Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Повреждение органов брюшной полости
указательным пальцем в качестве ограничителя. Этот прием позволит не «провалиться» в брюшную полость при
прохождении апоневроза. Считался более безопасным вход
после наложения пневмоперитонеума при помощи иглы
Вереша, но доказательств высокого уровня в отношении
этой тактики не получено. При наличии операций в анамнезе заходите в брюшную полость открытым способом.
Во время операции подавляющее большинство повреждений возникает при разделении перипузырного инфильтрата и при мобилизации элементов шейки желчного
пузыря. Эти повреждения бывают механическими («холодными» инструментами) и термическими (вследствие
воздействия высоких температур). Нужно визуализировать органы и структуры, составляющие инфильтрат, не
пренебрегать тракцией и не пользоваться слишком активным электрохирургическим воздействием.
Чем дольше хирург стоит ногой на педали коагулятора
во время разделения инфильтрата, тем ближе его пациент к послеоперационным осложнениям.
Помните, что зона распространения термического повреждения составляет несколько сантиметров и пропорциональна времени воздействия. В послеоперационном периоде ориентируйтесь на общее состояние больного, клинику
пареза, упорную диспепсию, перитонеальные симптомы,
нарастающую интоксикацию. Помните, если пациент через сутки после операции не готов идти домой, жалуется
на вздутие живота, боли, диспепсию, у него определяются
тахикардия, снижение темпа диуреза, — это должно настораживать. Определите количество лейкоцитов в периферической крови, СРБ и выполните УЗИ или КТ.
Имейте в виду: нераспознанные повреждения кишки
с высокой вероятностью приводят к летальному исходу!
121
Глава 5. Как предупреждать и устранять осложнения холецистэктомии
Что предпринять, если повреждение все же произошло? Небольшие раны кишки могут быть ушиты лапароскопически. Редко приходится прибегать к лапаротомии
и резекции участка кишки.
Кровотечение во время операции
и в ближайшем послеоперационном
периоде
Кровотечение из брюшной стенки. Как правило,
оно не представляет серьезной угрозы, если своевременно распознано. По этой причине оптический порт должен
удаляться последним, все остальные — под визуальным
контролем. Кровотечение из троакарной раны может быть
коагулировано изнутри или прошито снаружи прямой иглой. В качестве меры временной остановки кровотечения
можно применить катетер Фолея. Его вводят через троакарную рану, раздувают баллон и подтягивают, закрепляя
в таком положении на 7–10 мин. С большой долей вероятности после сдувания баллона кровотечение остановится,
но мы рекомендуем дополнительный профилактический
гемостаз во избежание вторичного кровотечения после
устранения пневмоперитонеума.
Кровотечение из ложа желчного пузыря. Если после отделения желчного пузыря (частичного или полного)
из его ложа в печени возникло кровотечение, арсенал методов гемостаза достаточно широк. Это может быть коагуляция (используйте бесконтактный режим), прижатие
сухих или смоченных адреналином салфеток (раньше,
в эпоху открытых холецистэктомий, широко использовали
местную аппликацию салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором), применение гемостатических
губок и дорогих, но чрезвычайно эффективных локальных гемостатиков (серджисел, тиссукол, тахокомб и др.).
Подавляющее большинство кровотечений, с которыми
не справляется коагулятор, можно «победить», прижав
салфетку к этой зоне и набравшись терпения. Через не-
122
Кровотечение во время операции
сколько минут ее медленно отделяют, при этом, как правило,
кровотечение останавливается
или уменьшается; после этого
визуализируют место кровотечения и производят остановку точечной коагуляцией. Не
нужно использовать тотальную
коагуляцию, оставляющую после себя обширные зоны коагуляционного некроза. Если при
отделении желчного пузыря
возникло ранение поверхностно расположенной вены, то ее
целесообразно прошить и перевязать.
Кровотечение из области
гепатодуоденальной связки.
Очень неприятный вид кровотечения. Некоторые хирурги
чрезвычайно бурно реагируют
Рис. 5.1.
ры. Хирург пытается
остановить кровотечение из области
шейки желчного пузыря. Так быть не
Фото с нату-
должно!
на него (рис. 5.1). Но главное
в такой ситуации — сохранять
спокойствие насколько это возможно, а не свирепеть, направляя зажим или коагулятор в глубину «лужи» крови.
В первую очередь к серьезному кровотечению нужно быть готовым ассистенту: он должен обеспечить адекватный обзор операционного поля. По закону подлости
первая струя крови из поврежденного сосуда непременно
ослепит вас, залив лапароскоп. Ассистент должен молниеносно извлечь его, протереть и медленно вести обратно,
следя за направлением струи крови еще из гильзы троакара, чтобы снова не закрыть поле зрения. После этого
введите в брюшную полость 1–2 салфетки, скрутите их
и прижмите к зоне кровотечения. Продолжая прижимать
салфетки зажимом одной рукой, второй — с помощью
аспиратора эвакуируйте кровь. Так как излившаяся в зоне
123
Глава 5. Как предупреждать и устранять осложнения холецистэктомии
операции темная кровь поглощает свет, возможно, будет
необходимо прибавить мощность освещения, а кровь удалить для сохранения удовлетворительной визуализации.
Сохраняйте давление на эту зону в течение 7–10 минут,
при необходимости используйте еще несколько салфеток,
прижимая их двумя инструментами. Успокойтесь! Это отличная возможность для интраоперационного тайм-аута
(полезно брать его в любой сложной ситуации до того,
как она перешла в непоправимую). По прошествии этого
времени постепенно, держа наготове аспиратор, удаляйте салфетки. С большой долей вероятности кровотечение
остановится. Если этого не произойдет, интенсивность
его уменьшится, и вы сможете установить и целенаправленно коагулировать (с осторожностью, короткими импульсами!), клипировать или прошить его источник. Такая
тактика позволяет свести к минимуму тяжелые травмы
печеночной артерии или желчных протоков, которые возникают при судорожных попытках остановки кровотечения вслепую. Если у вас есть «в заначке» дорогие местные
гемостатики — самое время их применить.
В том случае, если повреждена печеночная артерия, ее
рану ушивают нерассасывающейся нитью 5/0. Конечно,
мы все знаем, что печень кровоснабжается в основном из
системы воротной вены, но проверять это на своем пациенте все же не следует.
Что же касается системных гемостатиков, ввести которые мы обычно просим анестезиолога при энергичных,
но малоэффективных попытках остановить кровотечение,
необходимо учитывать время начала их действия. Для
викасола оно составляет 8–24 ч, для аминокапроновой
кислоты — 20 мин, а этамзилата — 15 мин. Единственный
с доказанной эффективностью среди них — транексамовая
кислота.
Ранение крупного сосуда. Наиболее опасно повреждение магистральных сосудов забрюшинного пространства,
которое может произойти во время входа в брюшную полость. Редко кто описывает подобные осложнения, такие
124
Появление желчи в зоне операции
случаи приобретают известность, если становятся предметом разбирательства правоохранительных органов. К сожалению, даже большое количество ранее выполненных
лапароскопических вмешательств не гарантирует от такого
несчастья
1
. Если аспиратор не успевает эвакуировать кровь,
заливающую операционное поле, немедленно выполните
лапаротомию и остановите кровотечение. Нужно визуализировать поврежденный сосуд и наложить сосудистый
шов. Если вы раньше его не накладывали, это не лучшее
время для отработки навыков в ангиохирургии. Позовите, если это возможно, того, кто имеет опыт в сосудистой
хирургии. При этом, как и при повреждении кишечника,
следует убедиться в отсутствии сквозного ранения!
Появление желчи в зоне операции
Вы уже мысленно пьете кофе, шутите с анестезиологом, подбираясь к дну желчного пузыря, и тут замечаете
в подпеченочном пространстве желчь. Спасительная соломинка (ассистент перфорировал пузырь «зубатым» зажимом) «обломилась» — пузырь оказался цел. Существует
несколько причин желчеистечения.
Во-первых, вам следует удостовериться в герметичности пересеченного пузырного протока. Клипса может не
полностью его перекрывать или вообще слететь. Наложите ее заново, подтянув за проток вверх или используйте
петлю Редера.
1
Некоторым читателям, возможно, памятен случай, произошедший
с одним из известных хирургов, который ранее выполнил, видимо, не одну
сотню лапароскопических холецистэктомий, когда троакаром была повреждена подвздошная артерия. Экстренная лапаротомия и ушивание раны
передней стенки артерии не привели к ликвидации осложнения. В послеоперационном периоде нарастали признаки кровопотери, как оказалось,
из раны задней стенки сосуда. Предпринятая приглашенным сосудистым
хирургом герметизация артерии из-за промедления с повторной операцией
не увенчались успехом. Пациентка, молодая женщина, умерла спустя несколько дней от ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности, несмотря
на героические усилия реаниматологов.
125
Глава 5. Как предупреждать и устранять осложнения холецистэктомии
Во-вторых, в желчном пузыре возможно наличие эпителиально-трубчатых ходов (ходы, каналы Люшка), которые заканчиваются слепо в стенке желчного пузыря либо
сообщаются с мелкими внутрипеченочными протоками.
Различия между каналами Люшка или небольшими дополнительными желчными протоками в ложе желчного
пузыря весьма условны, они впадают в пузырь в области
тела, реже — дна. С ними сталкиваются менее чем в 0,5%
случаев холецистэктомий, тем не менее эти дополнительные протоки должны быть идентифицированы в ложе пузыря, клипированы или лигированы.
В-третьих, самое неприятное: возможно, произошло
повреждение желчных протоков, что может быть связано
с вариантной анатомией или неправильными действиями
хирурга в области шейки желчного пузыря. Как поступать
в этих условиях, изложено в главе 7. В трудных случаях
для точной верификации трубчатых структур в зоне оперативного вмешательства следует прибегнуть к дополнительным интраоперационным манипуляциям.
Показания к интраоперационной холангиографии.
Она обычно не представляет сложностей при наличии
оборудования и минимальных навыков, поэтому здесь
в качестве рекомендаций перечислим основные показания
к ее выполнению
1
:
1) подозрение на повреждение желчных протоков;
2) широкий холедох, выявленный интраоперационно;
3) затруднения в верификации структур в области
треугольника Кало;
4) невозможность исключения холедохолитиаза на дооперационном этапе.
Для интерпретации холангиограмм как нормальных
необходимо сочетание 4 признаков:
1) заполнение общего желчного протока рентгеноконтрастным препаратом;
1
При всех показания, кроме первого, допустимо использование в качестве альтернативы интраоперационного УЗИ со схожей чувствительностью
и специфичностью.
126
Появление желчи в зоне операции
2) поступление контраста в три проксимальных протока (левый печеночный, правый передний, задний);
3) поступление контраста в просвет двенадцатиперстной кишки;
4) отсутствие дефектов наполнения в желчных протоках и экстравазации контрастного препарата за их
пределы.
Рутинно интраоперационную холангиографию во
время ЛХЭ выполняют в США, но в европейских руководствах она не рекомендована. Ее альтернативой может
служить инфракрасная холангиография, которая позволяет визуализировать желчное дерево с помощью индоцианина зеленого. Это вещество после введения в сосудистое
русло экскретируется вместе с желчью и светится при облучении его инфракрасным светом (рис. 5.2). По причине дороговизны оборудования и расходных материалов,
а также неявной эффективности (очевидно, «светится» то,
Рис. 5.2.
онная холангиограмма. На верхнем левом
рисунке — вид в лапароскопе. Остальные
рисунки — холангиограммы в инфракрасном свете с применением различных палитр и фильтров обработки изображения.
Пузырный проток «светится» голубым или
зеленым, чуть кзади от него — «пятно», со-
Инфракрасная интраопераци-
ответствующее холедоху
127
Глава 5. Как предупреждать и устранять осложнения холецистэктомии
что и так неплохо видно невооруженным глазом) она пока
не нашла широкого распространения в клиниках.
Недостатками интраоперационной холангиографии,
помимо время- и ресурсозатратности, а также воздействия
ионизирующего излучения на пациента и персонал операционной, является то, что выполнена она может быть
только после доступа к пузырному протоку. Существует
также способ оценки проходимости желчных протоков
при помощи интраоперационной холедохоскопии. Три
остальные методики ориентации в структурах желчного
дерева (инфракрасная ИОХГ, ИОУЗИ, визуализация борозды Рувье) применяются до начала диссекции в области
треугольника Кало.
Влияние особенностей состояния
пациента на возникновение осложнений
К ситуациям, осложняющим холецистэктомию, в том
числе и лапароскопическую, относятся ряд факторов, зависящих от особенностей состояния пациента. Можно перечислить следующие моменты:
x ожирение;
x предшествующие операции на верхних отделах жи-
вота;
x цирроз печени;
x беременность.
Ожирение. Сложности
ных с ожирением очень ярко описал известный отечественный хирург И.М. Тальман: «Трудно оперировать
людей с огромным животом и большим переднезадним
размером его, с чрезвычайно толстым слоем подкожного
жира, особенно, когда они небольшого роста с короткой
талией. Трудности усугубляются, когда […] у них огромный сальник, очень жирные брыжейки и раздутая толстая кишка […] прижимаются к печени и закрывают поле
действия». («Хирургия желчного пузыря и желчных про-
токов», 1963). Его слова, несомненно, можно отнести не
проведения операции у боль-
128
Влияние особенностей состояния пациента на возникновение осложнений
только к открытой, но и лапароскопической холецистэктомии.
Если операция экстренная, все, что вы можете сделать,
это установить первый троакар на 6–8 см выше пупка,
учитывая смещение его вниз относительно печени вместе с кожно-жировым фартуком. Традиционно введенный
тотчас над пупком лапароскоп не «дотянется» до подпеченочного пространства, и вам придется оперировать, наблюдая желчный пузырь издалека. Для таких пациентов
также хорошо иметь длинные «бариатрические» инструменты и троакары — стандартной их длины может не хватить. В случае невозможности 1–2 попыток войти в живот иглой Вереша, не отчаивайтесь, примените тактику
Хассона — открытое вхождение в живот. Помимо толстой
брюшной стенки сложности вызывает так называемый
жировой гепатоз, при котором печень увеличена, ригидна,
а край ее закруглен. Желчный пузырь сложно полноценно
запрокинуть на диафрагмальную поверхность такой печени при тракции за дно органа. Делать это следует весьма
осторожно, стараясь не повредить ни печень, ни пузырь.
Если ситуация плановая, вы можете рекомендовать пациенту с ожирением предоперационную подготовку в виде
диеты в 1400 ккал на 2 недели до операции, это позволит
снизить массу печени на 5–7%. Во время операции вам
может мешать увеличенный большой сальник, закрывая
подпеченочное пространство. Целесообразно в такой ситуации установить дополнительный порт для ретрактора,
позвать второго ассистента, с тем чтобы он отодвигал органы, мешающие обзору.
Предшествующие операции на верхних отделах
живота. Обычно они сопровождаются выраженным
спаечным процессом в зоне предстоящего оперативного
вмешательства. Вот почему при установке первого троакара ориентируйтесь на расположение послеоперационных
рубцов. Безопасной чаще всего служит точка, располагающаяся по левой параректальной линии на уровне пупка.
Также можно войти в брюшную полость в эпигастрии или
129
Глава 5. Как предупреждать и устранять осложнения холецистэктомии
справа параректально, разумеется, по Хассону. На этапе
доступа к желчному пузырю целесообразно устранять
только те сращения, которые мешают вам на этом пути.
Не стоит стремиться разделять все спайки в брюшной полости. Это бессмысленно и небезопасно. Сращения рассекайте только «холодными ножницами» с контртракцией
вторым инструментом без использования коагуляции.
Ультразвуковой скальпель тоже интенсивно греется, что
бы нам не говорили медицинские представители, и для
безопасного разделения висцеропариетальных сращений
не подходит. Нам приходилось видеть повреждение кишки, которое начиналось с фразы «коагулируй, тут точно
сальник».
Цирроз печени
.
Можно безопасно оперировать пациентов с циррозом стадии А и относительно безопасно — со
стадией В по Чайлду–Пью. Пациентов с декомпенсированным циррозом стадии С предоставьте трансплантологам.
В отличие от пациентов с ожирением, в этом случае первый
троакар нужно устанавливать ниже пупка, ориентируясь
на размеры увеличенной печени. Непосредственно перед
операцией выполните УЗИ, а возможно, и КТ, что позволит не только точно определить границы печени, но и установить безопасную точку вхождения в брюшную полость
(рис. 5.3), чтобы избежать повреждения троакаром как измененной печени, так и реканализованной пупочной вены
(это нередкое состояние при портальной гипертензии).
Для улучшения визуализации и мобильности желчного пузыря, как и в случае с жировым гепатозом, можно
пересечь круглую связку. Если вам все же пришлось оперировать пациента с тяжелым циррозом печени и острым
холециститом в экстренном порядке, стоит рассмотреть
наиболее безопасную в этой ситуации возможность выполнения парциальной холецистэктомии.
Лучше удалить только часть желчного пузыря, чем
весь желчный пузырь с частью холедоха!
130
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана