. В то же время при оценке качества операций по данным интраоперационных записей
не было выявлено корреляции между скоростью операции
и уровнем ее технического исполнения [Lukovich P. et al.,
2014]. Операционная — не место для разгильдяйства, хотя
всем нам доводилось видеть небрежные операции в стиле «и так сойдет». Не всегда таким операторам доводилось видеть своих пациентов с тяжелыми осложнениями
(рис. 5.10). Страдая от стриктур желчных протоков, нагноившихся гематом, послеоперационных грыж, они уходят
к другим, не скомпрометировавшим себя врачам.
При обучении новой операции скорость ее выполнения
должна прийти сама, постепенно, со временем. Возможно, ваше фото не будет
висеть на доске почета
с надписью «самая быстрая холецистэктомия»
и операционные сестры
будут закатывать глаза, видя вас входящим
в операционную, но это
лучше, чем однажды пересечь холедох и надолго отбить у себя желание к холецистэктомии
в частности и к хирургии
в целом. Посмотрите записи операций хирургов
из Азии — ни капли крови в зоне операции, отточенные, четкие, лаконичные движения в нужных
слоях; глядя на это, в голове невольно всплывает
Рис. 5.10.
доктор». Гравюра, изображающая пациента, страдающего от рвоты. Приписывается
Уильяму Хогарту (1697–1764)
«Будь проклят
141
Глава 5. Как предупреждать и устранять осложнения холецистэктомии
максима «хирургия как искусство». К этому нужно стремиться. Всю жизнь.
3. Учитесь на ошибках (лучше на чужих). Холецистэктомия — это та операция, которая из идиллической картины «Утро в сосновом лесу» может мгновенно стать диорамой «Сталинградская битва». На YouTube есть десятки
леденящих душу видео, где хирург при выполнении обычной, несложной холецистэктомии умудрился, по меткому
выражению героя Сергея Михалкова, «на ровном месте,
на биллиардном столе найти яму с дерьмом и в ней утонуть». Мы используем эти клипы в лекции «Безопасная
холецистэктомия».
Они легко находятся по запросу «Cholecystectomy
complication». Ознакомьтесь с ними, разберите, что сделано не так, на каком этапе, как можно было предотвратить осложнение, что бы сделали вы. Подобный разбор
с ответом на эти вопросы не только раскладывает в голове
«по полочкам» операцию, позволяет не допустить многих
осложнений, но психологически и тактически подготавливает к их преодолению.
4. Отрабатывайте навыки. Записывайте свои опера-
ции на видео и анализируйте, что сделано хорошо, что не
очень, что можно улучшить, что мешало это сделать сразу
качественно. Занимайтесь на тренажерах и курсах по холецистэктомии. Многие ученые долгие годы искали наилучшую методику скорейшего и наиболее эффективного
обучения этой операции. И не нашли. В неравном противостоянии коробочных тренажеров, сделанных из пластиковых канистр с веб-камерами, и компьютерных симуляторов размером и ценой с робота DaVinci оглушительного
преимущества последнего устройства не было выявлено,
они не настолько эффективны, насколько дороги [Nickel F.
et al., 2015]. И коробки, и компьютерные симуляторы с обратной связью позволяют неплохо отработать базовые (начальные) лапароскопические навыки — взаимодействие
инструментов, камера–объект, правая–левая рука, интракорпоральный шов и т.д. В деле обучения конкретной
142
Осложнения, зависящие от подготовки хирурга
операции (особенностям анатомии, последовательности
действий, методам преодоления интраоперационных осложнений) коробки, понятно, совершенно бесполезны,
а роль тренажеров с виртуальной реальностью сильно переоценена.
В обучении действительно эффективны операции на
комплексах органов свиньи или на живых свиньях.
У этих животных очень похожая на человеческую
анатомия, и операция выполняется в условиях, максимально приближенных к «боевым» [Van Bruwaene S.
et al., 2015].
Венец творения в системе обучения лапароскопической холецистэктомии — свиньи с моделированным
холециститом. Животным лапароскопически вводят
в желчный пузырь конкременты и через несколько недель
получают картину его хронического воспаления. Исследования показали, что такая холецистэктомия отличается от
удаления неизмененного желчного пузыря сложностью,
длительностью и большим количеством перфораций стенок органа [Ryska O., Serclova Z., Martinek J. et al., 2017].
По понятным причинам эта модель не получила широкого
распространения, являясь скорее объектом для экспериментальных исследований.
5. Не стесняйтесь звать на помощь. Тактика «конверсии хирурга» оправданна во всех затруднительных случаях. Переступите через свое эго, не нужно в операционной играть роль героя. До тех пор, пока вы не выполните
50 ЛХЭ, в «зоне доступа» должен быть опытный хирург,
готовый включиться в операцию, чтобы вам не впасть
в отчаянье
1
. Вам же есть кого позвать, вы же не Рогозов
1
Существует три степени отчаяния в операционной: 1) будь проклят
тот день, когда я решил стать хирургом; 2) будь проклят тот день, когда
я решил стать врачом; 3) будь проклят тот день, когда я родился. Третья
степень — показание к тому, чтобы позвать на помощь.
143
Глава 5. Как предупреждать и устранять осложнения холецистэктомии
в Антарктиде, который сам себе вынужден был выполнить
аппендэктомию? Мы желаем вам успеха и энтузиазма
в освоении этой интересной и непростой операции.
Ключевые моменты
1. Факторы, ухудшающие прогноз операции, зависят
от вариантов анатомии и характера патологиче-
ского процесса; особенностей статуса пациента
и подготовки хирурга. В точке принятия решения
об операции и во время ее проведения эти факторы
из потенциальных становятся реальными.
2. Повреждения органов брюшной полости в ходе
лапароскопической холецистэктомии могут произойти во время входа в брюшную полость и в ходе
основного этапа операции. Мерой предупреждения
таких осложнений является соблюдение базовых
принципов безопасности в лапароскопической хирургии.
3. Наиболее частыми и опасными осложнениями при
лапароскопической холецистэктомии являются
кровотечения из брюшной стенки, ложа желчного
пузыря в печени, из области гепатодуоденальной
связки, а также ранение магистральных сосудов.
Существуют определенные приемы, позволяющие
предотвратить либо купировать кровотечение во
время лапароскопии. Если сделать это достаточно
быстро не удается, необходимы конверсия и открытое оперативное вмешательство.
4. Предупреждение повреждений желчных протоков
требует соблюдения принципа «точки приятия решения», а также использования при необходимости
интраоперационного УЗИ либо холангиографии.
5. Обучение холецистэктомии должно проводится последовательно и постепенно путем просмотра видео
операций, посещения курсов и мастер-классов, а также выполнения операций с опытным наставником.
144
ГЛАВА 6
Диагностика и лечение
холедохолитиаза
А.В. Сажин, Г.Б. Ивахов, К.В. Василенко,
А.И. Михин, А.И. Кириенко
амни в желчных протоках выявляются приблизительно в 20% случаев ЖКБ и у 7–12% пациентов,
К
лезного холецистита. В большинстве наблюдений они мигрируют в просвет холедоха из желчного пузыря (вторичный холедохолитиаз), но могут и первично образоваться
в желчных протоках. Конкременты, выявленные через несколько лет после холецистэктомии при отсутствии в ближайшем послеоперационном периоде соответствующей
симптоматики, считают первичными, хотя и могут быть
резидуальными. Холедохолитиаз — причина тяжелых осложнений: механической желтухи, гнойного холангита,
билиарного панкреатита, стеноза большого дуоденального
сосочка и цирроза печени, в связи с чем необходима ранняя диагностика и лечение этого патологического состояния.
перенесших холецистэктомию по поводу кальку-
Способы обнаружения холедохолитиаза
В общем плане вопросы выявления камней в желчных
протоках были освещены нами в главе 2. Между тем проблема диагностики холедохолитиаза настолько непроста
145
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
и многогранна, что, прежде чем описать методы его устранения, мы сочли целесообразным еще раз остановиться на
способах обнаружения конкрементов этой локализации.
Заподозрить холедохолитиаз с той или иной степенью
достоверности позволяют анализ клинической симптоматики, биохимическое исследование функций печени
и УЗИ органов брюшной полости. Сочетанная оценка
этих данных повышает эффективность диагностики.
Клиническая симптоматика зависит от формы
холедохолитиаза. Она может полностью отсутствовать
(бессимптомное течение) либо быть минимальной, иногда
проявляясь эпизодами желчной колики при вентильном
камне холедоха. По сути дела, обоснованно заподозрить
наличие конкрементов в желчных путях возможно только
после возникновения холестаза. Вклинение конкремента
в терминальном отделе общего желчного протока проявится эпизодом жесточайших болей в правом подреберье,
либо в виде приступа билиарного панкреатита с интенсивными опоясывающими болями в эпигастральной области.
Спустя некоторое время пациенты начинают отмечать пожелтение кожных покровов и потемнение мочи.
Биохимические маркеры холестаза представлены
повышением общего билирубина выше 22 мкмоль/л за счет
его прямой фракции, а также уровня щелочной фосфатазы
выше 120 МЕ/л. При возрастании билирубина и щелочной
фосфатазы, а также появлении других признаков холестаза
у пациента после холецистэктомии следует заподозрить
возможность резидуального холедохолитиаза.
Ультразвуковое исследование способно эффективно определить расширение холедоха. Его дилатация
свыше 6 мм, а также визуализация внутрипеченочных
желчных протоков (в норме они не лоцируются) являются косвенными признаками нарушения оттока желчи.
Прямым признаком холедохолитиаза служит выявление гиперэхогенных участков — конкрементов в просвете
холедоха с характерной ультразвуковой тенью. Ограничения УЗИ обусловлены сложностью визуализации терми-
146
Способы обнаружения холедохолитиаза
нального отдела холедоха из-за наложения газа в просвете
двенадцатиперстной и толстой кишки и оператор-зависимостью метода (интерпретация данных врачом, выполняющим исследование, во многом определяется его знаниями и опытом).
Необходимо помнить, что отсутствие дилатации желчных протоков при УЗИ и нормальные биохимические
показатели функции печени не позволяют полностью
исключить холедохолитиаз.
Рентгенологическое исследование как самостоятельный метод исследования желчного дерева в настоящее время не применяется. Рентгеноскопию используют
только в сочетании с непосредственным введением контрастного вещества (йодосодержащего водорастворимого
контраста) в желчные протоки ретроградно — с помощью
эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки при ЭРПХГ. Другой вариант — введение его антеградно с помощью чрескожной пункции или
дренирования желчного пузыря или внутрипеченочных
желчных протоков (антеградная чрескожная чреспеченочная холангиография — ЧЧХГ), а также через билиарные
дренажи, установленные во время операции (интраопе-
рационная холангиография, фистулография) (рис. 6.1).
В настоящее время основным показанием к ЧЧХГ служит невозможность введения эндоскопа в зону большого
дуоденального сосочка из-за измененной анатомии вследствие перенесенного хирургического вмешательства (резекция желудка по Бильрот-2) или стенозирования просвета кишки опухолью.
Компьютерная томография (КТ) не представляется высокоинформативным методом диагностики холедохолитиаза, так как часть желчных конкрементов из-за
их состава не отличается по плотности от желчи и окружающих тканей, что снижает чувствительность метода.
147
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
При КТ с внутривенным
контрастным усилением
возможно более точное
выявление расширения
желчных протоков как
косвенного признака холедохолитиаза, а также
обнаружение новообразований головки поджелудочной железы или
терминального отдела
холедоха, которые, наряду с холедохолитиазом,
Рис. 6.1.
лангиография, выполненная с помощью ранее установленного чрескожного
дренажа (черная стрелка),
видно сужение на уровне
бифуркации гепатикохоле-
Антеградная хо-
доха (белая стрелка)
способны вызвать механическую желтуху. В настоящее время точность
КТ может быть усилена
использованием специальных контрастных
веществ, выделяемых
желчью, которые в со-
четании с трехмерной
реконструкцией способны дать более точную информацию о состоянии билиарного дерева. Недостатком данной методики является слабое контрастирование желчных протоков при механической желтухе, ограниченная
визуализация внутрипеченочных протоков и возможные
аллергические реакции.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатогра-
фия (МРХПГ) в настоящее время служит «золотым
стандартом» неинвазивного выявления холедохолитиаза.
Она предоставляет возможность детальной визуализации
анатомии желчного тракта, а чувствительность и специфичность в диагностике желчных камней приближается
к 100%. МРХПГ — более предпочтительная процедура по
сравнению с ЭРХГ, так как является неинвазивной и более безопасной методикой, исключающей риск развития
148
Способы обнаружения холедохолитиаза
постканюляционных панкреатитов. Недостатки МРХПГ
заключаются в снижении точности диагноза при размере
конкрементов менее 5 мм в диаметре, дороговизне исследования по сравнению с УЗИ и КТ, сложности выполнения у больных с ожирением, с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ,
а также у пациентов, страдающих клаустрофобией.
Эндоскопическое ультразвуковое сканирование
(ЭУС) предусматривает применение эндоскопов, на дистальном конце которых установлен ультразвуковой датчик.
При ЭУС нет лучевой нагрузки и в отличие от трансабдоминального УЗИ нет ограничения визуализации терминального отдела холедоха из-за наложений газа. Метод
позволяет исследовать ткани и трубчатые структуры гепатопанкреатодуоденальной зоны путем непосредственного
прикладывания датчика к слизистой двенадцатиперстной
кишки, достигая чувствительности и специфичности в 90–
95%, и более точен в отношении выявления мелких камней
(менее 5 мм в диаметре) по сравнению с МРХПГ (рис. 6.2).
Недостатками ЭУС служат его инвазивность и ограниченная зона сканирования протоковой системы (только
в области ее впадения в двенадцатиперстную кишку),
а также затруднения, возникающие у пациентов с хирургически измененной анатомией верхних отделов желудочно-
Рис. 6.2.
ЭУС. Конкремент менее 5 мм
в просвете холедоха
149
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
кишечного тракта из-за технических трудностей проведения
ЭХО-эндоскопа к зоне большого дуоденального сосочка.
Билиосцинтиграфия
ние с радиоактивным технецием (
—
радиоизотопное исследова-
99m
Tc), которым метят
иминодиуксусную кислоту. Метод основан на захвате из
крови радиофармпрепарата, введенного в высокой концентрации, и его экскреции в желчь. Метод позволяет
лишь косвенно заподозрить холедохолитиаз на основании
нарушения пассажа желчи. Может применяться у больных
с аллергическими реакциями на контраст, но не является
методом скрининга холедохолитиаза.
Эндоскопическая ретроградная холангиография
(ЭРХГ) — инвазивный метод контрастирования холедоха
путем канюлирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При выявлении конкрементов в холедохе
возможно одновременное проведение эндоскопической
папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией и стентированием. ЭРХГ в силу риска развития постканюляционных
осложнений рекомендуют выполнять только пациентам
с высокой вероятностью холедохолитиаза, установленной
в процессе обследования. При наличии у пациента промежуточной вероятности холедохолитиаза для уточнения
диагноза рекомендовано МРХПГ или ЭУС.
ЭРХГ-связанные интра-
,
экстрапротоковое УЗИ
и холангиоскопия. В 2000-х годах было предложено вы-
сокочастотное (12,30 МГц) внутрипротоковое УЗИ для
дальнейшего увеличения точности ЭРПХГ (рис. 6.3). Поскольку процедура осуществляется по проводнику, канюлирование большого сосочка и доставка ультразвукового
датчика в просвет холедоха не вызывают больших сложностей, а чувствительность достигает 97–100%, особенно
в отношении рентгенонегативных камней, которые могут
быть не диагностированы при традиционной визуализации. Ультразвуковой мини-зонд может использоваться
и для экстрапротоковой ультрасонографии через канал
обычного дуоденоскопа, а преимущество этой методики состоит в том, что если необходимо лечебное вмешательство,
150
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана