Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Особые ситуации в устранении холедохолитиаза
аб
Рис. 6.10.
обоих рисунках хорошо видна дилатация проксимальных
отделов общего желчного протока при нормальной ширине дистальных отделов. Видно резкое сужение просвета
холедоха (помечено стрелочками) в зоне холецистобили-
нялась от дна, в последующем в области дна желчный пузырь
был вскрыт, извлечено несколько крупных конкрементов,
один из которых пролабировал в общий желчный проток.
Желчный пузырь был иссечен до гартмановского кармана.
Ситуация расценена как синдром Мириззи (Csendes II–III).
Выполнена интраоперационная холедохоскопия с ревизией холедоха в проксимальном и дистальном направлении
со свободным прохождением в двенадцатиперстную кишку
через рассеченный ранее БДС. Операция завершена пластикой холедоха узловыми швами с использованием остатков
тканей гартмановского кармана без дренажа холедоха с учетом ранее выполненной ЭПСТ. Послеоперационный период
протекал без особенностей, больная выписана на 11-е сутки.
Больная М., 55 лет. ЭРПХГ (а) и МРХПГ (б). На
арной фистулы (Csendes III)
Дифференциальная диагностика при синдроме Мириззи должна проводиться с другой патологией, вызывающей обструкцию желчного дерева: карцинома желчного пузыря, рак поджелудочной железы и терминального
отдела холедоха, метастатическое поражение гепатопанкреатодуоденальной зоны, склерозирующий холангит.
Именно поэтому обязательным является срочное интраоперационное гистологическое исследование во всех случаях.
171
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
Основной метод лечения синдрома Мириззи — хирургический. Лечебная тактика зависит от типа синдрома и величины фистулы. Общим для всех типов является выделение дна желчного пузыря, тщательная диссекция структур
с целью визуализации желчного пузыря и его перехода
в общий желчный проток, удаления вклиненного конкремента и холецистэктомии. Если это интраоперационная
находка, то желательна интраоперационная холангиография (через дренаж Кера) и/или УЗИ. При I типе достаточно холецистэктомии от дна. При II–IV типах выполняется
субтотальная холецистэктомия и экстракция конкремента. Операция может завершаться несколькими способами.
При отсутствии дефицита тканей и возможности закрытия
дефекта без сужения просвета холедоха выполняется прецизионная пластика дефекта с использованием остатков
тканей стенки желчного пузыря на Т-образном дренаже
(дренаж Кера). Необходимо помнить о высокой вероятности развития стриктуры холедоха в отдаленном периоде.
Если имеются сомнения в прецизионном ушивании ввиду
значительной деструкции тканей холедоха, то возможно
формирование гепатикоеюноанастомоза на отключенной
по Ру петле. Упрощенным и менее выгодным в функциональном отношении вариантом билиодигестивного соустья может быть холецистохоледоходуоденоанастомоз.
При типе V показано разобщение свища, ушивание дефекта кишки и холецистэктомия. При типе Vb показано разрешение непроходимости, а разрешение билиодигестивного
свища производится отсрочено вторым этапом. Лапароскопический доступ может быть использован только при
наличии у хирурга значительного опыта вмешательств на
гепатобилиарном тракте и продвинутых навыков интракорпорального шва. Открытая хирургия пока используется
большинством хирургов ввиду значительных технических
сложностей, связанных с измененной анатомией и возможностью тактильной диагностики.
Таким образом, синдром Мириззи является редким,
но грозным осложнением желчнокаменной болезни, со-
172
Сложный холедохолитиаз
провождающимся высокими цифрами осложнений и летальности. Проблема связана с трудностями диагностики
из-за малосимптомного течения и наличия неспецифических симптомов даже при использовании современных
диагностических методов, а также со значительными техническими трудностями, возникающими в ходе оперативного вмешательства из-за воспалительно-деструктивных
изменений анатомии.
Сложный холедохолитиаз
Многие специалисты применяют этот термин только для крупных конкрементов размером более 10–15 мм
(рис. 6.11), хотя фактически он может быть применен
и для множественных, относительно небольших камней,
расположенных во внутрипеченочных желчных протоках,
а также для конкрементов неправильной формы и фиксированных к стенкам протоков. Кроме того, затруднять
устранение холедохолитиаза могут стриктуры ниже уровня конкремента, стеноз интрапанкреатического отдела
Рис. 6.11.
ный крупный холедохолитиаз
ЭРГХ. Множествен-
173
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
холедоха или анатомически трудный доступ к большому
дуоденальному сосочку.
Основной проблемой санации гепатикохоледоха при
сложном холедохолитиазе является несоответствие
размеров конкрементов и диаметра холедоходуоденального соустья. Это может быть решено либо увеличением размера доступа, либо уменьшением диаметра
камней.
Конечно, частота успеха и процент осложнений эндоскопических вмешательств, выполняемых по поводу
холедохолитиаза, напрямую связаны с опытом, которым
обладает эндоскопист. Но существует еще одно обстоятельство, которое может сделать невозможным использование оптимальных способов удаления камней из желчных протоков: общее тяжелое состояние пациента в случае
преклонного его возраста и выраженной коморбидности,
что значимо увеличивает число неудачно выполненных
вмешательств. Вот почему еще до предполагаемой операции следует объективизировать сложность и риск выполнения даже наименее травматичных эндоскопических
методов ликвидации холедохолитиаза и холестаза.
Градация эндоскопических вмешательств по уровню сложности. Ее осуществляют по P.B. Cotton (2011).
Данная система предполагает выделение 4 уровней.
1-й уровень сложности:
x канюляция БДС;
x удаление или замена билиарного стента.
2-й уровень сложности:
x литоэкстракция билиарных конкрементов разме-
ром до 10 мм;
x лечение доброкачественных и злокачественных
стриктур внепеченочных желчных протоков;
x профилактическая установка панкреатических
стентов.
174
Сложный холедохолитиаз
3-й уровень сложности:
x литоэкстракция билиарных конкрементов разме-
ром более 10 мм;
x канюляция МДС при pancreas divisum;
x экстракция проксимально мигрировавших билиар-
ных стентов;
x холангиоскопия с биопсией;
x лечение острого или рецидивирующего панкреа-
тита;
x лечение стриктуры панкреатического протока;
x удаление конкрементов панкреатического протока
размером до 5 мм;
x лечение опухолей желчных протоков (например,
опухоль Клацкина);
x лечение доброкачественных билиарных стриктур,
выше конфлюенса;
x лечение дисфункции сфинктера Одди (с маноме-
трией или без нее).
4-й уровень сложности:
x экстракция проксимально мигрировавших панкре-
атических стентов;
x холангиоскопия с внутрипротоковой терапией
(например, фотодинамическая терапия, электрогидравлическая литотрипсия);
x экстракция панкреатических конкрементов разме-
ром более 5 мм;
x внутрипеченочный холедохолитиаз;
x дренирование псевдокисты, некрэктомия;
x папиллэктомия;
x ЭРПХГ после операции Уиппла, резекция желуд-
ка по Бильрот-2 или шунтирование желудка по Ру
в бариатрической хирургии.
Кроме того, предложено увеличивать уровень сложности вмешательства на 1 балл в каждом из следующих
случаев: выполнение вмешательства в нерабочее время
(экстренно по дежурству), наличие хирургически измененной анатомии верхних отделов желудочно-кишечного
175
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
тракта и предыдущие неудачные попытки выполнения
вмешательства в анамнезе у пациента.
На основании градации сложности эндоскопических
вмешательств и разделения пациентов по выраженности
сопутствующей патологии по ASA удается четко стратифицировать риски ЭПСТ у различных категорий больных.
Методы лечения сложного холедохолитиаза. У па-
циентов старших возрастных групп, часто получающих
антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, возрастают
риски осложнений ЭПСТ, наиболее опасное из которых —
кровотечение. В связи с этим у больных с нарушениями
свертывающей системы крови предпочтительна эндоско-
пическая баллонная дилатация. Более низкий уровень
кровотечений может быть связан с уменьшением размера
ЭПСТ, производимой перед этой процедурой. Снижение
риска кардиальных осложнений может быть объяснено
уменьшением продолжительности вмешательства и меньшей потребностью в механической литотрипсии, требующей дополнительного времени.
Помимо этого, для лечения сложного холедохолитиаза
могут применяться все вышеописанные методы. Между
тем, несмотря на высокую эффективность и безопасность,
они остаются технически сложными, требуют значительных временны х затрат, что особенно нежелательно у пациентов пожилого и старческого возраста. Вот почему
в подобных ситуациях целесообразно использовать максимально простые вмешательства.
Стентирование при сложном холедохолитиазе.
Впервые данный метод был применен для лечения пациентов с холедохолитиазом после безуспешных попыток
эндоскопической литоэкстракции. Установка пластикового стента позволяет избежать экстренных вмешательств
и выполнить отсроченное лечение после стабилизации
состояния пациента, минимизируя время процедуры. Частота успешного эндоскопического билиарного стентирования составляет около 100%; кроме того, уровень ранних
осложнений, таких как окклюзия стента, холангит и ми-
176
Сложный холедохолитиаз
грация стента, — минимален. При невозможности выполнения эндоскопической литоэкстракции крупных камней
обязательным является дренирование общего желчного
протока посредством установки пластиковых эндопротезов для обеспечения адекватного желчеоттока (рис. 6.12).
Стентирование выполняют либо как временную меру
до стабилизации общего состояния пациента с высокой
степенью операционного риска для последующего лечения в объеме повторной ЭРПХГ и литоэкстракции, либо
в качестве окончательного альтернативного метода лечения у пациентов старческого возраста крайне высокого
риска и короткой прогнозируемой продолжительностью
жизни.
Частота успешной литоэкстракции при повторной
ЭРПХГ после стентирования возрастает в связи с уменьшением в размерах билиарных камней за счет воздействия
самого билиарного стента. Уменьшение размера и фрагментация камней могут быть объяснены механическим
контактом стента с камнями: дыхательные движения диафрагмы, изменения положений тела пациента, а также
Рис. 6.12.
ленный в холедох ретроградно. Обильный
Пластиковый стент, установ-
желчеотток
177
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
перистальтика двенадцатиперстной кишки обеспечивают постоянное «трение» стента о камни, что приводит
к уменьшению их размеров. Существует также мнение,
что камень полигональной формы после воздействия
стента становится более округлым, что может способствовать продвижению конкремента по холедоху. Возможно,
именно с этим обстоятельством бывает связано отсутствие
ранее выявленных конкрементов у части пациентов при
повторной ЭРПХГ, что свидетельствует об их спонтанной
миграции.
Если на фоне улучшения общего состояния пациентов,
купирования острого холангита и механической желтухи
не может быть выполнено окончательное лечение путем
повторной ЭРПХГ и литоэкстракции, билиарный стент
должен быть заменен не позднее чем через 6–12 мес. в связи
с высокой вероятностью развития холангита из-за его обту-
рации (рис. 6.13). Стандартного
периода времени для рутинной
замены стента пока не выработано, оптимальные сроки в настоящее время изучаются.
Билиарное стентирование в сочетании с пероральным приемом холелитических
препаратов представляются
дополнительной безопасной
и эффективной опцией лечения сложного холедохолитиаза. Комбинация препаратов
урсодезоксихолевой кислоты
и группы терпенов может иметь
синергический эффект, ускоряя
деструкцию и «растворение»
смешанных холестериновопигментных камней.
Рис. 6.13.
пластикового стента
Обтурация
Есть предположение, что
стент в форме pig-tail обладает
178
Сложный холедохолитиаз
преимуществом в связи с более низкой вероятностью миграции, развития холангита и возникновения перфорации.
Установка двух стентов представляется более эффективной, даже при их окклюзии достаточный дренаж гепатикохоледоха может быть сохранен, так как отток желчи будет
происходить между ними. Кроме того, использование двух
стентов предохраняет от дуоденобилиарного рефлюкса
и снижает отложение билирубината кальция на внутренней поверхности стентирующих устройств.
Эндоскопическое стентирование желчных протоков —
простой и безопасный метод лечения пациентов со
сложным холедохолитиазом, которым невозможно выполнить радикальное вмешательство в связи с тяжестью общего состояния. В ряде случаев стентирование
способствует уменьшению размеров конкрементов,
позволяя провести в последующем литоэкстракцию.
Тем не менее у некоторых пациентов не происходит
значимого изменения размеров конкрементов на фоне
стентирования холедоха. Это может быть связано с составом камней: коричневые пигментные — мягкие и легко
фрагментируются, тогда как черные пигментные и холестериновые камни более твердые. Таким образом, лечение
пациентов старшей возрастной группы с холедохолитиазом остается сложной задачей и требует дальнейшего изучения и разработки оптимальной эндоскопической тактики с целью безопасного разрешения проблемы сложного
холедохолитиаза.
Стремление разрешить «сложный» холедохолитиаз
у пациентов пожилого и старческого возраста одномоментно зачастую приводит к повышению количества
осложнений и неудач, обусловленных коморбидностью и нередко нетипичными анатомическими условиями выполнения эндоскопических вмешательств.
179
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
Этапная тактика ведения больных со стентированием холедоха первым этапом позволяет в большинстве
случаев добиться полной санации желчных протоков или
надежно восстановить адекватный желчеотток, а также
уменьшить количество осложнений и сократить время
послеоперационного восстановления пациентов. Все это
позволит улучшить результаты лечения, снизить уровень
осложнений и летальности, а также уменьшить сроки госпитализации.
Лечебно-диагностический алгоритм
при холедохолитиазе
Современная хирургическая тактика выявления и лечения холедохолитиаза и его осложнений предполагает
объективную оценку риска наличия конкрементов в желчных путях, использование специальных диагностических
и лечебных методов, выбор которых определяют, учитывая клиническую ситуацию и возможности лечебного учреждения. На рис. 6.14 представлен лечебно-диагностический алгоритм, который целесообразно использовать
у пациентов с ЖКБ с целью обнаружения и устранения
конкрементов в желчных протоках в ряде клинических
ситуаций.
Из алгоритма следует, что низкий риск наличия холедохолитиаза у пациентов с ЖКБ, определенный на основании анамнеза, нормальных биохимических показателей
и отсутствия расширения желчных протоков по данным
УЗИ, позволяет без дополнительного обследования предпринять холецистэктомию, которая послужит гарантией
развития этого осложнения. Высокий риск холедохолитиаза, который может быть констатирован в случаях явлений холангита, механической желтухи и обнаружения
камней в холедохе по данным УЗИ, требует выполнения
ЭРПХГ и литоэкстракции (в случае гнойного холангита
это вмешательство осуществляют в экстренном порядке
после краткосрочной подготовки). При среднем риске хо-
180
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана