Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Методы инструментальной диагностики
зыря можно увидеть конкременты, содержащие большое
количество солей кальция, фарфоровый желчный пузырь
и эмфизематозное его воспаление. Относительно немного
времени прошло с тех пор, как пероральная холецистография и внутривенная холангиография были исключены из
повседневной клинической практики, ее заменили высокоточные ультразвуковые и эндоскопические методы, КТ
и МРТ. Между тем, нет необходимости использовать весь
диагностический арсенал у пациента с неосложненной
ЖКБ, и наоборот, в случае развития таких осложнений,
как механическая желтуха, холангит, синдром Мириззи,
билиарный панкреатит, следует применить комплекс наиболее демонстративных и высокоинформативных способов оценки состояния желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков, печени и поджелудочной
железы.
Ультразвуковое исследование (сканирование)
брюшной полости — ведущий метод диагностики пато-
логических изменений желчного пузыря, желчных протоков и печени. Несомненными его преимуществами служат неинвазивность, возможность быстрого выполнения
у постели пациента, отсутствие действия ионизирующей
радиации и необходимости внутривенного введения контрастных веществ, независимость от физиологического
состояния желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.
Особенности синтопии желчного пузыря — прилежание его передней стенки в области тела и дна к правым
отделам толстого кишечника и луковице двенадцатиперстной кишки — делают желательной подготовку пациентов к ультразвуковому обследованию в плановых условиях с целью уменьшения пневматизации соответствующих
отделов пищеварительного тракта. Для этого необходимо
как минимум шестичасовое голодание накануне диагностической манипуляции, а оптимальным считается
проведение исследования натощак после ночного сна.
Такие условия требуются еще и для наиболее детальной
41
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
визуализации строения стенки желчного пузыря и его
содержимого, поскольку он представляет собой полый
орган, заполненный желчью и способный сокращаться
в ответ на гуморальную стимуляцию при приеме пищи,
что приводит к уменьшению его размеров, утолщению стенок и невозможности детализировать внутрипросветные
изменения. Конечно в условиях экстренной хирургии такая подготовка невозможна, поэтому в некоторых случаях
полноценное исследование может быть затруднено.
Анатомическое строение желчного пузыря не сложное. В нем выделяют узкую шейку, соединяющуюся с пузырным протоком, тело пузыря, имеющее практически
параллельные стенки, и куполообразное дно. В месте соединения шейки и пузырного протока стенка часто образует карман (или дивертикул) Гартмана, в котором могут
скапливаться конкременты, блокирующие выход пузырной желчи.
Для ультразвукового исследования желчного пузыря
датчик сканера (как правило, частотой 3,5 МГц) располагают в правом подреберье обследуемого — месте анатомической проекции органа. Улучшить его визуализацию
можно, уложив пациента на левый бок, что позволяет несколько оттеснить петли кишечника влево, этой же цели
служит проведение исследования во время задержки дыхания при глубоком вдохе. Визуализация желчного пузыря через межреберья наиболее постоянна, но наименее
информативна и используется в основном в ургентных
ситуациях у неподготовленных пациентов. Для лучшей
оценки характера внутрипузырных изменений (наличие
мелких конкрементов, выявление их подвижности) возможно обследование в вертикальном их положении или
с наклоном туловища кпереди.
В диагностике ЖКБ ультразвуковое сканирование
по праву занимает ведущие позиции. Чувствительность
ультразвукового исследования при выявлении желчных
конкрементов превышает 95%, которые выглядят как гиперэхогенные структуры с акустической тенью (рис. 2.2).
42
Методы инструментальной диагностики
Рис. 2.2.
пациента с ЖКБ: конкремент в полости
желчного пузыря (указан стрелкой), ниже
него лоцируется «дорожка» — ультразву-
Ультразвуковая сканограмма
ковая тень
В подавляющем большинстве случаев конкременты
подвижны, но могут быть фиксированы к стенке или неподвижно располагаться в шейке пузыря. Другими инородными телами, имитирующими холелитиаз, могут быть
сгустки крови или гноя, паразиты. Полипы желчного пузыря, неподвижны или ограниченно подвижны в случае
наличия у них ножки, всегда связаны со стенкой и, как
правило, не дают акустической тени, обычно размер их
не превышает 5 мм. Как правило, на фоне длительного
отсутствия сокращений пузыря возможна визуализация
расслоения желчи на два компонента с четкой границей
раздела, один из которых анэхогенный и занимает верхние, по отношению к горизонтальной плоскости, отделы
пузыря, другой — более плотный, располагающийся снизу.
Это явление, называемое застоем желчи или сладжем, возникает вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина и билирубината кальция и их способности обратимо
формировать крупные агрегаты (рис. 2.3).
43
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
Рис. 2.3.
сладж в желчном пузыре (указан стрелкой)
Ультразвуковая сканограмма:
Наиболее частое осложнение ЖКБ — острый холецистит, причиной которого практически всегда является
нарушение оттока желчи из желчного пузыря. Основными ультразвуковыми признаками этой патологии служат
(рис. 2.4):
x наличие конкрементов в просвете пузыря — наибо-
лее характерно обнаружение «вколоченного» конкремента в шейке;
x утолщение стенки более 3 мм с появлением неодно-
родности ее структуры, расслоения;
x увеличение поперечного размера пузыря более 4 см;
x выявление наибольшей болезненности в месте уль-
тразвуковой проекции желчного пузыря (ультразвуковой симптом Мерфи), которая может не опре-
деляться при гангренозном холецистите.
Сочетание указанных симптомов с обнаружением
скопления жидкости около пузыря, особенно в сочетании
с выявлением дефекта стенки, говорит о ее перфорации
и, возможно, о формировании перипузырного абсцесса (рис. 2.5). Обнаружение ультразвуковых признаков
44
Рис. 2.4.
остром калькулезном холецистите: камень,
«вколоченный» в шейку пузыря, указан короткой стрелкой; утолщенная стенка желч-
Ультразвуковая сканограмма при
ного пузыря указана длинной стрелкой
Рис. 2.5.
при остром деструктивном холецистите:
утолщение стенки желчного пузыря (две
короткие стрелки); перипузырный абсцесс
Ультразвуковая сканограмма
(длинная стрелка)
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
Рис. 2.6.
эмфизематозном холецистите: газ в про-
свете желчного пузыря указан стрелками
Ультразвуковая сканограмма при
скопления газа в просвете пузыря на фоне других признаков острого его воспаления указывает на такую тяжелейшую патологию, как эмфизематозный холецистит, вызываемый газообразующей анаэробной флорой (рис. 2.6).
Другое осложнение ЖКБ, проявляющееся нарушением пассажа желчи, — холедохолитиаз. Нарушение оттока желчи по общему желчному протоку вызывает его
расширение более 7 мм, расширение внутрипеченочных
желчных протоков более чем на 40% диаметра прилежащей ветви воротной вены. Бесспорным доказательством
холедохолитиаза служит обнаружение конкрементов
(рис. 2.7), которые чаще всего локализуются в дистальной
части общего желчного протока, но могут быть визуализированы лишь в 70–80% случаев.
С позиций доказательной медицины УЗИ соответствует уровню 1B. Погрешности результатов УЗИ обусловлены возможным сочетанием калькулезного холецистита
и асцита, правожелудочковой недостаточности, особенностями анатомии желчного дерева, недостаточной квалификацией исследователя (это оператор-зависимый метод!).
46
Методы инструментальной диагностики
Рис. 2.7.
холедохолитиазе: в расширенном общем
желчном протока (расположен между двумя крестиками) лоцируется камень (указан
Ультразвуковая сканограмма при
стрелкой)
В международных клинических руководствах эксперты рекомендуют использовать УЗИ в качестве диагностического теста первой линии в обследовании пациентов с подозрением на ЖКБ.
Ультразвуковое исследование печени и желчных протоков — достаточный метод диагностики неосложненного
холелитиаза. Обнаружение расширения гепатикохоледоха, подозрение на наличие конкрементов в общем желчном протоке служит основанием для применения более
информативных и высокотехнологичных методик.
Возможности этих методов различны, но только УЗИ
показано всем больным с подозрением на ЖКБ и холецистит, использование всех других диагностических тестов
нуждается в дополнительном обосновании.
В некоторых случаях УЗИ недостаточно информативно в связи с неподготовленностью пациента, особенностями анатомии желчевыводящей системы, парезом кишечника и пр. В связи с этим необходимо сочетать различные
47
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
методы исследования в зависимости от клинической необходимости, эти исследования не должны дублировать
друг друга, их применение должно быть своевременно
и обосновано.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны обладает значительной
более высокой разрешающей способностью в отношении
холедохолитиаза, чем стандартное УЗИ. Оно имеет даже
несколько более высокую диагностическую ценность в распознавании холедохолитиаза (до 98%), чем МРТ, так как
позволяет выявлять очень мелкие камни, сладж-феномен,
стриктуры терминальной части холедоха (рис. 2.8).
Использование в приборе очень высоких частот ультразвука (5,0; 7,5; 12 и 20 МГц) обеспечивает глубокое
проникновение ультразвука в ткани и высокое качество
изображения с разрешающей способностью менее 1 мм,
недоступное другим методам исследования. Ограничение
применения этого метода — инвазивность и изучение желчевыводящей системы только в области впадения в две-
48
Рис. 2.8.
сонограмма: отмечаются расширенный общий желчный (CBD) и панк-
Эндоскопическая ультра-
реатический (PD) протоки
Методы инструментальной диагностики
надцатиперстную кишку. ЭндоУЗИ обладает высокой
чувствительностью (94–98%) в выявлении холецистолитиаза у больных с желчной коликой при нормальных
данных УЗИ органов брюшной полости. Исследование
имеет особенно важное значение у больных с необъяснимыми острым холециститом и острым рецидивирующим
панкреатитом, который может быть обусловлен сладжем
желчи. При получении неубедительных данных эндоУЗИ
рекомендована МРТ.
Эндоскопическая ретроградная холангиография
предназначена для оценки состояния внепеченочных
желчных протоков (рис. 2.9). В связи с инвазивным характером и возможностью тяжелых осложнений (развитие постманипуляционного панкреатита, перфорация
забрюшинной части холедоха и двенадцатиперстной кишки) ЭРПХГ имеет смысл выполнять только в том случае,
если в ходе него имеется возможность при необходимости
выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию
и удаление камней из холедоха либо его стентирование
(подробнее об этом см. в главе 6). Применение этого метода в рутинной диагностике ЖКБ не показано.
Рис. 2.9.
ренном холедохе определяются крупные конкременты
ЭРПХГ: в расши-
(указаны стрелками)
49
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография — высокотехнологичный метод диагностики, направ-
ленный в первую очередь на выявление патологии желчных и панкреатического протоков (рис. 2.10). Для лучшей
визуализации используют парамагнетики, вводимые в венозное русло (омнискан, магневист). Чувствительность
метода составляет 100%, специфичность — от 92 до 98%.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет получить изображения в любой проекции, выполнить
визуализацию внутри- и внепеченочных желчных ходов,
50
Рис. 2.10.
гиограмма при гнойном холангите. Визуализируется холедох диаметром до 10 мм,
в просвете — множественные конкременты размером до 7,5 мм (указаны длинными
стрелками) и стент, введенный ретроградно после ЭРПХГ и папиллотомии. Холедох и вирсунгов проток (он виден на всем
протяжении — указан короткими стрелками) прослеживаются до места впадения
в двенадцатиперстную кишку. Желчный
пузырь обычных размеров, в просвете
множественные конкременты от 2 до 8 мм
Магнитно-резонансная холан-
в диаметре, стенка утолщена, отечна
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана