Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Как заподозрить желчнокаменную кишечную непроходимость
низме рассматриваемого вида кишечной непроходимости
предполагается важная роль спазма тонкой кишки в ответ
на механическое раздражение.
Обструкция толстой кишки происходит крайне редко,
чаще всего на уровне анатомических ее изгибов. Миграция
конкремента происходит через пузырно-толстокишечный
свищ. Предрасполагающими факторами к развитию толстокишечной обструкции служат анатомические особенности: например, нарушение ротации ободочной кишки, —
а также опухолевые или воспалительные заболевания,
ведущие к уменьшению просвета кишки.
Как заподозрить желчнокаменную
кишечную непроходимость
Своевременное установление диагноза желчнокаменной непроходимости кишечника является одним из направлений улучшения результатов лечения. К сожалению,
ранняя диагностика не характерна для этого заболевания — средний интервал между поступлением и хирургическим вмешательством составляет 2–37 суток [Chang L.,
Chang M., 2018]. Клиническая картина, характерная для
желчнокаменной непроходимости, не описана. Имеются
индивидуальные особенности, связанные со сроками заболевания, уровнем обструкции, коморбидностью. При синдроме Бувере (обструкции двенадцатиперстной кишки)
клиническая картина требует дифференциальной диагностики с опухолью желудка и язвенным стенозом. При
этом часто пациентов беспокоят боли в эпигастральной
области, тошнота, рвота. Иногда проксимальная обструкция сопровождается желудочно-кишечным кровотечением
,
гипертермией, обезвоживанием и снижением массы
тела, т.е. она приобретает черты хронической патологии.
При дистальной тонкокишечной обструкции клиническая картина соответствует классической тонкокишечной
непроходимости. Пациенты предъявляют жалобы на боли
по всему животу без четкой локализации, чаще схватко-
241
Глава 8. Желчнокаменная кишечная непроходимость
образного характера. Болевой синдром сопровождается
тошнотой и рвотой. Реже пациенты обращают внимание
на задержку стула и неотхождение газов. Особенностью
клинической картины низкого блока является интермиттирующий характер обструкции с чередованием эпизодов
нарастания клинической симптоматики и периодов относительного благополучия, что служит причиной позднего
обращения за врачебной помощью и задержки лечения.
У 28,6% пациентов желчнокаменная непроходимость
носит ремиттирующий характер [Харитонов С.В. и др.,
2018]. Консервативная терапия может сопровождаться
улучшением состояния в виде исчезновения болей, прекращения рвоты и даже отхождения газов и появления
самостоятельного стула. Эпизод мнимого благополучия
может длиться несколько часов или даже суток. Обычно
при фиксации конкремента в терминальном отделе тонкой кишки симптомы приобретают постоянный характер
(симптом Каревского).
Длительный анамнез ЖКБ у пожилой женщины
с периодическими приступами острого холецистита
и «успешным» консервативным лечением на фоне
крупного холецистолитиаза (более 2,5 см) могут подсказать врачу истинную причину кишечной непроходимости.
Как подтвердить диагноз
УЗИ органов брюшной полости пациентов с болями
в животе, как правило, позволяет визуализировать желчный пузырь, воспалительные его изменения (толщина
и структура стенки), явления перихолецистита, установить наличие и размер конкрементов в его просвете.
Пневматоз кишечника и содержимое в просвете желудка
затрудняют ультразвуковую визуализацию желчного пу-
242
Как подтвердить диагноз
зыря и требуют осмотра через межреберные промежутки.
Ультразвуковые признаки непроходимости: расширение
петель кишечника, маятникообразная перистальтика, неоднородное содержимое в просвете кишки, утолщение
и сглаженность складок за счет отека стенки кишки, наличие спавшейся кишки, — позволяют опытному специалисту диагностировать острую кишечную непроходимость
и установить уровень обструкции кишечника у 57% пациентов. Между тем лишь у 29% пациентов при первичном
и динамическом исследовании выявляют специфические
признаки пузырно-кишечного свища и желчнокаменной
непроходимости: аэрохолия и конкремент в просвете кишки, — т.е. чаще всего возможностей УЗИ как единственного метода диагностики этого патологического состояния
недостаточно. Вместе с тем оно является основным методом оценки состояния желчного пузыря, конкрементов
и свища как составляющих прогноза рецидива желчнокаменного илеуса.
Рентгенография органов брюшной полости для диагностики желчнокаменной непроходимости информативна
у 50% пациентов. Характерно позднее появление тонкокишечных уровней жидкости: эти признаки выявляются
через сутки от начала заболевания у 33–65% пациентов.
Первоначально чаще имеет место проксимальная обструкция. Для нее характерна описанная Риглером рентгенологическая триада: тонкокишечная непроходимость, пневмобилия и эктопированный желчный камень [Nickel F.
et al., 2013], — которая, к сожалению, выявляется далеко
не у всех пациентов (от 15 до 50% наблюдений), а при
отсутствии настороженности вообще никак не трактуется лучевыми диагностами. Тем не менее идентификация
двух из трех признаков триады считается патогномоничным признаком рассматриваемого вида непроходимости.
Предложены также дополнительные рентгенологические
признаки: изменение локации ранее отмеченного желчного камня (тетрада Риглера) и наличие воздуха в желчном
пузыре и/или двенадцатиперстной кишке с образованием
243
Глава 8. Желчнокаменная кишечная непроходимость
двух газожидкостных уровней справа от первого и второго
поясничных позвонков (пентада Риглера).
Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости представляется наиболее информативным исследованием для диагностики желчнокаменной
кишечной непроходимости (рис. 8.1). КТ позволяет обнаружить пневмобилию и холецистодуоденальный свищ,
установить уровень непроходимости, детализировать
размеры конкремента, состояние кишечной стенки и наличие осложнений — перфорации кишки. Чувствительность исследования для диагностики этого вида непроходимости составляет 90–93%, специфичность — 100%,
а достоверность для тонкокишечной непроходимости —
99% [Karadimos D. et al., 2019]. При этом для диагностики практически не используют пероральное контрастирование, так как содержимое кишечника само является
контрастной средой. Стандартный протокол КТ-сканирования при подозрении на непроходимость кишечника
предусматривает исследование в портальную венозную
фазу. Интересно, что нативное исследование может обладать преимуществами: так, в отличие от контрастного
исследования позволяет идентифицировать желчный камень независимо от его кальцификации и не несет опасности аллергии и развития (усугубления) почечной недостаточности. Помимо триады Риглера предложен «знак
Форчета» с конкрементом в «голове змеи» [Özer N., 2019].
В 15–25% случаев желчные камни рентгенонегативны
и их трудно идентифицировать на КТ.
Магнитно-резонансная томография обладает высокой
чувствительностью и специфичностью (86–100%) в диагностике желчнокаменной непроходимости, однако опыт
успешного ее применения ограничен редкостью патологии. Факторами, сдерживающими широкое использование
МРТ для выявления данного патологического состояния,
служат высокая стоимость и длительность исследования,
ограничения по массе пациента и объему брюшной полости.
244
Как подтвердить диагноз
аб
вг
Рис. 8.1.
а, б — признаки обтурационной непроходимости на уровне тощей кишки за счет желчного камня (указан тонкими стрелками). Определяется
сообщение между желчным пузырем и луковицей двенадцатиперстной
кишки (толстая стрелка); в — желчный камень в просвете кишки (указан стрелками); г — томограмма после контрастирования per os; отмечается нарушение пассажа контраста за счет желчного камня (указан
КТ пациента с желчнокаменной кишечной непрохо-
димостью:
стрелками)
Исследование пассажа рентгеноконтрастного пре-
парата по желудочно-кишечному тракту широко при-
меняют для установления характера и прогноза острой
кишечной непроходимости, определения показаний
к операции. В качестве показания к операции некоторыми хирургами рассматривается отсутствие поступления
контраста в ободочную кишку в течение 6 часов. Между
тем при отсутствии ишемии кишки или верификации
желчнокаменной этиологии непроходимости оснований
спешить с операцией нет. В рекомендациях WSES (2013)
245
Глава 8. Желчнокаменная кишечная непроходимость
показанием к операции считают задержку контраста
в тонкой кишке в течение 24 ч. К сожалению, данный
метод не позволяет установить форму непроходимости,
за исключением единичных случаев контрастирования
желчного пузыря или желчных протоков через пузырный свищ либо прохождения контрастного препарата
дистальнее конкремента с образованием рентгенологической картины «головы змеи» [Anwar S.L. et al., 2019].
Не исключено, что отслеживание пассажа контрастного препарата при желчнокаменной кишечной непроходимости вообще нецелесообразно, так как очень часто
наблюдаются ложно отрицательные результаты в связи
с поступлением водорастворимого контраста в толстую
кишку при сохраняющейся клинико-рентгенологической
картине непроходимости. В то же время введение рентгеноконтрастного препарата в желудок на фоне выраженной непроходимости может стать причиной увеличения
количества аспирационных осложнений.
Иногда в принятии решения о необходимости операции помогает рентгенография брюшной полости с использованием бариевой взвеси. Однако этот метод не имеет
каких-либо преимуществ перед современными методами
(например, КТ) из-за длительности исследования, а также
проблем, которые могут возникнуть при некрозе и перфорации кишки за счет поступления сульфата бария
в свободную брюшную полость. Кроме того, использование этого препарата практически исключает применение
в последующем КТ и МРТ. Таким образом, оральное или
ректальное контрастирование кишечника не должно быть
рутинным исследованием при подозрении на желчнокаменную кишечную непроходимость.
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет провести
диагностику холецистодуоденального свища и установить
причину гастростаза при синдроме Бувере (рис. 8.2). Имеются сообщения об успешном применении баллонной энтероскопии для верификации желчнокаменной кишечной
непроходимости.
246
Как подтвердить диагноз
аб
в
Рис. 8.2.
а — фото момента гастродуоденоскопии; в просвете двенадцатиперстной кишки виден большой желчный камень; б — рентгенограмма
пациентки через сутки после приема рентгеноконтрастного препарата;
контрастируется перерастянутый желудок, в просвете которого находится значительная часть контраста (признак декомпенсированного
стеноза); часть контраста находится в петлях тонкой кишки; конкремент
в просвете двенадцатиперстной кишки указан стрелками; в — желчный
камень, извлеченный из двенадцатиперстной кишки во время опера-
Синдром Бувере:
тивного вмешательства
Лапароскопические технологии оправданны для окончательной верификации характера непроходимости. Исследование позволяет выявить воспалительный инфильтрат в правом подреберье, выявить причину кишечной
обструкции и уровень расположения конкремента в кишке, наметить место мини-доступа для извлечения конкремента.
247
Глава 8. Желчнокаменная кишечная непроходимость
Лабораторная диагностика стандартна у больных
острой кишечной непроходимостью. Она включает обязательное исследование общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы, КЩС для
выявления органной дисфункции и определения оптимальных способов ее коррекции.
Лечебный алгоритм
Основные проблемы в стандартизации хирургической
тактики при желчнокаменной кишечной непроходимости
связаны с редкостью этого патологического состояния.
Нам не удалось обнаружить международных клинических
рекомендаций по данному заболеванию. Согласно отечественным клиническим рекомендациям, такие пациенты
подлежат оперативному лечению в течение 6 ч «по мере
установки диагноза» [Шаповальянц С.Г. и др., 2015]. На
практике выдержать столь жесткие сроки обычно не представляется возможным, что связано как с организационными, так и диагностическими трудностями. К тому же
в ряде случаев это, вероятно, и нецелесообразно. Вместе
с тем рассчитывать на консервативное разрешение желчнокаменной кишечной непроходимости малоперспективно, в литературе нами обнаружено единственное сообщение об успехе подобной тактики при обтурации тонкой
кишки конкрементом диаметром 2,5 см [Мishin I. et al.,
2011]. Кроме того, имеется обзор литературы с сообщением о 10 случаях спонтанного разрешения желчнокаменной
непроходимости с максимальным размером конкрементов
6 u 4 см [De Giorgi A. et al., 2015]. У большинства пациентов задержка оперативного вмешательства связана с необходимостью предоперационной подготовки и проведения операции в благоприятных условиях подготовленной
бригадой.
В университетской хирургической клинике имени
В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И. Пирогова в период
с 2016 по 2019 гг. проведено мультицентровое ретроспек-
248
Лечебный алгоритм
тивное исследование острой тонкокишечной непроходимости, включившее 167 пациентов. У 4 (2,4%) из них
в возрасте от 54 до 94 лет, из которых трое — женщины,
была установлена желчнокаменная непроходимость. Все
пациенты были оперированы в сроки от 2 до 120 ч от момента госпитализации. Через 2 ч после госпитализации
оперирована пациентка 94 лет с некрозом кишки и перфорацией, которые потребовали резекции кишки в условиях перитонита. Пациентка после операции помещена
в ОРИТ (APACH-II — 34 балла). Смерть — в первые сутки
после операции.
Состояние остальных пациентов было средней тяжести, они были оперированы через 21, 79, 120 ч после госпитализации, по мере установления диагноза. Следует отметить, что у первого пациента водорастворимый контраст
поступил в ободочную кишку, что явилось основанием для
ложного оптимизма и, следовательно, задержки операции.
Вторая пациентка была оперирована через 79 ч после госпитализации, сразу после КТ, при этом желчнокаменная
кишечная непроходимость была находкой на фоне очень
скудной клинической симптоматики. У последнего, наиболее длительно лечившегося пациента, был установлен
синдром Бувере (см. рис. 8.1) на первые сутки стационарного лечения, а в дальнейшем предпринимались неоднократные попытки фрагментировать и извлечь конкремент.
Основанием для продолжения эндоскопических попыток
экстракции конкрементов явилась частичная фрагментация конкремента, однако они оказались неэффективны.
Камень был извлечен через дуоденотомию. Разобщение
свища не проводили.
УЗИ, выполненное всем пациентам, установило признаки непроходимости (расширение петель свыше 35 мм)
только у 2 пациентов, не выявив ее причину и изменений
в желчном пузыре и желчных протоках. Выжившие пациенты перенесли операцию в объеме энтеро(дуодено)
томии, экстракции конкрементов и были выписаны через
7–9 суток.
249
Глава 8. Желчнокаменная кишечная непроходимость
Результаты проведенного исследования показали сле-
дующее:
x все стабильные пациенты были оперированы позже
рекомендуемых сроков;
x КТ выполнено единственному пациенту, что по-
зволило сразу верифицировать причину кишечной
непроходимости;
x рентгеноскопия желудка установила два признака
триады Риглера: гастростаз и эктопический конкремент, — что позволило верифицировать синдром
Бувере;
x пассаж контраста у пациента с дистальной обструк-
цией оказался неинформативным;
x УЗИ не установило каких-либо признаков желчно-
каменной непроходимости;
x никому из пациентов не проводилось вмешатель-
ство на холецистодуоденальном свище;
x все стабильные пациенты поправились и были вы-
писаны из хирургических отделений, у них отсутствовали рецидивы желчнокаменной непроходимости при наблюдении до 2 лет.
Незамедлительной операции
,
несомненно, под-
лежат пациенты с установленной ишемией кишки
и перитонитом. При этом может потребоваться пред-
операционная подготовка, направленная на коррекцию
водноэлектролитных, метаболических нарушений и коррекцию органной дисфункции. Но она должна быть
кратковременной: имеются данные, что задержка операции
у нестабильных пациентов с абдоминальной катастрофой
на срок более 6 ч практически исключает их выживаемость
[Azuhata T. et al., 2014]. Остальным пациентам, в том числе
с острой кишечной непроходимостью не установленного
генеза, коррекция имеющихся нарушений должна проводиться параллельно с диагностическими мероприятиями.
Наши клинические примеры указывают на первостепенную роль КТ в диагностике желчнокаменной непроходимости. В соответствии с общепринятой мировой практикой
250
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана