Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Хирургическая тактика
технологии, отличается лишь порядок и сроки их использования. В-третьих, контингенты пациентов, подвергающихся хирургическому лечению острого и хронического
калькулезного холецистита, представляют собой своего
рода сообщающиеся сосуды. Чем чаще мы будем оперировать калькулезный холецистит в плановом порядке, тем
реже нам придется сталкиваться в условиях экстренной
хирургии с осложненными формами заболевания у больных пожилого и старческого возраста и тем лучше будут
исходы хирургического лечения. В данном разделе мы рассмотрим показания к вмешательству на желчном пузыре;
другие операции на желчной системе будут представлены
в главе 6.
Показания к плановой холецистэктомии. В течение последнего столетия холецистэктомия с переменным
успехом оспаривает право эксклюзивного метода лечения
ЖКБ. Международные рекомендации — плод метаанализов и согласительных конференций, в настоящее время
признают хирургический метод лечения симптомного
холецистолитиаза безальтернативным. В 1994 г. на согласительной конференции The
E
ndoscopic Surgery (EAES) было принято единодушное
E
uropean Association for
решение о том, что пациенты с симптомами ЖКБ должны
быть оперированы.
Консервативное лечение, направленное на растворение камней, не выдержало испытания временем и доказательной медициной. Немногие гастроэнтерологи и терапевты все же продолжают упорно ратовать за препараты
урсодезоксихолевой кислоты и литотрипсию, закрывая
глаза на результаты современных представлений с позиций рандомизированных исследований и метаанализов.
Вместе с тем в последнее время появилось небольшое количество работ, посвященных относительно новому направлению в терапии симптомного холецистолитиаза —
холестерол-активным препаратам, которые угнетают его
синтез (статины) или реабсорбцию (эзетимиб). У отдель-
ных категорий пациентов в отдельных случаях холецисто-
61
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
литиаза эти препараты показывают определенную эффективность в краткосрочной перспективе [Portincasa P. et al.,
2012]. Между тем авторы, описывающие эти эффекты,
предпочитают не упоминать негативные (в первую очередь гепатотоксические) последствия длительного применения этого класса препаратов, а также частоту и степени
регресса (исчезновения) желчных камней. Ввиду малого
количества таких исследований и весьма строгих критериев включения они не способны предоставить доказательства высокого уровня эффективности и долгосрочной
безопасности подобного способа лечения ЖКБ.
Иными словами, мы с вами как будто поддерживаем
лозунг, выдвинутый еще в 1904 г. Уильямом Мейо: «Без-
вредный желчный камень — это миф»! В ту пору, когда
отсутствовали средства достоверного выявления холелитиаза, а диагноз ЖКБ устанавливали по клиническим
признакам, подтверждая его только во время оперативного
вмешательства или аутопсии, такое мнение было, конечно,
правомочно. Иное дело сейчас, когда с помощью неинвазивного УЗИ конкременты в желчном пузыре надежно
обнаруживают в амбулаторных условиях и в обязательном порядке в стационаре перед планируемым хирургическим вмешательством. Но подчеркнем, что сейчас речь
идет о симптомном холецистолитиазе, т.е. о тех случаях,
когда у пациента имеются клинические проявления ЖКБ
или ее осложнений.
Совсем иначе дело обстоит, когда предполагается
«профилактическая» холецистэктомия, выполняемая
до появления
каких-либо клинических признаков заболевания. В отношении бессимптомного холецистолитиаза
(камненосительства), рекомендации не столь убедительны, а ведь таких пациентов становится все больше — на
1 пациента с симптомным холецистолитиазом приходится 7–9 асимптомных. В середине прошлого века хирурги полагали необходимым оперировать всех пациентов
с желчными камнями вне зависимости от наличия или отсутствия у них симптомов. Такие рекомендации были обусловлены потенциальной возможностью развития у них
62
Хирургическая тактика
тяжелых осложнений и необходимостью предотвращения
рака желчного пузыря при низкой летальности после холецистэктомии. Вместе с тем, по данным G.D. Friedman
и соавт. (1989), симптомы возникают не чаще чем у 1–2%
таких пациентов в год, а осложнения ЖКБ — примерно
у 4% в течение 20 лет. По более свежим данным, риск появления симптомов также невелик — он составляет 28,4%
на протяжении 18-летнего наблюдения [Thwayeb Y. et al.,
2004]. Правда, последняя цифра получена при наблюдении за жителями Канарских островов; к сожалению, аналогичные сведения о жителях нашей страны, жить в которой не столь комфортно, пока отсутствуют.
Мало того, J. Shah (2008) сообщил, что у части пациентов камни спонтанно растворяются. Интересен патогенез
бессимптомного камненосительства у детей после приема
цефтриаксона. Почти 40% этого антибиотика, обладающего высокой кальций-связывающей способностью, в неизменном виде выводится желчью и скапливается в желчном
пузыре. При этом в нем формируются трудно выводимые
соли кальция — основа будущих конкрементов. К счастью,
за 4 месяца эти антибиотик-ассоциированные камни практически всегда самостоятельно рассасываются.
В целом убедительных рекомендаций относительно
камненосительства к моменту написания этой книги не
представлено. Большинство руководств и статей придерживается стратегии «жди и наблюдай». В то же время
в литературе приводится ряд показаний к «профилактической» холецистэктомии, они включают в себя наличие
факторов риска возникновения карциномы желчного
пузыря (указывают на наличие аденоматоза или единичного полипа размерами свыше 10 мм), выявление «фарфорового» пузыря, кист холедоха, холедохолитиаза (этот
вопрос будет рассмотрен в гл. 6), камней размерами свыше 3 см, серповидноклеточной анемии или сфероцитоза,
трансплантации органов, предполагающей иммуносупрессивную терапию, и, наконец, молодой возраст пациентов,
у которых велики возможности дожить до тяжелых осложнений ЖКБ [Illige M., Meyer A., 2014]. Тактика при
63
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
полипах желчного пузыря определена сейчас более четко:
до 5 мм — наблюдение (низкий риск озлокачествления), от
5 до 10 — удаление желчного пузыря (умеренный риск озлокачествления), более 15–18 мм — удаление с интраопе-
рационной биопсией и перспективой расширения операции
до атипичной резекции печени (высокий риск возможной
раковой трансформации).
Аналогично решается вопрос о плановой холецистэк-
томии у беременных, хотя беременность может не только
способствовать возникновению холелитиаза, но и провоцировать появление его симптомов и осложнений. Доказано, что лапароскопическая холецистэктомия безопасна
у беременных в любом триместре. При этом рекомендовано выполнять операцию у беременных пациенток с симптомами холецистолитиаза (как правило, речь идет об
остром калькулезном холецистите) на ранних сроках, так
как откладывание операции приводит к увеличению частоты осложнений ЖКБ и, как следствие, более частому
развитию спонтанных абортов и преждевременных родов.
Вместе с тем вполне естественные опасения хирургов за
судьбу ребенка заставляют хирургов в большинстве случаев воздерживаться от плановой операции в поздние сроки
беременности. В этом плане весьма показательно одно из
наших наблюдений.
Пациентка М., 37 лет, с беременностью сроком 34 недели, поступила в клинику 06.09.2016 г. с жалобами на резкие боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту.
Указанные явления возникли 02.09.2016 г. После введения
спазмолитиков боли стихли, от госпитализации отказалась.
Через 3 дня боли возникли вновь, была повторная рвота, бригадой «скорой помощи» доставлена в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (Москва).
При поступлении состояние удовлетворительное, гипертермии и тахикардии нет, отмечается болезненность при
пальпации правого подреберья, желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальная симптоматика отсутствует. В анализах крови — умеренный лейкоцитоз (15 u 10
земия — альфа-амилаза 441,4 ЕД/л (в норме до 125 ЕД/л).
64
9
/л), амила-
Хирургическая тактика
УЗИ: жидкости в брюшной полости нет, холедох и печеночные протоки не расширены. Желчный пузырь 7,2 u 2,8 см,
стенка утолщена до 5,6 мм, двойного контура и инфильтрации окружающих тканей нет, в просвете — мелкие конкременты. Поджелудочная железа не визуализируется.
На фоне спазмолитической терапии (антибиотики не
использовали) боли стихли. 12.09.16 г. по УЗИ толщина
стенки пузыря 4,1 мм, лейкоцитоза нет (7,5 u 10
амилаза — 59,7 ЕД/л. На следующий день выписана на амбулаторное лечение.
На фоне диеты приступов желчной колики до родоразрешения не было. После родов дважды с интервалом в 1 мес.
приступы повторились. В дальнейшем они не беспокоили.
Осмотрена в феврале 2020 г., жалоб нет. На УЗИ — мелкие
конкременты в желчном пузыре. От предложенного оперативного лечения отказывается.
9
/л), альфа-
В данном наблюдении выжидательная тактика себя
оправдала, явления острого холецистита быстро купировались и до родов не возобновлялись. Женщина смогла
в срок родить ребенка. Но существуют и другие наблюдения, когда холецистэктомию предпочтительно выполнить
не откладывая. Как правило, речь идет о желчных коликах
в первой половине беременности или о деструктивном холецистите.
Беременная со сроком гестации 17–18 недель, 40 лет,
беременность первая (после ЭКО). В анамнезе системная
красная волчанка, принимает небольшие дозы метипреда.
До ЭКО обследовалась; клинических и сонографических
признаков ЖКБ не было. На фоне беременности выявили
при УЗИ множественные мелкие камни (до 5 мм в диаметре)
в желчном пузыре. В хирургический стационар поступила
с первым приступом печеночной колики, имелись признаки транзиторного холедохолитиаза. Состояние удовлетворительное, признаков системной воспалительной реакции
нет, индекс массы тела — 22,5 кг/м
отсутствует, холедох не изменен. Умеренно повышены АЛТ,
АСТ, незначительно — общий и прямой билирубин. На третьи сутки от момента поступления после нормализации анализов выполнена лапароскопическая холецистэктомия. На
2
. Билиарная гипертензия
65
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
следующий день выписана домой. Рекомендованы урсофальк
250 м, метипред 6 мг, эноксапарин 40 мг под кожу передней
брюшной стенки.
Спустя 2 недели чувствует себя хорошо. Раны зажили.
Контроль анализов — норма. Диету не соблюдает. Продолжает получать рекомендованное лечение. Никаких изменений
в статусе в сравнении со временем до операции не заметила.
Мы проследили судьбу пациентки. Родоразрешена путем
кесарева сечения в срок. Приступы болей в животе не повторялись.
В данном случае была показана лапароскопическая
холецистэктомия, тем более что сама пациентка настаивала на операции, опасаясь неблагоприятного исхода долгожданной беременности.
Показания к экстренной холецистэктомии. Около
10–15% всех лапароскопических холецистэктомий в мире
выполняют по поводу острого калькулезного холецисти-
1
та
. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении данной патологии стала операцией выбора. Как показывают многочисленные исследования и основанные на них
рекомендации крупных международных хирургических
обществ, в частности EAES, WSES
2
и SAGES3, лапароскопическая холецистэктомия, выполненная в сроки 24–72 ч
от начала заболевания, безопасна и эффективна у больных острым калькулезным холециститом, не увеличивает
количество конверсий, а также частоту осложнений. Альтернативные хирургические вмешательства используют
в нестандартных клинических ситуациях.
Следует особо подчеркнуть, что ранняя операция при
остром холецистите (в течение суток после госпитализации), по данным рандомизированного мультицентрового
исследования, предпочтительнее отсроченной холецистэк-
1
В России частота экстренных лапароскопических холецистэктомий
достигает 33,03% [Ревишвили А.Ш., 2019]. В идеале количество операций
по поводу острого холецистита должно постепенно снижаться.
2
The World Society of Emergency Surgery.
3
The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons.
66
Хирургическое лечение больных
томии (в сроки от 7 до 45 дней), проводимой после консервативного лечения антибиотиками [Gatt C.N. et al., 2013].
Количество осложнений при этом почти в 3 раза ниже
(11,8% по сравнению с 34,4%) при одинаковой частоте
конверсии, продолжительность пребывания в стационаре
составила в среднем 5,4 дня при сравнении с 10,0 днями,
а стоимость лечения существенно ниже (2919 и 4262 € соответственно).
Хирургическое лечение больных
с высоким операционноанестезиологическим риском
У всех больных до операции в обязательном порядке
должна быть установлена степень операционно-анестезиологического риска. Это относится и к пациентам с калькулезным холециститом. В международной практике с этой
целью используют шкалу Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologist — ASA,
табл. 3.1).
Таблица 3.1
Оценка физического статуса пациента по ASA
Класс Определение
I Практически здоровые пациенты
II Больные с незначительной системной патологией без нару-
шения функций
III Больные с системной патологией и с нарушением функций,
которые могут быть компенсированы лечением
IV Больные с тяжелой патологией, угрожающей жизни и приво-
дящей к несостоятельности функций, требующей постоянного приема лекарственных средств
V Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к леталь-
ному исходу в течение 24 ч без оперативного вмешательства
Е Экстренное вмешательство
В России часто пользуются классификацией Московского научного общества анестезиологов и реанима-
67
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
тологов (МНОАР, см. ниже). Естественно, при высоком
риске плановое оперативное вмешательство не показано
и от него целесообразно воздержаться до нормализации
состояния больного.
Классификация операционно-анестезиологиче-
ского риска по МНОАР. Она предполагает суммарную
оценку состояния пациента, объема и характера операции,
а также вид анестезии.
1. Оценка общего состояния больных
x Удовлетворительное (0,5 балла): соматически здо-
ровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств
и сопутствующих заболеваний.
x Средней тяжести (1 балл): больные с легкими или
умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием.
x Тяжелое (2 балла): больные с выраженными си-
стемными расстройствами, которые обусловлены
или не обусловлены хирургическим заболеванием.
x Крайне тяжелое (4 балла): больные с крайне тяже-
лыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием
и представляют опасность для жизни больного без
операции и во время операции.
x Терминальное (6 баллов): больные в терминальном
состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем,
при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее.
2. Оценка объема и характера операции
x Малые полостные или небольшие операции на по-
верхности тела (0,5 балла).
x Более сложные и длительные операции на поверх-
ности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах (1 балл).
68
Хирургическое лечение больных
x Обширные или продолжительные операции в раз-
личных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла).
x Сложные или продолжительные операции на серд-
це, крупных сосудах (без применения искусственного кровообращения), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных
областей (2 балла).
x Сложные операции на сердце и магистральных
сосудах с применением искусственного кровообращения и операции по пересадке внутренних
органов (2,5 балла).
3. Оценка характера анестезии
x Различные виды местной потенцированной анесте-
зии (0,5 балла).
x Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, вну-
тривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной
вспомогательной вентиляцией легких через маску
наркозного аппарата (1 балл).
x Обычные стандартные варианты комбинирован-
ного эндотрахеального наркоза с использованием
ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла).
x Комбинированный эндотрахеальный наркоз с при-
менением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной
анестезии, а также специальных методов анестезии
и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инфузионно-трансфузионная
терапия, управляемая гипотония, вспомогательное
кровообращение, электрокардиостимуляция и др.)
(2 балла).
x Комбинированный эндотрахеальный наркоз с ис-
пользованием ингаляционных и неингаляционных
анестетиков в условиях искусственного крово-
69
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной болезни
обращения, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной
терапии и реанимации (2,5 балла).
Степень анестезиологического риска по этой системе
определяют на основе сложения баллов по всем указанным показателям. При экстренной анестезии допускается
повышение риска шкалы МНОАР на 1 балл.
x I степень (незначительная) — 1,5 балла.
x II степень (умеренная) — 2–3 балла.
x III степень (значительная) — 3,5–5 баллов.
x IV степень (высокая) — 5,5–8 баллов.
x V степень (крайне высокая) — 8,5–11 баллов.
При наличии у пациента IV–V степени физического
статуса по шкалам ASA или МНОАР следует ожидать
у пациента высокой вероятности неблагоприятного исхода хирургического вмешательства. Для данной категории пациентов с острым калькулезным холециститом,
состояние которых делает необходимым хирургическое
вмешательство, целесообразно прибегать к различным видам холецистостомии как способу устранения главного
патогенетического фактора — внутрипузырной гипертензии, способствующей прогрессированию воспалительного
процесса.
Оперативные вмешательства у больных острым
холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском. Существуют следующие основные
хирургическое пособия данной группе больных: пункционные под ультразвуковым контролем, эндоскопический,
лапароскопический и открытый. В настоящее время достаточно широко используется чрескожная чреспеченочная
пункционная санация желчного пузыря. Это вмешательство
производят специальной пункционной иглой Chibа 18G
под контролем ультразвукового датчика. Процедуру выполняют под местной анестезией, доступом в межреберье,
обязательным условием вмешательства служит прохождение иглы через ткань печени в полость желчного пузыря.
Предпочтительным местом вхождения иглы в желчный
70
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана