Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Хирургические методы лечения
рования холедоха. Тактика оперативных вмешательств начала меняться при внедрении эндоскопических методов
литоэкстракции. Широкое внедрение ЛХЭ и ее преимущества, с одной стороны, и большая частота неудачных
попыток эдоскопической литоэкстракции — с другой, делали привлекательной методику лапароскопической холе-
дохолитотомии, которая сохранила свою нишу до настоящего времени.
Основные этапы хирургического вмешательства универсальны для открытого и лапароскопического доступов.
Необходимое условие выполнения эндоскопической холедохолитотомии — овладение хирургами продвинутыми
навыками лапароскопического интракорпорального шва,
наличие достаточного опыта ЛХЭ и соответствующего
оборудования. Не рекомендуется такое вмешательство
без наличия холедохоскопа с рабочим каналом. В крайнем случае для холедохоскопии может быть использован
стерильный 5-миллиметровый бронхоскоп.
Лапароскопическую холедохотомию удобнее выполнять через те же троакарные входы, что и при ЛХЭ.
Вместе с тем требуется установка дополнительного троакара (5 мм) по средней ключичной линии слева, чуть
выше пупка (рис. 6.5).
Интраоперационную холангиографию выполняют
с использованием зажима Reddik-Olsen, через надсеченное отверстие в пузырном протоке. Ревизия холедоха возможна с помощью корзинки Дормиа или холедохоскопа
через предварительно расширенный путем баллонной дилатации пузырный проток (рис. 6.6). Описанная манипуляция чаще выполнима при наличии одиночных мелких
конкрементов пузырного протока и холедоха.
Если диаметр пузырного протока или размеры конкремента холедоха не позволяют выполнить вмешательство
через пузырный проток, то выполняют супрадуоденальную продольную холедохолитотомию холодными ножницами. Длина разреза составляет от 0,5 до 1,5 см, она
зависит от размеров камней. Способы удаления конкре-
161
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
Рис. 6.5.
инструментов при лапароскопических операциях на
Точки введения троакаров и различных
холедохе (схема)
Рис. 6.6.
Проведение корзинки Дормиа через
пузырный проток в холедох
ментов различны и могут сочетаться в разных вариантах:
это удаление одиночного конкремента катетером Фогарти (рис. 6.7, а), ротикуляционным зажимом (рис. 6.7, б),
корзинкой Дормиа или путем вымывания конкрементов
(рис. 6.7, в).
Рекомендация по использованию холедохоскопии для
лапароскопического вмешательства на холедохе обусловлена отсутствием возможности его пальпаторной ревизии.
162
Хирургические методы лечения
абв
Рис. 6.7.
а — удаление камня с помощью катетера Фогарти; б — удаление
камня ротикуляционным зажимом; в — вымывание конкрементов
Удаление конкрементов из холедоха (схема):
жидкостью под давлением
Поэтому контроль полноты удаления конкрементов целесообразно осуществлять путем проведения холедохоскопа
в проксимальном и дистальном направлениях вплоть до
ревизии папиллы. Процедура сопровождается обильным
промыванием просвета холедоха. При свободном прохождении холедохоскопа в двенадцатиперстную кишку (это,
как правило, удается после предшествующей ЭПСТ) возможно закрытие холедохотомического отверстия глухим
швом. Для этого используют атравматическую монофиламентную нить из алитогенного материала (диоксанон,
гликолид) диаметром 4–5/0 в зависимости от толщины
стенки холедоха. Формируют прецизионный узловой или
непрерывный шов с шагом 2–3 мм и отступом от края
1–2 мм во избежание стриктуры холедоха. При сомнениях
в надежности шва или полного удаления конкрементов,
а также при наличии замазкообразной желчи и хлопьев
фибрина целесообразно завершить вмешательство дренированием холедоха через культю пузырного протока
(по Холстеду–Пиковскому). Т-образное дренирование
(по Керу) рекомендуется в крайне редких случаях — при
163
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
дефиците тканей холедоха и при гнойном холангите. Операцию завершают контролем герметичности шва холедоха
с помощью чистой салфетки и дренированием брюшной
полости.
Открытая хирургия использует те же манипуляции, что и лапароскопическая холедохолитотомия. Позитивный аспект лапаротомного доступа — возможность
пальпаторной ревизии холедоха и продвижения камней
в сторону холедохотомического отверстия из дистального и проксимального отделов холедоха. Отсутствие холедохоскопии значительно усложняет контроль качества
литоэкстракции, поэтому в арсенале открытой хирургии
необходим набор инструментов для ревизии холедоха
и литоэкстракции, а показания к дренированию холедоха
при этом значительно расширяются.
При подтвержденной доброкачественной стриктуре
холедоха и отсутствии возможности ее ликвидации с помощью эндоскопии ранее рассматривались варианты билиодигестивных соустий — холедоходуодено- или гепатикоеюноанастомоза. В настоящее время такая ситуация
требует направления пациента для разрешения этого вопроса в стационар экспертного уровня с наличием специализированного отделения хирургии печени и эндоскопии.
Формирование холедоходуоденоанастомоза во многом
представляется рудиментом прошлого, хотя в немногих
случаях помогает хирургу «выбраться» из сложной клинической ситуации.
Особые ситуации в устранении
холедохолитиаза
Острый холецистит. Частота встречаемости холедохолитиаза при остром холецистите не уступает таковой
при бессимптомном камненосительстве либо превышает таковую, составляя 9,1–16,5%. Эта категория больных
всегда представляет определенную сложность из-за схожих симптомов острого холецистита и симптомного холе-
164
Особые ситуации в устранении холедохолитиаза
дохолитиаза, таких как гипертермия, отклонение лабораторных показателей печеночных функций, боли в правом
подреберье и т.д. УЗИ и КТ, как мы знаем, зачастую не
позволяют выявить прямые признаки нахождения камней
в желчных протоках, увеличивая, таким образом, вероятность нераспознанного холедохолитиаза. Вот почему все
пациенты со средним риском холедохолитиаза должны
быть подвергнуты дополнительному обследованию (см.
рис. 6.14) с помощью МРХПГ, эндоУЗИ или интраоперационной холангиографии, что зависит от степени клинических проявлений и срочности холецистэктомии, а также
от оснащенности клиники.
Выраженность клинических проявлений острого холецистита может варьировать от легких симптомов, подходящих для консервативного лечения, до жизнеугрожающего
перфоративного холецистита с перитонитом. Необходимо
учитывать, что уплотнение и отечность тканей гепатодуоденальной связки и элементов треугольника Кало при
остром холецистите создают дополнительные технические
сложности для канюляции пузырного протока и холедохолитотомии. В таких ситуациях, если позволяет состояние
пациента, целесообразна МРХПГ, а при подтверждении
холедохолитиаза — ЭПСТ с литоэкстракцией. Холецистэктомия должна быть выполнена на следующие сутки
при отсутствии осложнений от эндоскопической литоэкстракции; в противном случае, убедившись в отсутствии
перфоративного холецистита, необходимо рассмотреть
вопрос о перкутанной холецистостомии. При невозможности выполнения срочной МРХПГ в арсенале хирурга
остается интраоперационная холангиография с одновременной холедохотомией и литоэкстракцией, что снижает
риски ЭРХГ и ЭПСТ. Другим тактическим вариантом может стать послеоперационная ЭПСТ с литоэкстракцией,
что зависит от опыта хирурга и эндоскописта в каждой
конкретной клинике. Необходимо избегать завышения показаний для холецистостомии при холедохолитиазе, используя ее как крайнюю меру у пациентов высокого риска.
165
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
Гнойный холангит. При выявлении холангита с явлениями сепсиса показана неотложная ЭПСТ с литоэкстракцией и ревизией холедоха корзинкой или баллоном.
Явления легкого холангита без органной дисфункции требуют желчной декомпрессии с помощью назобилиарного
эндоскопического дренажа.
Острый панкреатит. Лечение билиарного панкреатита — сложная задача, а его тактика эволюционирует
в течение последних 30 лет. Нет сомнений, что конкремент
в холедохе, обусловивший панкреатит, должен быть как
можно раньше удален с помощью ЭПСТ. Поскольку любое, даже малоинвазивное, эндоскопическое вмешательство утяжеляет течение панкреатита, оно должно быть выполнено по строгим показаниям (зачастую конкременты
не определяются в результате их самопроизвольного пассажа, либо под маской холедохолитиаза могут скрываться опухоли терминального отдела холедоха или головки
поджелудочной железы). Появление таких эффективных
методов диагностики, как эндоУЗИ и МРХПГ, позволило
сузить показания к ЭПСТ только для случаев визуализации холедохолитиаза и наличия гнойного холангита.
Вместе с тем несомненные клинические и лабораторные
признаки ущемленного камня фатерова сосочка (рис. 6.8)
служат неукоснительным показанием к экстренному выполнения ЭПСТ.
Синдром Мириззи — воспалительно-деструктивный
процесс, вызванный вклиненным конкрементом в области
шейки желчного пузыря, приводящий последовательно
к сдавлению гепатикохоледоха и формированию пузырнохоледохеального свища. Является редким осложнением
желчнокаменной болезни и встречается в 1–5,7% случаев,
с частотой осложнений до 60%.
В 1948 г. Пабло Мириззи (Pablo Luis Mirizzi), аргентинский хирург, описал «синдром печеночного протока».
Он предполагал, что обструкция общего печеночного
протока при холецистите и холелитиазе носит функциональный характер и является результатом механической
166
Особые ситуации в устранении холедохолитиаза
Рис. 6.8.
ЭПСТ при вклиненном
камне
обструкции желчного пузыря с последующим развитием
воспаления в его шейке.
В 1982 г. McSerry и соавт. (1982) предложили разделить синдром Мириззи на два типа, основываясь на
данных ЭРХГ. Тип I — частичное или полное наружное
сдавление общего печеночного протока камнем, вклиненным в кармане Гартмана, с последующим воспалением
в зоне треугольника Кало; тип II — формирование холецистохоледохельной фистулы в результате деструкции
тканей шейки желчного пузыря и пролабирования конкремента в общий желчный проток.
Позднее, в 2008 г., A. Csendes и M.A. Beltran предложили 5 типов синдрома Мириззи (рис. 6.9). Эта классификация наиболее приемлема в настоящее время для использования в целях определения хирургической тактики.
Согласно этой классификации, I тип — это наружная компрессия желчного протока камнем, вклиненным
в гартмановском кармане или пузырном протоке; II тип —
холецистобилиарная фистула с обструкцией менее трети
диаметра холедоха; тип III — холецистобилиарная фистула с обструкцией до двух третей диаметра холедоха; тип
167
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
Тип I
Тип II
Тип III
Тип IV
Тип Va
Тип Vb
Рис. 6.9.
Классификация синдрома Мириззи по Csendes
и Beltran
IV — фистула с полной обструкцией просвета холедоха;
тип V — наличие холецистодигестивного свища с предыдущими типами синдрома Мириззи или без таковых (Va —
без желчнокаменной непроходимости; Vb — с желчнокаменной непроходимостью).
Типы I–IV данной классификации представляют собой последовательный фазный процесс, начинающийся
с вклинения конкремента в пузырном протоке или карма-
168
Особые ситуации в устранении холедохолитиаза
не Гартмана, с последующим развитием отека и инфильтрации тканей в зоне треугольника Кало. Длительная обструкция приводит к прогрессированию фиброза стенки
желчного пузыря и контракции его стенок. Вклиненный
конкремент эрозирует стенку пузырного протока, и формируется холецистобилиарная фистула. Если в результате
воспаления происходит сращение дна желчного пузыря
с двенадцатиперстной, тонкой или поперечно-ободочной
кишкой, то аналогичным образом может сформироваться
холецистодигестивная фистула. При этом конкременты
желчного пузыря могут попадать в просвет желудочнокишечного тракта, в редких случаях вызывая кишечную
непроходимость.
Точная предоперационная диагностика синдрома Мириззи играет важную роль в определении правильной тактики лечения. К сожалению, не существует патогномоничных симптомов, а приблизительно треть случаев протекает
бессимптомно. Наиболее частые симптомы — желтуха,
боль в правом подреберье или эпигастрии, гипертермия,
тошнота, рвота, потемнение мочи, снижение аппетита. Однако подобный симптомокомплекс характерен также для
холецистита, панкреатита и холедохолитиаза. Интуитивно
заподозрить синдром Мириззи позволяет длительность
симптомов и камненосительства в сочетании с верификацией характерных анатомических изменений с помощью
дополнительных методов исследования.
Наиболее характерные для синдрома Мириззи анатомические изменения будут определяться со стороны
желчного пузыря — это его атрофия с уменьшением (исчезновением) его просвета, зачастую полностью заполненного конкрементами, утолщение его стенок, сообщение
его с желчным протоком или с просветом кишки. В гартмановском кармане возможно выявление неподвижного
(вклиненного) конкремента. Также можно найти аномально высокое слияние желчного пузыря с общим, реже
с правым, печеночным протоком. Желчный проток может
быть сдавлен извне, возможно пролабирование в просвет
169
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
протока камня с утолщением в этой зоне стенок гепатикохоледоха, при этом дистальные его отделы могут быть
нормального диаметра, а стенки не утолщены.
Алгоритм назначения дополнительных методов исследования ничем не отличается от такового при холедохолитиазе и включает все те же УЗИ, КТ, МРХПГ, ЭРХГ. Тем
не менее более чем у 50% пациентов синдром Мириззи
выявляется только на операции. Плотный инфильтрат
в подпеченочном пространстве или вокруг желчного пузыря с утолщением и уплотнением его стенки, сморщенный
пузырь, вклиненный в гартмановском кармане камень,
фиброзная трансформация треугольника Кало являются
признаками синдрома Мириззи. Значительную помощь
в распознавании анатомических структур, позволяя избежать фатальных осложнений, оказывает интраоперационное УЗИ. ЭРПХГ и ЭПСТ зачастую являются неизбежными методами дооперационной диагностики у больных
синдромом Мириззи, однако, как правило, в ходе процедуры возникают сложности с удалением конкрементов
больших размеров, что требует установки пластиковых
стентов. Приводим короткий клинический пример успешной дооперационной диагностики синдрома Мириззи.
Больная М., 55 лет, обратилась в клинику с болями
в верхних отделах живота, которые появились 2 суток назад, с желтухой, гипертермией. В анализах имеется гипербилирубинемия (общий/прямой — 94,2/72,6 мкмоль/л).
До этого боли в животе не беспокоили. На УЗИ выявлены
множественные крупные конкременты желчного пузыря,
утолщение его стенки, внутрипеченочная гипертензия. Была
выполнена МРХПГ, на которой заподозрен II тип синдрома
Мириззи по Csendes, выполнена ЭПСТ; сделана попытка эндоскопической литоэкстракции, которая не увенчалась успехом и завершилась установкой пластикового стента 7,5 Fr
(рис. 6.10). Желтуха купирована. Больная выписана по месту
жительства, а через 2 месяца была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, в ходе которой отмечены значительные технические сложности из-за выраженного уплотнения
тканей в шейке желчного пузыря. Холецистэктомия выпол-
170
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана