Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
История хирургии ЖКБ
шательством, доступным только узкому кругу высокопрофессиональных хирургов. Такой имидж холецистэктомия
приобрела потому, что сопровождалась многочисленными
абдоминальными осложнениями (до 30%) и летальностью
свыше 20%.
Только в течение последующих 30 лет сначала ведущие хирургии того времени, а затем и всё хирургическое
сообщество стали широко применять холецистэктомию
в лечении больных ЖКБ и острым холециститом. С накоплением опыта и совершенствованием техники холецистэктомии смертность и количество осложнений
постепенно уменьшались. Широкому распространению
холецистэктомии способствовало внедрение и широкое
использование общего обезболивания.
Холецистэктомия может сопровождаться не только
послеоперационными осложнениями, но и техническими
трудностями, которые обычно связаны с воспалительным
инфильтратом в зоне желчного пузыря, плотным спаянием пузырного протока, пузырной артерии и общего желчного протока со стенками желчного пузыря и печенью. Такие изменения анатомии в результате рубцевания чреваты
повреждением желчных протоков в ходе операции. Для
предотвращения таких интраоперационных осложнений
Прибрам (B. Pribram) в 1923 г. предложил операцию мукоклазии, при которой желчный пузырь не удаляют целиком (парциальная холецистэктомия), а вскрывают вслед
за перевязкой пузырного протока и артерии, часть стенки
резецируют, а слизистую оставшейся части подвергают
диатермокоагуляции (такую операцию называют иногда
субтотальной холецистэктомией или фенестрацией желчного пузыря). Таким образом, пузырь не выделяют из воспалительного инфильтрата целиком. Оставшуюся часть
его перитонизируют сохраненными боковыми стенками,
лишенными слизистой оболочки. В Америке похожую
технику развил Макс Торек (Max Thorek), но вместо диатермии он использовал электрокоагулятор. По результатам авторов, подобная операция снижает риск после-
21
Глава 1. Хирургия калькулезного холецистита
операционных осложнений и летальности, если хирург
сталкивается с трудностями полного удаления желчного
пузыря. Открытая холецистэктомия безраздельно «царствовала» на протяжении 105 лет, да и сейчас сфера ее
использования осталась достаточно обширной.
Лапароскопическая холецистэктомия была разработана и впервые успешно выполнена в 1985 г. немецким
хирургом Erich Muhe, который использовал инструмент,
названный автором галоскопом. Эта операция довольно
быстро стала современным стандартом хирургического лечения калькулезного холецистита, хотя, как и ранее
в 1882 г. после появления открытой холецистэктомии,
достижения E. Muhe остались в тени и не сразу были
приняты хирургическим сообществом. Результаты первых операций E. Muhe опубликовал в 1986 г. в журнале
«Langenbecks Archiv fur Chirurgie» (статья называлась
«Die erste Cholecystektomie durch das Laparoskop»). В том
году на съезде немецких хирургов он представил свои результаты. В июне 1987 г. в аргентинском хирургическом
журнале «Revista Argentina de CirugÍa» появилась статья
A. Kleiman и O. Poitevin, в которой сообщалось об их экспериментальной операции — лапароскопическом удалении
желчного пузыря у овец. Тогда же хирург из Лиона Филипп Муре (Philippe Mouret) выполнил первое эндохирургическое вмешательство на желчном пузыре во Франции.
Уже в следующем 1988 г. в США доктор B. Reddick также
выполнил подобную операцию. Российская хирургия не
могла спокойно наблюдать триумф своих коллег и быстро
последовала их примеру. В 1991 г. лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) была выполнена в России в клинике факультетской хирургии РГМУ им. Н.И. Пирогова
М.И. Филимоновым, а через несколько дней — Ю.И. Галлингером и А.Д. Тимошиным в РНЦХ им. Б.В. Петровского, которые через год (1992 г.) опубликовали монографию
«Лапароскопическая холецистэктомия».
До 1994 г. ЛХЭ в основном проводили при неосложненной ЖКБ в плановом порядке, одним из «ограничителей»
22
История хирургии ЖКБ
служило наличие острого холецистита. Но с накоплением
опыта и мастерства хирургов это ограничение было отброшено. В 2018 г. в России плановая ЛХЭ выполнена в 82,1%
случаев с летальностью 0,03%. В экстренном порядке по
поводу острого холецистита выполнено 53 613 лапароскопических холецистэктомий (52,6% от всех операций)
с летальностью 0,22%. Эффективность ЛХЭ проявила себя
достаточно наглядно. Самый главный критерий — послеоперационная летальность: при плановых открытых холецистэктомиях она составляла 0,3%, а при лапароскопических холецистэктомиях этот показатель снизился в 10 раз.
В настоящее время преимущества ЛХЭ у большинства
хирургов не вызывают сомнений. В большинстве публикаций последних лет технической стороне этой операции
уделяется меньше внимания, чем на заре ее становления,
чаще они посвящены осложнениям, которые сопровождают это вмешательство. Прежде всего было отмечено, что
лапароскопический метод холецистэктомии обусловил
возрастание случаев повреждения внепеченочных желчных протоков с 0,2 до 0,5%. По результатам итальянского национального регистра, в 2005 г. на 56 591 ЛХЭ пришлось 0,42% таких осложнений. Травма протоков чаще
всего обусловлена затруднениями в идентификации анатомических структур гепатодуоденальной связки. Нередко бывают сочетанные васкулобилиарные повреждения, приводящие к тяжелым последствиям с возможным
смертельным исходом. Существенная часть подобных
осложнений приходится на период освоения хирургами
ЛХЭ. Вместе с тем до
1
/3 повреждений желчных протоков
происходят после 200-й ЛХЭ, что подтверждает тот факт,
что у любого хирурга, независимо от стажа и опыта, могут
возникнуть столь тяжелые осложнения. Вот почему актуально высказывание Asher Hirshberg: «Лучше удалить
95% желчного пузыря (проведя, к примеру, субтотальную
холецистэктомию), чем 101% с частью холедоха».
В свое время в практику открытой хирургии ЖКБ
были внедрены правила и приемы, которые помогают
23
Глава 1. Хирургия калькулезного холецистита
уменьшить число осложнений. К ним отнесен прием «хобот слона» (в русскоязычной литературе) и «критический
взгляд безопасности» (critical view of safety — в англоязычных публикациях). Вместе с тем при неясной анатомии необходимо использовать дополнительные методы
визуализации желчных путей: интраоперационную холецистохолангиографию, лапароскопическое УЗИ желчного
пузыря и протоков, гиперспектральную холангиографию
и длинноволновую инфракрасную флюоресцентную холангиографию. При отсутствии возможности завершения
операции типовым эндоскопическим методом рекомендуют своевременный переход на лапаротомию или на нестандартные методы ЛХЭ: холецистэктомия от дна или
субтотальная (парциальная) холецистэктомия.
Частота перехода от лапароскопического на лапаротомный вариант холецистэктомии составляет от 5 до
10%. Основными причинами конверсии служат плотный
воспалительный инфильтрат и рубцово-спаечный процесс
в подпеченочном пространстве, из-за которых дифференцировка анатомических структур затруднена, интраоперационное кровотечение и «неуверенность хирурга в благополучном завершении операции» [van der Steeg H. et al.,
2011]. Мы солидарны с мнением о том, что своевременный
переход на лапаротомию не является недостатком метода,
но представляется разумным решением, позволяющим избежать тяжелых осложнений. Между тем некоторые авторы отмечают, что переход на открытую операцию часто не
оптимален, поскольку многие молодые хирурги не имеют
достаточного опыта лапаротомных вмешательств и тогда
конверсия может привести к еще более серьезным осложнениям [Henneman D. et al., 2013]. Решением проблемы
в таких случаях может быть продолжение лапароскопической операции при помощи более опытного хирурга или
переход на субтотальную холецистэктомию.
Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия
может быть отличным решением интраоперационных
проблем, когда возникают трудности при выделении
24
Эволюция тактики лечения ЖКБ
желчного пузыря из ложа печени: при плотных сращениях задней его стенки и печени в результате острого воспалительного процесса, сморщенном пузыре, технических
трудностях, связанных с внутрипеченочным расположением органа, сопутствующем циррозе печени из-за высокой вероятности кровотечения из варикозно расширенных
вен, расположенных в этой зоне.
Таким образом, можно констатировать, что современная хирургия располагает необходимым набором оперативных вмешательств и технических приемов, позволяющих решать проблемы лечения ЖКБ и ее осложнений.
Но когда показано оперативное лечение и какие методы
следует использовать в конкретных клинических ситуациях? Ответы на эти вопросы были неоднозначными в различные исторические периоды.
Эволюция тактики лечения ЖКБ
Тактика хирургического лечения ЖКБ и острого холецистита формировалась, можно сказать, неторопливо,
поскольку каждый предлагаемый способ апробировался
в клинических условиях и требовал определения показаний. В течение почти четырех столетий (до 1882 г.) хирурги имели дело только с осложнениями ЖКБ. До второй
половины XIX века хирургическое лечение острого холецистита было вынужденной мерой, своего рода операцией
отчаянья, и применялось только при развитии «желчного
абсцесса». Условно можно назвать такой подход «вынуж-
денной отсроченной хирургической тактикой» лечения
острого холецистита.
Во второй половине XIX века, после разработки методов анестезии, асептики и антисептики, хирургическое лечение ЖКБ и острого холецистита стали проводить более
активно.
ных операций хирургами была установлена тесная связь
между эвакуацией гноя, инфицированной желчи и камней
из желчного пузыря (либо вместе с ним) с клиническим
При сравнении результатов применения различ-
25
Глава 1. Хирургия калькулезного холецистита
выздоровлением больных. Именно эти наблюдения позволили поставить выполнение операций при остром холецистите в зависимость от особенностей конкретной клинической ситуации и обсуждать наиболее перспективные
направления лечения.
Хирургическую операцию выполняли при стойких,
длительно сохраняющихся болях в правом подреберье,
пальпируемом желчном пузыре и высокой гипертермии.
Трудно определить сроки от начала заболевания до выполнения операции при остром холецистите в тот период. Но косвенным указанием на длительность консервативной терапии стала рекомендация J. Petit, который
первым выполнил холецистостомию двухмоментно еще
в 1735 г. Он рекомендовал сначала добиться сращения
воспаленного желчного пузыря с брюшной стенкой и после этого оперировать пациента. Следуя современным
морфологическим данным, становится понятным, что
для «рыхлой» фиксации воспаленного желчного пузыря
к брюшине необходимо не менее 3–5 дней, а для плотного сращения — 12–14 дней. Вот почему хирурги длительное время оттягивали оперативное вмешательство
при остром холецистите. Длительный период внедрения
холецистэктомии в лечебную практику сопровождался
полярными изменениями хирургической тактики при
остром холецистите.
В 20-е и 30-е годы XX столетия, после того как было
отмечено значительное снижение летальности при остром
аппендиците за счет экстренной аппендэктомии, возникла
идея (и в ряде клиник она была реализована) неотложного
хирургического лечения острого холецистита вне зависимости от длительности заболевания в любое время поступления пациента. Такой подход обусловил существенное
возрастание осложнений, летальности и частоты «постхолецистэктомического синдрома», так как больных оперировали «с колес», недостаточно обследованных и часто хирургами без необходимого опыта и квалификации. А ведь
с самого начала холецистэктомия, особенно при остром
26
Эволюция тактики лечения ЖКБ
холецистите, считалась технически сложной операцией,
доступной только опытным хирургам. Такой имидж операции был создан исторически, так как, независимо от
квалификации хирурга, сопровождался многочисленными
абдоминальными осложнениями. Поэтому для благополучного исхода перед операцией стали проводить более
или менее продолжительное противовоспалительное лечение и только при стихании воспалительного процесса
либо отсутствии клинического эффекта назначали операцию. Успеху такого тактического решения способствовало
появление в клинической практике антибиотиков.
Подобная хирургическая тактика при остром холецистите постепенно «совершенствовалась» и в ряде случаев
применяется до сих пор, несмотря на способ проведения
холецистэктомии (открытым или лапароскопическим
доступом) — так называемая тактика отсроченных опе-
раций. Сложилось так, что срочная операция больному
острым холециститом при поступлении в больницу оправдывалась только развитием перитонита. Ночное время
стало препятствием для этой операции, а отсутствие хирурга, умеющего оперировать больных острым холециститом в разные периоды заболевания, было решающим
фактором для отказа от операции в любое время суток.
Травматичность и значительное число осложнений,
сопровождающих открытую холецистэктомию, особенно
у пациентов преклонного и старческого возраста с тяжелой коморбидностью, привели к тому, что в 80–90-е годы
прошлого века была отмечена отчетливая тенденция
ограничить во многих случаях оперативное вмешательство холецистостомией. Тем более что в этот период стало
возможным проведение малотравматичного вмешательства — транспеченочной пункционной холецистостомии
под ультразвуковым наведением. Количество осложнений
и летальность существенно снизились, но стало стремительно нарастать количество многократных повторных
госпитализаций таких пациентов с рецидивом острого
холецистита.
27
Глава 1. Хирургия калькулезного холецистита
Метаморфоза в тактике лечения больных острым холециститом случилась приблизительно через 10–15 лет
после внедрения ЛХЭ. Было установлено, что при лапароскопических вмешательствах интраоперационные и послеоперационные осложнения чаще развивались, если
больные были оперированы в поздние сроки заболевания.
Во многих клиниках такие выводы повлекли за собой из-
менение хирургической тактики в пользу ранних радикальных операций. Этому способствовало и широкое внедрение
в практику ультразвуковой диагностики ЖКБ и острого
холецистита. Там, где это произошло, были достигнуты
кардинальные изменения, вплоть до снижения осложнений и летальности ниже 0,5%. К сожалению, в России достижения в развитии лапароскопической хирургии острого
холецистита пока более чем скромные. Так, если плановые
лапароскопические вмешательства при хроническом холецистите выполняют в различных регионах России в диапазоне от 18 до 99,7% (в среднем 82,1%), то при остром
холецистите — в диапазоне от 2 до 60% (в среднем 52,6%).
В условиях современного российского здравоохранения
значительную часть операций на желчных путях выполняют традиционно открытым доступом. Соответственно этому поддерживаются и разные виды хирургической тактики.
Тактика ранних хирургических операций при остром
холецистите проводится в регионах с развитой лапароскопией (до 20% от общего количества вмешательств при
ЖКБ). В регионах, где превалирует открытая хирургия
острого холецистита, преобладает тактика отсроченных
операций (до 45% от общего количества вмешательств при
ЖКБ) или тактика консервативного лечения до выписки
больного из стационара с последующей повторной госпитализацией для плановой операции по поводу ЖКБ. То
есть отличия в выборе подхода к хирургическому лечению
острого холецистита чаще всего объясняются уровнем развития желчной хирургии.
В последние годы в России удалось организовать
статистическое наблюдение за результатами внедрения
28
Эволюция тактики лечения ЖКБ
лапароскопии. В связи с этим появились обманчивые
заключения о том, что только благодаря использованию
лапароскопии для выполнения холецистэктомии снизились показатели осложнений и летальности при остром
холецистите. Между тем сравнение этих показателей при
старой «выжидательной тактике ЛХЭ» и новой «тактике
ранних лапароскопических холецистэктомий» с высокой
степенью достоверности доказало преимущества современного подхода к лечению острого холецистита, который
и должен стать стандартным при этом заболевании.
В заключение уместно привести высказывание Макса
Торека: «Как бы мы ни старались сделать новые открытия,
все равно оказывается, что это всего лишь переосмысление наших забытых знаний». В современных условиях
хирургам известны эффективные пути лечения ЖКБ:
своевременное, как можно более раннее выявление заболевания, проведение ЛХЭ, не дожидаясь его осложнений,
быстрая выписка из стационара и полноценная реабилитация больных в амбулаторных условиях. Современной
задачей хирургов является быстрое внедрение прогрессивных методов лечения ЖКБ и острого холецистита.
29
ГЛАВА 2
Диагностика. В чем заключается
принцип разумной достаточности
А.В. Сажин, С.Г. Гаврилов, Д.А. Чуриков, В.А. Петухов,
А.В. Каралкин, А.И. Кириенко
еликий клиницист, звезда первой величины российской и мировой медицины XIX столетия Сер-
В
гей Петрович Боткин1 (1832–1889) писал: «Если бы
диагностика наша была вернее, то я убежден, что оперативное пособие (при калькулезном холецистите и его осложнениях) делалось бы гораздо чаще, и немалый процент
тяжелобольных был бы спасен. Поэтому в тех случаях, где
в диагнозе нет сомнения, при приступах тяжелых и часто
повторяющихся или явлениях, угрожающих смертельным
исходом, оперативное пособие может быть смело ре-
комендовано». Видимо, не зря он вскоре по окончании
в 1855 г. Московского университета со званием «лекаря
с отличием» отправился на Крымскую войну в отряде
Н.И. Пирогова, где и работал под его началом.
1
Российский врач-терапевт, патолог, физиолог и общественный деятель, профессор Императорской Медико-хирургической академии (с 1861 г.),
тайный советник (с 1877 г.), лейб-медик Двора его Императорского Величества (1872–1880). В 1878 г. он стал председателем Общества русских врачей,
которым руководил до своей кончины. Одновременно с этим он был членом главного управления Общества попечения о раненых и больных воинах, гласным Петербургской думы и заместителем председателя Комиссии
общественного здравия Санкт-Петербурга.
30
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана