Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
02.09.2026
Размер:
20 Мб
Скачать
☆
Для кого, о чем и зачем написана книга (вместо предисловия)
рах и обучение в специальных учебных центрах на живых и неживых тканях. В итоге хирург выходит на «плато обу­чения»
1
, и такой подход позволяет объективно оценить его техническую подготовку перед тем, как доверить ему жизнь и здоровье пациента во время реальной операции.
Все эти новации в хирургии ЖКБ требуют осознанно­го понимания врачами необходимых и возможных страте­гических и тактических подходов в реальной клинической практике. Вот почему следует писать и читать книги, ко­торые могут помочь врачам правильно ориентироваться в сложных клинических ситуациях, приходя на помощь в нужный момент. Надеемся, что наша книга станет своего рода прожектором, высвечивающим многие темные места и спорные вопросы рассматриваемой проблемы.
1
Не случайно этот термин появился только в наше время!
11
Список сокращений
БДС — большой дуоденальный сосочек в/в — внутривенный в/м — внутримышечный ГБО — гипербарическая оксигенация ГБСГ — гепатобилисцинтиграфия J-ГТП — гамма-глутамилтранспептидаза ДПК — двенадцатиперстная кишка ЖКБ — желчнокаменная болезнь ЖП — желчный пузырь ИОУЗИ — интраоперационное ультразвуковое исследо-
вание ИОХГ — интраоперационная холангиография КВД — кардиовертер-дефибриллятор КТ — компьютерная томография ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия МКБ — международная классификация болезней МНОАР — Московское научное общество анестезиоло-
гов и реаниматологов МР — магнитно-резонансный (-ая) МРТ — магнитно-резонансная томография МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреато-
графия
12
Список сокращений
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной тера-
пии ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота РПХГ — ретроградная панкреатикохолангиография РФП — радиофармпрепарат УЗ — ультразвуковой УЗИ — ультразвуковое исследование ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиография ЭКЛТ — экстракорпоральная литотрипсия ЭКС — электрокардиостимулятор ЭПБД — эндоскопическая папиллярная баллонная ди-
латация ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРПХГ — эндоскопическая ретроградная панкреатохо-
лангиография ЭРХГ — эндоскопическая ретроградная холангиогра-
фия ЭУС — эндоскопическое ультразвуковое сканирова-
ние CРБ — C-реактивный белок CVS — critical view of safety, критический взгляд на
безопасность NOTES — natural orifice translumenal endoscopic surgery,
лапароскопическая холецистэктомия через
естественные анатомические отверстия SILS — single incision laparoscopic surgery, однопорто-
вая лапароскопическая хирургия
13
ГЛАВА 1
Хирургия калькулезного
холецистита: от истории к трендам,
от трендов к стандартам
В.П. Сажин
стория хирургического лечения ЖКБ, богатая дра­матическими событиями и коренными изменени-
И
Некоторые полагают, что желчная хирургия существовала в глубокой древности, но этот факт можно поставить под сомнение. Описание хирургических вмешательств давних времен мы принимаем, что называется, на веру, так как большинство авторов нового времени ссылаются на руко­писи, проверить сведения из которых не представляется возможным. Причина проста: эти литературные источни­ки или не дошли до нас, или представления целителей далекого прошлого о ЖКБ красиво «смоделированы» на­шими современниками.
ями устоявшихся взглядов, весьма поучительна.
Изучение ЖКБ и анатомии билиарной системы
О ЖКБ в древние времена мы можем судить по по­явившейся в 1909 г. в музее Королевского колледжа хи­рургии в Лондоне мумии, «возраст» которой датируется 1500 годом до Рождества Христова. В желчном пузыре этого экспоната находились конкременты. По-видимому,
14
Изучение ЖКБ и анатомии билиарной системы
эту находку следует признать первым достоверно установ­ленным фактом истории ЖКБ. Были ли у этого «пациен­та» типичные проявления заболевания или мы имеем дело с камненосительством, трудно решить, так как о наличии или отсутствии клинических симптомов у «хозяина» му­мии ничего не известно. F. Glenn и W.R. Grafe (1966 г.) озвучили предположение Arthur Weigle, что причиной смерти Александра Македонского (356–323 гг. до н.э.) стал перитонит, обусловленный панкреатитом и обструк­тивным холециститом. Если это так, то следует признать, что ЖКБ и ее осложнения были причиной важнейших изменений истории мировой цивилизации.
Опираясь только на доказанные факты, можно утвер­ждать, что активное исследование желчной системы на­чалось с начала XVI в. Впервые основные анатомические сведения о желчных путях были получены Везалием (1514–1564 гг.). В своем конспекте он упомянул желчные камни и возможные последствия их наличия у людей. Холелитиаз как заболевание впервые представил врач из Нюрнберга V. Coiter в 1573 г. Через год (1574 г.) француз J. Fernel обрисовал клиническую картину ЖКБ и устано­вил связь этого заболевания с желтухой.
В последующем на протяжении более 200 лет (1514– 1720 гг.) ученые познавали и открывали для будущего хирургического сообщества детали строения гепатобили­арной системы, выясняли и описывали патологические состояния, связанные с возникновением желчных конкре­ментов. В этой связи стали широко известны имена, много говорящие врачам: Гален, Везалий, Глиссон, Фатер. После 1720 г. знания о вариантах анатомии и патологии желчных путей стали пополняться сведениями, полученными не только в секционных залах, но и в хирургических опера­ционных, что позволило понять роль каждого анатомиче­ского образования гепатобилиарной зоны.
В 1746 г. С. Galeati впервые исследовал состав желч­ных камней. Отдельные находки, мысли и высказыва­ния исследователей о ЖКБ, содержавшиеся в различных
15
Глава 1. Хирургия калькулезного холецистита
трудах, были обобщены и развиты Альбрехтом Галлером (А. Haller) в его знаменитых трудах «Opuscula pathologica» (1755) и «Elementa physiologiae corporis humani» (1757–
1766). Он показал, что желчные камни встречаются как у людей, так и у животных. По строению они были разделе­ны им на два вида: большие одиночные камни, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогрева­нии плавится и способно гореть», и мелкие многогранные, темного цвета, часто обнаруживаемые не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках. Можно полагать, что эти наблюдения легли в основу последующих классификаций желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные. А. Haller первым оценил частоту холели­тиаза у людей. При патологоанатомическом исследова­нии 230 трупов он обнаружил желчные камни у 13 из них (5,7%), что позволило ему сделать заключение о важности дальнейшего изучения этого заболевания.
В 1757 г. английский врач Т. Сое опубликовал первую монографию, целиком посвященную клинике и лечению ЖКБ, — «A treatise on biliary concretions» (Лондон, 1757). Она дала толчок поиску терапевтических методов лечения калькулезного холецистита путем растворения желчных камней. В тот период лечение больных ЖКБ находилось в руках терапевтов, а мировым центром лечения заболе­вания стал германский город Карлсбад, где больным на­значали питье карлсбадской воды. Эффективность этого популярного метода не была доказана. Часто развитие ос­ложнений, связанных с носительством желчных камней (желтухи или острого холецистита), заканчивалось смер­тью пациентов. Терапевтический подход к лечению ЖКБ, возникший в середине XVIII века, продолжается до насто­ящего времени, меняются лишь фармацевтические препа­раты и методики их применения. Вера в эффективность консервативного лечения этого заболевания остается до настоящего времени у некоторых врачей, а соответствен­но, и у их пациентов. В новейшие времена она подогрева­лась появлением различных методов литотрипсии.
16
Изучение ЖКБ и анатомии билиарной системы
Длительное время о частоте развития ЖКБ судили по результатам обнаружения конкрементов в желчном пузы­ре при вскрытии трупов. По этим критериям была уста­новлена явная тенденция к увеличению заболеваемости ЖКБ. Данные аутопсии в период с 1911 г. по 1931 г. пока­зали, что конкременты в желчном пузыре обнаруживали лишь в 1,1% случаев. В более поздний период наблюдения, в 1956–1985 гг., желчные конкременты были выявлены в 14,4% случаев. Каких-либо системных исследований по проблеме заболеваемости ЖКБ не было. Как правило, все сведения сходятся в основном тренде, который заключает­ся в нарастании частоты холелитиаза по мере старения лю­дей. При этом авторы детально не указывают, касается ли это исследование больных только калькулезным холеци­ститом или в группы включаются больные с локализацией камней во внепеченочных желчных протоках. За каждое последнее десятилетие число больных увеличивалось при­мерно в 2 раза. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм. В литературе имеются указания на то, что в возрасте до 25 лет у женщин камни в желчном пузыре обнаруживают у 3,1–4,8%. Забо­леваемость увеличивается с возрастом и зависит от пола пациента. В возрасте до 50 лет по результатам аутопсий и УЗИ частота встречаемости ЖКБ более низкая у муж­чин — 25 и 19,2%, чем у женщин — 75 и 40,2% соответствен­но. В отдельных регионах России, ведущих наблюдение за заболеваемостью острым калькулезным холециститом, отмечен ее рост в динамике с 7,2 случаев на 10 тыс. населе­ния в 1983 г. до 10,8 случаев на 10 тыс. населения в 2013 г.
Ежегодно в мире выполняется около 2,5 млн операций на желчной системе (это преимущественно холецистэк­томия). В 2018 г. в России по неотложным показаниям оперировано 101 899 больных острым калькулезным хо­лециститом с летальностью 1,2%. Заболеваемость острым холециститом составила 110,6 на 100 тыс. населения. В течение 2018 г. в экстренном и плановом порядке была выполнена 338 321 холецистэктомия по поводу ЖКБ и ее
17
Глава 1. Хирургия калькулезного холецистита
осложнений: в экстренном порядке 51,9%, в плановом по­рядке 48,1% с летальностью 0,07%. В федеральных округах с высокой плотностью проживания населения заболевае­мость острым калькулезным холециститом почти в 2 раза превышает показатели в округах с низкой плотностью населения. В США выполняется до 700 тыс. холецистэк­томий в год, в Великобритании — 45 тыс. в год, во Фран­ции — 70 тыс. в год.
Завершая экскурс по истории ЖКБ, следует отметить современное понимание сущности этого патологического состояния. ЖКБ — многофакторное стадийное обменное заболевание, характеризующееся образованием конкре­ментов в желчном пузыре (холецистолитиаз), внутрен­них печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз) и общем желчном протоке (холедохолитиаз). Возможно длительное бессимптомное камненосительство, симптомное течение (основное проявление — приступы печеночной колики) и довольно частое развитие осложне­ний: острый холецистит, механическая желтуха, холангит, билиодигестивные свищи и желчнокаменная кишечная непроходимость.
История хирургии ЖКБ
Хирургия ЖКБ развивалась достаточно медленно. Первые операции были связаны с осложнениями заболе­вания, проявляющимися желтухой и гнойниками в пра­вом подреберье. Именно они указывали на необходимость хирургического вмешательства. Знакомство хирургов с желчными камнями в клинических условиях произо­шло случайно. В 1687 г. Сталпер ван дер Вил в Голландии, вскрывая абсцесс брюшной полости у пациента, длительно страдавшего болями в животе, обнаружил на дне гнойной полости конкременты. Значимость описанного события для желчной хирургии трудно переоценить.
На протяжении последующих 195 лет примеру это­го голландца вынужденно следовали многие хирурги.
18
История хирургии ЖКБ
Французский врач Жан Луи Пти (в 1733–1743 гг.) опи­сал желчно каменный абсцесс, который он вскрыл и сфор- мировал желчный свищ. Американский врач Джон Бобс (1867 г.) выполнил холецистотомию, извлек камни из пузыря и ушил его. Марион Симс (1878 г.) после холе­цистотомии извлек желчные конкременты и сформировал холецистостому, Теодор Кохер (1878 г.) дренировал эмпи­ему желчного пузыря [Archer S.B. et al., 2001].
Использование холецистостомии показало, что даже без повторных вмешательств с ее помощью можно добиться выздоровления больных, поскольку она позво­ляет купировать воспаление желчного пузыря. Этому спо­собствует наружное дренирование его полости, приводя­щее к оттоку инфицированной желчи (гноя) и снижению внутрипузырного давления. После стихания воспаления желчный свищ, как правило, самостоятельно закрывает­ся. Правда, такое выздоровление не исключает рецидива острого холецистита, возникающего в разные сроки после операции.
Фактически холецистостомия стала первой мини­инвазивной операцией на желчных путях. В последующем с ростом технической обеспеченности хирургии проявля­лись скрытые положительные стороны этого оператив­ного вмешательства: минимальная травматичность и воз­можность купировать острый воспалительный процесс у пациентов с тяжелым коморбидным статусом. В конце XX столетия отмечен его ренессанс, который произошел благодаря созданию специальных хирургических инстру­ментов, обеспечивающих минимально инвазивный доступ к желчному пузырю или к желчным протокам, и сред­ствам визуального контроля за продвижением инструмен­тов в брюшной полости. Среди инструментов для холе­цистостомии популярны безопасные пункционные иглы с проводниками. После введения иглы в желчный пузырь проводник удаляют и по нему устанавливают дренаж в его полость. В качестве средства визуального контроля для формирования холецистостомы изначально использовали
19
Глава 1. Хирургия калькулезного холецистита
рентген в сочетание с контрастными препаратами, позже на первые роли вышли ультразвуковое и лапароскопиче­ское сопровождение. В настоящее время при остром хо­лецистите у пациентов с тяжелым коморбидным статусом применяют миниинвазивную чрескожную чреспеченочную холецистостомию под ультразвуковым контролем, т.е. эта достаточно древняя операция остается в арсенале совре­менных хирургов.
В 1882 г. произошло чрезвычайно важное собы­тие в развитии хирургии ЖКБ. Карл Лангенбух (Karl Langenbuch, 1846–1901) выполнил первую холецистэк- томию через лапаротомный доступ — операцию, ставшую оптимальным способом оперативного лечения заболевания на последующие 105 лет (пока не появилась лапароскопическая холецистэктомия). В основе решения об удалении желчного пузыря при ЖКБ стало его твердое убеждение в том, что желчный пузырь — это резервуар для образования и содержания камней, который необхо­димо удалять вместе с конкрементами, поскольку холеци­стостомия часто приносит лишь временный эффект. Через год на съезде германских хирургов Лангенбух доложил о трех успешных холецистэктомиях,
однако хирургиче­ская общественность приняла начинание Лангенбуха не только с осторожностью, но и с большим сопротивлени­ем.
Сообщения об отдельных случаях удаления желчно­го пузыря сопровождались описанием осложнений и ле­тальных исходов. В 1890 г. Курвуазье (Courvoisier) из Швейцарии доложил о выполнении 47 холецистэктомий с 10 летальными исходами (21,3%). Ранние результаты хо­лецистэктомии нельзя было считать обнадеживающими. Между тем существовало мощное научное противодей­ствие внедрению радикального лечения ЖКБ со стороны терапевтического сообщества. Многовековое противо­стояние терапевтов и хирургов за лечение больных ЖКБ препятствовало широкому внедрению холецистэктомии в практику.
Тем более что эта операция, особенно при
остром холецистите, считалась технически сложным вме-
20
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности