Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Методы инструментальной диагностики
создать мультипланарные реконструкции, предположить
химический состав конкрементов, точно локализовать
ятрогенные повреждения гепатикохоледоха. Необходимо
отметить, что состояние после лапароскопической холецистэктомии с наложением металлических клипс на пузырный проток не является противопоказанием к исследованию.
Компьютерная томография не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, так как обнаруживает лишь камни, содержащие достаточное количество кальция и поглощающие
рентгеновские лучи (рис. 2.11). Подозрение на билиарный панкреатит, дифференциальная диагностика между
ЖКБ
и опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны
служит основанием для выполнения КТ с контрастным
усилением. Это целесообразно сделать и в тех случаях,
когда причина острого живота и тяжелого состояния пациента неясна и, возможно, обусловлена какой-то другой
хирургической патологией (механическая кишечная непроходимость, перфорация полого органа, алкогольный
панкреонекроз и др.).
Рис. 2.11.
ны множественные крупные конкременты
в желчном пузыре (обведен пунктирной
Компьютерная томограмма: вид-
линией)
51
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
Гепатобилиосцинтиграфия — радионуклидное исследование с использованием иминодиуксусных кислот
(HIDA, DIDA, DISIDA и др.), меченных
99m
Tc. Основано
на быстром захвате печеночными клетками из крови радиофармпрепарата, введенного в высокой концентрации,
и его экскреции в желчь (рис. 2.12).
До настоящего времени нет достаточной доказательной базы о необходимости применения данного метода исследования у больных с патологией желчной системы. Его
использование имеет определенное значение при функциональных нарушениях желчеоттока, плохой визуализации
холедоха при УЗИ, наличии анамнестических указаний
о перенесенной желтухе неустановленного генеза. В слу-
аб
вг
Рис. 2.12.
тотропным радиофармпрепаратом при остром холецистите:
а — гепатобилиосцинтиграмма, на которой отсутствует накопление
препарата в зоне отключенного желчного пузыря (1), отчетливо визуализируется холедох (2) и отмечается поступление препарата в двенадцатиперстную кишку (3); б — кривая, отражающая нормальное прохождение радиофармпрепарата через гепатоциты; в — неизмененная кривая
прохождения препарата по холедоху; г — поступление радиофармпре-
Результаты радионуклидного исследования с гепа-
парата (нормальное) в двенадцатиперстную кишку
52
Методы инструментальной диагностики
чае острого холецистита метод обладает высокой чувствительностью (96%) и специфичностью (97%). Вместе с тем
применение методики в условиях экстренной хирургии
ограничено.
Алгоритм диагностики ЖКБ и ее осложнений
Представленные методы инструментальной диагностики ЖКБ разнятся диагностическими возможностями
и показаниями к использованию, но все же ни один из них
нельзя рассматривать в качестве единственного эталонного способа. Здесь уместно напомнить о принципе раз-
имеет смысл искать наиболее совершенное решение проблемы, так как затраченные усилия и/или время могут
не оправдать такого подхода, т.е. для достижения цели
,
работан и с успехом применяется в сфере программного
обеспечения, но с некоторых пор его постулаты
1
используют в медицине вообще и в абдоминальной хирургии
в частности.
Вероятно, это неизбежный и необходимый процесс.
В течение последних десятилетий разработаны и внедрены в клиническую практику различные новые диагностические методы (компьютерная, магнитно-резонансная
и позитронно-эмиссионная томографии, сверхтонкая
эндоскопическая техника с высокой разрешающей способностью, эндоскопическая ультрасонография), модернизированы традиционные, хорошо зарекомендовавшие
себя способы исследования, такие так УЗИ и гепатобилисцинтиграфия. Напротив, ушли в прошлое малоинфор-
1
«Правило трех ракет». Допустим, вероятность поражения цели (например, самолета) при запуске одной ракеты составляет 70%, двух — 91%,
трех — 97,3%, при запуске четвертой вероятность повышается до 99,2%.
Следствие: четвертая ракета повышает надежность поражения всего на 1,9%.
По себестоимости четвертая ракета равна каждой из предыдущих, а пользы
приносит не более чем на 2%. С другой стороны, две ракеты — это слишком
мало, так как ущерб от самолета противника может оказаться неприемлемым. В данном случае три ракеты — это оптимальный вариант.
53
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
мативные методы, обладающие низкой специфичностью
и чувствительностью. В настоящее время среди широкого спектра современных лучевых методов исследования
хирургу следует выбрать оптимальную комбинацию диагностических тестов, позволяющую быстро и точно установить диагноз и определить тактику лечения пациента.
Ниже представлен клинико-инструментальный алгоритм
при ЖКБ, учитывающий различные варианты течения заболевания (рис. 2.13).
Подозрение на ЖКБ
и ее осложнения
УЗИ
ЖКБ нет
Дополнительное
обследование
Рис. 2.13.
ния больных с подозрением на ЖКБ и ее осложнения
54
Неосложненная
ЖКБ
Холецист-
эктомия
Нет
Острый
холецистит
ЭРПХГ
Расширение
желчных протоков
Нет
Да
Мех. желтуха,
холангит, панкреатит
Нет
МР-холангиография,
Холедохолитиаз,
стриктура холедоха
ЭПСТ, дренирование,
стентирование
эндоУЗИ
холедоха
Клинико-инструментальный алгоритм обследова-
Методы инструментальной диагностики
Всем пациентам с подозрением на ЖКБ и ее осложнения необходимо УЗИ органов брюшной полости, благодаря
которому определяют наличие конкрементов в желчном
пузыре, оценивают толщину его стенки, состояние внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы.
В случае неосложненного холецистолитиаза и острого холецистита этого вполне достаточно для планового либо
экстренного оперативного лечения.
Если выявлено расширение желчных протоков, что
может указывать на желчную гипертензию, то при клинических проявлениях механической желтухи, гнойного
холангита и/или острого панкреатита больным показана
ЭРПХГ, по результатам которой формируют дальнейшую
тактику обследования и лечения. При отсутствии механических препятствий оттоку желчи возможна плановая либо
экстренная (при остром холецистите) холецистэктомия.
При обнаружении органической патологии терминального
отдела холедоха, конкрементов в общем желчном протоке
ЭРПХГ как диагностическую процедуру необходимо дополнить лечебными эндоскопическими вмешательствами:
ЭПСТ, литоэкстракцией из холедоха, назобилиарным дренированием, стентированием стриктуры.
Если расширение желчных протоков не сопровождается
необходимостью ургентного вмешательства (механическая
желтуха, гнойный холангит, ущемленный камень фатерова
сосочка с признаками острого панкреатита), целесообразно
для уточнения диагноза предварительно использовать эндоУЗИ и/или МР-холангиографию. В дальнейшем при
обнаружении патологии холедоха следует предпринять
плановую ЭРПХГ с эндоскопическим вмешательством на
общем желчном протоке перед холецистэктомией или симультанно (метод «рандеву»). При клинической картине
острого живота с неясным источником перитонита даже
при выявлении ЖКБ следует провести КТ для исключения перфорации полого органа, острой кишечной непроходимости и других патологических состояний, которые
требуют нестандартного хирургического подхода.
55
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
Представленная схема, безусловно, не может охватить
все возможные клинические ситуации. Вместе с тем она
наглядно демонстрирует принцип разумной достаточности в отношение пациентов с ЖКБ и ее осложнениями.
Ключевые моменты
1. Камни в желчном пузыре встречаются у 10–15%
взрослого населения стран Европы и Северной
Америки. Клинически холелитиаз проявляется
лишь в 20% случаев, в 80% конкременты в желчной
системе никак себя не проявляют, в большинстве
наблюдений они остаются бессимптомными на протяжении всей жизни камненосителя.
2. Типичным проявлением холелитиаза служат приступы печеночной колики, при этом у пациентов
с характерной локализацией болевого синдрома
конкременты выявляют в 58,4% случаев. Признаки
функциональной диспепсии (тошнота, рвота, вздутие живота) не имеют какого-либо диагностического значения. При скрининге пациентов с этими
симптомами камни в желчном пузыре обнаруживают лишь у 19% пациентов, что практически не отличается от частоты холелитиаза в общей популяции.
3. Не существует специфических изменений лабораторных показателей, с несомненностью указывающих на ЖКБ. Изменения показателей белой крови
(лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг), как и повышение уровня С-реактивного протеина указывают
на воспалительные осложнения этого заболевания
(острый холецистит, эмпиема желчного пузыря,
гнойный холангит). Для механической желтухи
характерно повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы.
4. УЗИ брюшной полости — идеальный метод скрининга холелитиаза, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью. Опытный лучевой
56
Ключевые моменты
диагност в большинстве случаев способен выявить
ЖКБ и ее осложнения: острый холецистит, эмпиему желчного пузыря, холедохолитиаз и признаки
блокады оттока желчи, заподозрить билиодигестивный свищ и билиарный панкреатит.
5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография — высокотехнологичный метод диагностики,
направленный в первую очередь на выявление патологии желчных и панкреатического протоков.
Чувствительность метода составляет 100%, специфичность — от 92 до 98%. Ее применение имеет
смысл в сомнительных случаях, когда использование ЭРПХГ представляется неоправданно травматичным.
6. ЭРПХГ — эффективный метод выявления холедохолитиаза, но применение его из-за высокой степени инвазивности и возможных осложнений следует
резервировать только для тех пациентов, которым
может быть показано вмешательство на большом
дуоденальном сосочке в случаях механической желтухи, гнойного холангита, ущемленного камня папиллы и билиарного панкреатита.
57
ГЛАВА 3
Общие подходы к лечению
желчнокаменной болезни
и ее осложнений
А.В. Сажин, А.В. Колыгин, Д.А. Сон, А.В. Панин,
Е.А. Страдымов
главе, посвященной тактике лечения пациентов,
у которых имеются различные варианты течения
В
ЖКБ, нелишне привести международную классификацию этого заболевания, тем более что современные
нормативные документы требуют указать код МКБ.
Коды по МКБ-10
x K80 — Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).
x K80.0 — Камни желчного пузыря с острым холеци-
ститом.
x K80.1 — Камни желчного пузыря с другим холеци-
ститом.
x K80.2 — Камни желчного пузыря без холецистита.
x K80.3 — Камни желчного протока с холангитом.
x K80.4 — Камни желчного протока с холециститом.
x K80.5 — Камни желчного протока без холангита
или холецистита.
x K80.8 — Другие формы холелитиаза.
x K82.0 — Закупорка желчного пузыря.
x K91.5 — Постхолецистэктомический синдром.
1
Государства — члены ВОЗ начнут представлять отчетность с использованием МКБ-11 с 1 января 2022 г. Надеемся, к тому времени появятся
новые книги, посвященные ЖКБ, либо мы переиздадим эту, дополненную
и переработанную.
1
58
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
Приведенная классификация, несомненно, описывает различные аспекты рассматриваемого заболевания
и даже возможные последствия его хирургического лечения (постхолецистэктомический синдром). Вместе с тем
для хирурга важно четко представлять, с каким именно
проявлением такого многоликого заболевания, как ЖКБ,
ему пришлось или придется столкнуться. Вот почему полагаем целесообразным поместить здесь рабочую (хирургическую) классификацию, учитывающую варианты клинического ее течения, а также прямые и опосредованные
осложнения.
Классификация ЖКБ
Клиническое течение
x Латентное (бессимптомное камненосительство).
x Симптомное (желчные колики
1
, хронический холе-
цистит и другие проявления ЖКБ).
x Холедохолитиаз.
Осложнения
x Острый холецистит:
– катаральный или флегмонозный;
– гангренозный;
– перфоративный;
– желчный перитонит;
– перипузырный инфильтрат и абсцесс.
x Водянка и эмпиема желчного пузыря
2
.
x Билиарный панкреатит.
x Холангит:
– серозный или гнойный;
– абсцессы печени;
– сепсис (может развиться и при остром холеци-
стите);
– хронический склерозирующий.
1
Не указаны диспептические явления, поскольку они в значительной
части случаев могут быть обусловлены другими патологическими состояниями и не являются, по современным воззрениям, показаниями к хирургическому вмешательству.
2
Обычно являются одним из исходов острого холецистита.
59
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
x Механическая желтуха.
x Вторичный билиарный цирроз.
x Желчные свищи (наружные, внутренние).
x Желчнокаменная кишечная непроходимость.
x Синдром Мириззи.
x Рубцовые стриктуры желчевыводящих путей.
Следует учитывать, что у пациентов с острым холециститом со свойственными ему осложнениями могут
также встречаться другие осложнения ЖКБ в различных
сочетаниях.
В приведенной классификации не случайно отсутствует термин «хронический калькулезный холецистит», который чаще всего используют в качестве синонима ЖКБ,
поскольку по современным воззрениям камнеобразование
в желчной системе в значительной мере связано с бактериальной контаминацией желчи и воспалительным процессом. Эти термины по сути своей отражают две стороны одной проблемы. Говоря о ЖКБ, мы подчеркиваем обменные
нарушения у пациента и наличие симптомов, непосредственно обусловленных холелитиазом (приступы печеночной колики, механическая желтуха, острый панкреатит
и т.д.). В то же время понятие «калькулезный холецистит»
указывает на доминирование признаков воспалительного
поражения (острого, хронического или рецидивирующего) желчного пузыря, в котором находятся конкременты.
Хирургическая тактика по отношению
к острому и хроническому калькулезному
холециститу
Мы отдаем себе отчет в том, что подходы к лечению
острого и хронического калькулезного холецистита существенным образом отличаются. Вместе с тем в этой книге
оба патологических состояния рассматриваются вместе по
ряду обстоятельств. Во-первых, диагностические методы,
применяемые в этих различных клинических ситуациях одни и те же. Во-вторых, во многом сходны лечебные
60
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана