Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Хирургическое лечение больных
пузырь является область его тела. Еще одно необходимое
условие успешного выполнения процедуры — отсутствие
жидкости в брюшной полости. В условиях скопления жидкости над печенью безопасность процедуры не может быть
гарантирована, так как возможно ее инфицирование из-за
подтекания желчи в брюшную полость. После эвакуации
желчи из желчного пузыря его промывают физиологическим раствором или раствором антисептика, на конечном
этапе допускается введение раствора антисептика в полость пузыря для длительной экспозиции.
Абсолютные противопоказания к пункции желчного
пузыря — гипокоагуляция, отсутствие безопасной трассы для пункции, множественные мелкие конкременты
в просвете желчного пузыря; относительное — эмпиема
желчного пузыря.
К возможным осложнениям относятся травма сосудов
с развитием внутрибрюшного кровотечения, повреждение
внутренних органов, сквозное ранение желчного пузыря
с развитием подпеченочного абсцесса или желчного перитонита. Частота осложнений, по данным различных авторов, не превышает 4%.
Чрескожная чреспеченочная холецистостомия. Руководства различных международных хирургических обществ [WSES, EAES, Tokyo guidelines 2018] рекомендуют
следующее.
Пациентам, которые по какой-либо причине не могут
перенести холецистэктомию, необходимо выполнение
дренирования желчного пузыря под ультразвуковым
контролем, т.е. наложение пункционной транспеченочной холецистостомы.
Дополнительным основанием для наложения холецистостомы может служить длительное воспалительное поражение желчного пузыря, которое почти наверняка увеличивает риск выполнения холецистэктомии
71
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
и возникновения осложнений, а также ее продолжительность. Это может быть иллюстрировано следующим нашим наблюдением.
Пациентка, 51 год, поступила в ГКБ № 1 с жалобами на
боль в правом подреберье. Из анамнеза известно, что болевой синдром беспокоит в течение недели. Из сопутствующих
заболеваний: бронхиальная астма (персистирующая, средней
степени тяжести, частично контролируемая); хронический
аутоиммунный тиреоидит, стадия медикаментозной компенсации. Состояние средней степени тяжести; гипертермия,
тахикардии нет. При пальпации живота отмечается болезненность в области правого подреберья, симптом Ортнера
положительный. Перитонеальные симптомы не определяются. В анализах крови — лейкоцитоз до 17 u 10
лейкоцитарной формулы влево.
УЗИ органов брюшной полости: выявлен увеличенный желчный пузырь до 10 u 4,5 см, стенка его утолщена до
7–8 мм, слоистая, в просвете — множественные конкременты
до 15 мм, также отмечается выраженная инфильтрация в области тела и шейки желчного пузыря.
У больной, на основании жалоб, данных анамнеза и инструментальных методов обследования, — клиническая картина острого флегмонозного калькулезного холецистита.
Начата консервативная терапия. Учитывая длительность
заболевания и выраженную инфильтрацию в области тела
и шейки желчного пузыря, пациентке решено выполнить
пункцию и дренирование желчного пузыря под ультразвуковым наведением, что и было сделано. Эвакуировано 100 мл
жидкого беловатого гноя без запаха. Неосложненное течение
послеоперационного периода.
Проведен курс инфузионной, спазмолитической, антибактериальной терапии с положительным эффектом. Выписана под наблюдение хирурга, терапевта по месту жительства с рекомендацией выполнения лапароскопической
холецистэктомии в плановом порядке через 6 недель. Однако
через 9 дней — повторная госпитализация в связи с повторным эпизодом острого холецистита. Начата консервативная
терапия с положительным эффектом, через 4 дня выписана
домой.
Спустя 3 недели в плановом порядке выполнена лапароскопическая холецистэктомия с техническими трудно-
9
/л со сдвигом
72
Хирургическое лечение больных
стями, обусловленными выраженной инфильтрацией и рубцово-спаечным процессом в области шейки желчного пузыря.
Неосложненное течение послеоперационного периода. На
2-е сутки пациентка благополучно выписана домой.
В этом наблюдении отсроченная (плановая) холецистэктомия была обусловлена не только и не столько
коморбидной патологией, сколько предполагаемыми трудностями, связанными с длительностью существования
воспалительного процесса. Конечно, если бы в процессе
консервативного лечения появились признаки перитонита, тогда риск экстренного оперативного вмешательства
был бы оправдан и его необходимо было бы осуществить.
Процедуру выполняют способом, аналогичным чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря, но
при этом используют различные дренажи типа pig-tail
с закручивающимся в спираль кончиком, который, находясь в просвете органа, препятствует его миграции наружу.
После установки подобной холецистостомы необходимо
время для формирования соединительнотканного канала,
изолирующего дренаж от свободной брюшной полости.
Данный процесс занимает 2–3 недели, в течение которых
следует проводить консервативное лечение холецистита
и постараться компенсировать расстройства, обусловленные сопутствующими заболеваниями. Опыт нашей клиники показывает, что среди пациентов, которым вынужденно формировалась холецистостома в связи с острым
холециститом, главным критерием был не преклонный
возраст (успешная лапароскопическая холецистэктомия
неоднократно выполнялась нами даже пациентам в возрасте старше 90 лет). В течение 2019 г. холецистостомия
была использована в 12,9% острого холецистита. При этом
средний возраст больных составил 75,1 ± 13,5 лет.
В таких случаях оптимально для пациента и хирурга
постараться добиться полного купирования воспалительного процесса, а затем после выполнения фистулографии
удалить дренаж из желчного пузыря. Если это сделать
не удается, при повторном обращении такого пациента
73
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
хирург должен принять решение: оперировать больного
(при условии улучшения его физического статуса), оставить или удалить холецистостому. Необходимо помнить,
что холецистостомия не излечивает пациента от ЖКБ,
а служит лишь мерой спасения его жизни, не исключая
рецидива острого холецистита. На нашей памяти много
пациентов преклонного возраста, которые раз за разом поступают в различные хирургические стационары с признаками острого холецистита после выпадения или закрытия
холецистостомы. Что делать в таких случаях? Логично все
же рискнуть и попытаться выполнить холецистэктомию,
хотя ее проведение у пациентов, перенесших дренирование желчного пузыря технически более сложно, в основном из-за спаечного процесса в подпеченочном пространстве и фиброзных изменений стенок органа. Такой
подход может быть иллюстрирован следующим нашим
наблюдением.
Пациентка, 87 лет, поступила в нашу клинику с признаками флегмонозного холецистита. Отмечались гипертермия
и лейкоцитоз. Из анамнеза выяснено, что в течение последних 1,5 лет ее неоднократно госпитализировали в различные
хирургические стационары Москвы по поводу острого холецистита. Ранее ей трижды выполняли пункционную холецистостомию. После удаления дренажа отмечались повторные
приступы холецистита. Последний раз это вмешательство
было произведено месяц назад. За 5 дней до настоящей госпитализации холецистостомический дренаж выпал. Ранее
перенесла инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения.
При поступлении состояние средней тяжести. Телосложение астеничное, желтухи нет, температура тела 37,8 qС.
При осмотре определяется в правом подреберье свищевой
ход диаметром около 2,5 мм со скудным серозным отделяемым. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии
и правом подреберье, положительный симптом Ортнера
и Мерфи. Желчный пузырь не пальпируется. Назначена антибактериальная терапия, больная обследована.
На УЗИ отмечено наличие камней в желчном пузыре,
один из которых диаметром около 1,5 см находится в области
74
Новые технологии в хирургическом лечении острого холецистита
шейки. Стенки пузыря утолщены до 10 мм, склерозированы.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Консультация терапевта: страдает гипертонической
болезнью, постинфарктным кардиосклерозом. При ЭхоКГ:
фракция выброса левого желудочка 55%. Консилиумом врачей с привлечением анестезиолога риск оценен как IV степени по ASA и по шкале МНОАР. Учитывая постоянные
рецидивы острого холецистита, несмотря на возраст и сопутствующие заболевания, пациентку решено оперировать.
Под наркозом через 3 дня с момента поступления выполнена
лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационное
течение гладкое. Выписана домой на 5-й день.
В этом наблюдении хирурги, учитывая непростой
анамнез заболевания, пошли на определенный риск, выполнив в отстроченном порядке лапароскопическую холецистэктомию, избавив ее от необходимости всю оставшуюся ей часть жизни провести с холецистостомой.
Лапароскопическая холецистостомия в настоящее время практически не применяется. Единственным показанием к ее выполнению служит интраоперационное выявление неразделимого инфильтрата у больного с эмпиемой
желчного пузыря.
Открытая холецистостомия в настоящее время
также утратила свою актуальность и выполняется лишь
в клиниках, где недоступна микрохолецистостомия под
ультразвуковым контролем.
Новые технологии в хирургическом
лечении острого холецистита
С развитием техники предлагаются новые способы хирургического лечения калькулезного холецистита.
Эндоскопические процедуры (эндоскопическая
транспапиллярная холецистостомия, эндосонографическая холецистодуоденостомия). Этот вид вмешательств
относительно нов для хирургической практики. Токийское руководство [Tokyo guidelines, 2018] отмечает, что
подобные процедуры могут служить альтернативой
75
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
транскутанной транспеченочной пункции и дренированию желчного пузыря, но при условии достаточного опыта
эндоскописта. Противопоказания к выполнению процедур
те же, что и при пункции желчного пузыря. Для эндоскопической транспапиллярной холецистостомии выполняют
эндоскопическую катетеризацию желчного пузыря через
дуоденальный сосочек, а далее либо стентируют пузырь
непосредственно в двенадцатиперстную кишку, либо выводят дренаж трансназально, что позволяет осуществлять
промывание желчного пузыря. Необходимо заметить, что
эндоскопист, который собирается выполнить подобное
вмешательство, должен владеть методикой селективного
дренирования желчных протоков.
Эндосонографическая холецистодуоденостомия предполагает создание искусственного соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой посредством
саморасширяющихся стентов под контролем эндоУЗИ.
Этот метод позволяет добиться декомпрессии желчного
пузыря, предотвратить приступы ЖКБ при сохранении
качества жизни пациента.
В настоящее время существуют следующие альтернативы стандартной четырехпортовой лапароскопической
холецистэктомии: роботическая холецистэктомия, минилапароскопия, лапароскопия единого доступа и лапароскопия через естественные анатомические отверстия.
Роботическая лапароскопическая холецистэктомия.
Как показывает метаанализ работ по изучению результатов операций с использованием как исключительно роботов-камер (EndoAssist, Aesop, Passist), так и полнофункциональных роботических систем (Zeus, DaVinci), — не
найдено какой-либо значимой разницы по сравнению со
стандартной четырехпортовой лапароскопической операцией. Время операций, конверсий и частота осложнений
были сопоставимы в двух группах. Также указывается на
тот факт, что использование робота во время операции
требует более длительных подготовительных работ, сама
операция становится дороже и нет четкого понимания
76
Новые технологии в хирургическом лечении острого холецистита
о «кривой обучения» хирурга роботической операции.
Также следует отметить, что возможности роботической
холецистэктомии никогда не изучались в больших исследованиях в случае острого калькулезного холецистита.
Поэтому в настоящее время холецистэктомия, выполняемая при помощи робота, не получила широкого распространения и остается уделом клиник, где роботические
операции поставлены на поток.
Минилапароскопическая холецистэктомия. Одна из
тенденций в хирургии — это снижение инвазивности
и операционной травмы. Преследуя эти цели, были созданы инструменты для минилапароскопии, включая хирургические оптические системы. Инструментарий для
минилапароскопии отличается от стандартных лапароскопических инструментов меньшим диаметром 2–3–5 мм.
Как показали исследования, минилапароскопия позволяет добиться меньших болевых ощущений в послеоперационном периоде и лучших косметических результатов.
В сравнении со стандартной лапароскопической техникой, не выявлено различий в количестве осложнений и летальности, однако, как указывают многие авторы, вопросы
безопасности минилапароскопической техники требуют
дальнейшего изучения. К недостаткам минилапароскопических вмешательств следует отнести ограниченный визуальный контроль при использовании оптики и световодов
меньших диаметров. Еще одним недостатком представляется хрупкость используемого инструментария, что ведет
к частым его поломкам и, как следствие, к увеличению
общей стоимости таких операций.
Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия
(SILS — Single Incision Laparoscopic Surgery) была описана впервые в 1997 г., однако получила свое развитие и широкую известность в 2008–2010 гг. В то время по всему
миру хирурги начали активно интересоваться возможностями однопортовых операций и изучать результаты
таких вмешательств. Как показали многие работы, в том
числе и рандомизированные клинические исследования,
77
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
однопортовая холецистэктомия отличается от стандартной лапароскопической временем операции (в среднем
SILS продолжается на 17 минут дольше), что многими
специалистами объяснялось более трудной в освоении
техникой вмешательства. В целом же не было выявлено значимых различий ни в сроках госпитализации, ни
в сроках активизации пациентов, ни в количестве интраи послеоперационных осложнений. В экономическом
плане SILS несколько дороже обычной четырехпортовой
лапароскопии вследствие необходимости использования
нестандартного хирургического инструментария.
Лапароскопическая холецистэктомия через естествен-
ные анатомические отверстия (NOTES — Natural Orifice
Translumenal Endoscopic Surgery). Доступ к желчному пузырю через естественные анатомические отверстия был
впервые выполнен в 2004 г. Тогда холецистэктомия была
выполнена трансвагинальным доступом. Новая техника
стала возможной после объединения преимуществ лапароскопического доступа и гибкой эндоскопии. Вместе с тем
при использовании транслюминального доступа хирурги
столкнулись с рядом трудностей. Это прежде всего ограниченность операционного пространства, невозможность
соблюдения принципа триангуляции, а также трудности
закрытия трансгастрального, трансвезикального и чрестолстокишечного доступа.
При сравнении этих вмешательств с группой стандартных лапароскопических холецистэктомий выявлено
различие в продолжительности выполнения операции
(в среднем на 20 минут дольше при NOTES). Различий же
в сроках госпитализации и возвращения пациента к труду
не выявлено. В группе NOTES частота осложнений оказалась незначительно выше, однако этот вопрос требует
дальнейшего изучения, как и возможность применения
данного доступа при остром холецистите. К недостаткам
таких доступов следует отнести сложность освоения методики и высокую стоимость оборудования. К тому же анонимные опросы подтвердили признание ценности транс-
78
Другие способы лечения
вагинального доступа женщинами, но показали меньшую
удовлетворенность их половыми партнерами.
Другие способы лечения
Существуют, как уже указывалось выше, другие, нехирургические, способы лечения ЖКБ, такие как растворение камней, различная медикаментозная терапия,
экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия и их
сочетание. Между тем, как показали многие исследования, эти методы имеют крайне ограниченные показания
и зачастую неспособны помочь пациенту. Таким образом,
оправданно изречение C. Langebuch, который еще в 1882 г.
обосновал выполненную им холецистэктомию следующим
образом: «Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует». В целом же применение нехирургических методов
лечения требует хорошего подбора пациентов для того,
чтобы получить удовлетворительные результаты от использования этих вариантов лечения: камни менее 5 мм
в диаметре, единичные холестериновые конкременты,
функционирующий желчный пузырь и целостность его
стенки в случае направления наружных волн на желчный
пузырь.
Лечение больного острым холециститом обычно начинают с терапии, целью которой является стабилизация
состояния больного и купирование воспалительных явлений. Вместе с тем положительный эффект от терапии не
следует рассматривать как повод для отказа от хирургического лечения, так как количество рецидивов, осложнений
и частота повторных госпитализации в группах неоперированных больных существенно выше. Установлено, что
рецидив заболевания проявляется у 24% неоперированных больных в виде обструкции желчных путей, а у 6% —
острого панкреатита. Тем самым консервативную терапию
у большинства больных острым калькулезным холециститом следует расценивать как этап предоперационной
79
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
подготовки (если она необходима), а также способ отсрочить оперативное вмешательство на короткое время,
необходимое для всестороннего обследования пациента
и определения степени операционно-анестезиологического риска.
Ключевые моменты
1. Основным способом лечения симптомного холецистолитиаза служит холецистэктомия. Оптимально использование лапароскопического варианта
оперативного вмешательства. «Профилактическая»
холецистэктомия в случае бессимптомной ЖКБ может быть рассмотрена лишь в особых клинических
случаях, поскольку частота появления желчных
колик и осложнений заболевания на протяжении
десятилетий жизни пациентов невелика.
2. Холецистэктомия может быть произведена и у беременных вне зависимости от срока гестации, но
оптимально — в I и II триместрах. Способ выполнения холецистэктомии диктуется выраженностью
деструктивных изменений желчного пузыря, наличием других осложнений ЖКБ и сроком беременности.
3. Ранняя операция при остром холецистите, по данным рандомизированных исследований, предпочтительнее отсроченной холецистэктомии (в сроки
от 7 до 45 дней), проводимой после консервативного лечения антибиотиками. Количество осложнений при этом почти в 3 раза ниже при одинаковой
частоте конверсии, продолжительность пребывания
в стационаре почти в 2 раза ниже, а стоимость лечения в 1,5 раза ниже.
4. У пациентов с калькулезным холециститом должна
быть оценена степень анестезиолого-реанимационного риска по шкалам ASA или МНОАР. При высоком риске (IV–V степенях) плановое оперативное
80
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана