Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Возможные проблемы и способы их преодоления
в дистальном направлении постарайтесь «сцедить» конкремент. Если конкремент не найден, подумайте об интраоперационной холангиографии или послеоперационном
дообследовании (магнитно-резонансная холангиография
или ЭРПХГ). Клипируйте проток способами, указанными
выше. Когда не исключается желчная гипертензия и последующие эндоскопические вмешательства, целесообразно установить дренаж под печенью.
Синдром Мириззи
1
.
Желательно знать о нем до операции. Он часто сопровождается сморщиванием желчного пузыря. Если вы столкнулись с синдромом Мириззи
во время лапароскопической холецистэктомии, выходов
из ситуации несколько. В первую очередь необходимо
выполнить холангиографию и определиться с типом
поражения. Осуществить ее придется после рассечения
пузыря, удаления конкрементов и визуализации устья
протока (одно отверстие) или просвета холедоха (тогда вы увидите два отверстия — верхнее и нижнее с активным поступлением желчи). При синдроме Мириззи
I и (частично) II типа и наличии хорошо организованной эндоскопической службы дефект в холедохе можно
ушить с перспективой его дальнейшего стентирования.
При Мириззи III и IV типов его ушивают и дренируют на
дренаже. Одним из вариантов операции может служить
субтотальная холецистэктомия от дна, при этом нужно
визуализировать устье пузырного протока, ушить его,
максимально возможно иссечь стенки желчного пузыря,
оставив на холедохе часть его шейки. После такой операции, учитывая высокую вероятность желчеистечения
в раннем послеоперационном периоде, следует рассмотреть вопрос об оставление дренажа. Другим вариантом
завершения операции служит наложение холедохоеюноанастомоза.
Перипузырный абсцесс. Далеко не всегда он выявляет-
ся до оперативного вмешательства. Вы можете встретиться
1
Подробнее этот вопрос будет рассмотрен в главе 6.
101
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
с ним во время операции при разделении инфильтрата
или отделении желчного пузыря от ложа в печени. Абсцесс не является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. Эвакуируйте гной, промойте
эту зону физиологическим раствором, удалите желчный
пузырь и дренируйте подпеченочное пространство. Достаточно одного дренажа. Целесообразен короткий курс
антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.
Перипузырный инфильтрат. Сращения желчного
пузыря. Спустя несколько дней прикладывания капуст-
ного листа или лопуха к правой половине живота («авось
пронесет!»), пациенты приезжают в больницу с пальпируемым инфильтратом в правом подреберье. В этой ситуации, если оперативное вмешательство необходимо, можно
заранее прогнозировать технические сложности во время
него и быть готовым к их преодолению. Разделение инфильтрата проводится по двум основным принципам —
деликатная тракция и деликатный инструмент. Не нужно
ничего разрывать с усилием, пересекать или пережигать,
не будучи уверенным, какая структура находится между
браншами ножниц или вблизи крючка коагулятора. Помните о возможности прямого повреждения кишки и о вторичной послеоперационной ее перфорации при дистантном распространения тепловой энергии (см. выше). Все
разделяющие движения представляют из себя сочетание
тракции с противотракцией. В качестве деликатного инструмента для разделения инфильтрата подходит наконечник аспиратора или часть марлевого шарика в диссекторе — «рабочий тупфер». Разделение с применением
коагуляции допустимо только при сращениях сальника
с желчным пузырем (рис. 4.11).
Кишку от желчного пузыря отделяют путем нежной
препаровки тупфером и используя холодные ножницы.
При плотном инфильтрате, который не удается разделить
(нет прогресса в течение 40 минут), следует отказаться от
дальнейших попыток во избежание тяжелых интраоперационных осложнений и закончить операцию холеци-
102
Возможные проблемы и способы их преодоления
аб
Рис. 4.11.
томии при наличии сращений после перенесенного острого
а — хирург инструментами отодвигает прядь сальника, натягивая сра-
Фото моментов лапароскопической холецистэк-
холецистита:
щения; б — рассекает сращения холодными ножницами
стостомой — предпочтительно под ультразвуковым наведением.
Сморщенный пузырь, состояние после холеци-
стостомии. «Если желчный пузырь маленький, сморщен-
ный, почти не выступает из-под печени /…/— удаление
(его) бывает сложнейшей задачей. От шейки удалять его
совершенно невозможно» [Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков, 1963].
Эти слова, сказанные учеником С.П. Федорова более
полувека назад, во многом верны и сейчас. В кругах лапароскопических хирургов циркулируют леденящие душу
истории о многочасовых холецистэктомиях у пациентов
со сморщенными пузырями после холецистостом («не дай
бог никому!»). Это состояние развивается у больных, десятилетиями страдающих калькулезным холециститом,
или возникает буквально за несколько недель после наложения холецистостомы. Холецистэктомия в таком случае становится «страшным сном» хирурга. Мало того что
шейка желчного пузыря и структуры, к ней прилегающие,
весьма схожи с «недифференцированной хондрокарциномой», так еще и ткань печени в области ложа пузыря также
103
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
подвергается рубцовому перерождению, вмуровывая
в себя пузырь. Можете не надеяться «попасть в нужный
слой», его там попросту нет! Если ваши усилия по выделению структур в области шейки пузыря в течение 40 минут
ни к чему не приводят, переходите к манипуляциям от дна.
Целесообразно вскрыть просвет желчного пузыря, удалить
содержимое, изнутри отыскать пузырный проток, выполнить холангиографию и после этого завершить выделение
пузыря. Другим вариантом (подчас более благоразумным)
представляется парциальная холецистэктомия (см. выше).
Помните, что при таких изменениях желчного пузыря общий желчных проток также вовлекается в рубцовый процесс, подтягивается и фиксируется к пузырю.
Внутрипеченочное расположение желчного пузы-
ря. Вы вошли в живот, а пузырь покрыт печенью со всех
сторон. Свободны только шейка (но до нее не добраться)
и часть дна. Проклиная УЗИстов (неужели нельзя было
указать в протоколе!?), вам придется найти выход из такой нестандартной ситуации. К счастью, она встречается
редко, и полностью в паренхиму печени желчный пузырь
погружен не бывает. Если удается манипулировать с дном
и работать в области шейки, то после выделения и клипирования пузырного протока и артерии нужно выделить
пузырь из печени. В открытой хирургии раньше в таких
случаях советовали накладывать ряды «блоковидных»
швов и пересекать паренхиму между ними над телом
и дном пузыря. В лапароскопической хирургии наложение таких швов чревато развитием серьезного кровотечения. Эксклюзивность случаев такой сложной анатомии
не позволила выработать единой тактики их преодоления. Рекомендации сводятся к одному способу: к рассечению паренхимы вдоль оси желчного пузыря биполярным
коагулятором с обратной связью или ультразвуковым
скальпелем и последующему выделению пузыря. Если
манипуляция с дном пузыря невозможна или его шейка
недоступна, пунктируйте желчный пузырь, эвакуируйте
всю желчь, пройдите инструментом между дном и парен-
104
Открытая холецистэктомия
химой, по этому «туннелю» рассеките паренхиму и потом
приступайте к обработке структур шейки.
Билиодигестивные
(
холецистоэнтеральные) свищи.
В 75% случаев наблюдаются свищи желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой, еще в 25% — с толстой кишкой
или желудком. Чаще всего их наличие констатируют при
операциях по поводу острой кишечной непроходимости,
когда причиной обструкции тонкой кишки оказывается
желчный камень (подробнее это описано в главе 8). В этом
случае лечите следствие (кишечную непроходимость), не
трогая причину (свищ). Как правило, никакого трудоемкого разобщения свища, холецистэктомии и реконструкции
желчного дерева у пациента с кишечной непроходимостью
проводить не следует! Они плохо переносят даже самые
простые вмешательства. Удалите камень через энтеротомию, предварительно «сдоив» его проксимально, ушейте
энтеротомическое отверстие и заканчивайте операцию.
Вопрос о разобщении свища может встать после повторной желчнокаменной кишечной непроходимости и решать
его лучше в плановом порядке.
Открытая холецистэктомия
Эта операция описана и подробно разобрана в тысячах
руководств, изданных за последние полтора века. Рассмотрим ее в свете конверсии. Выполните небольшой разрез
(обычно не более 8 см) в правом подреберье по направлению от эпигастрального разреза, произведенного для
введения троакара, латерально. Осуществите тракцию за
дно желчного пузыря, от которого предпочтительно и начинать его выделение — это более безопасно, чем от шейки, в области которой вы до этого не могли разобраться
при условии 15-кратного увеличения. Дойдя до артерии
и протока (пузырного), перевяжите их (раздельно) и пересеките. К ложу печени рекомендуется приложить прядь
сальника (один из древних «шаманских» обрядов). Старые
хирурги говорят, что так лучше заживает. Мы не уверены
105
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
(при ЛХЭ так никто не делает), но спорить не будем. Показания к дренированию такие же, как и при ЛХЭ.
Способы улучшения качества лечения
Хирурги и анестезиологи частных медицинских центров любят повторять пациентам: «Операция в нашей
клинике похожа на путешествие бизнес-классом». Имея
при этом в виду, что психологическая и фармакологическая подготовка уменьшит тревогу и страх перед операцией, а методы дополнительного обезболивания и профилактики послеоперационной диспепсии позволят устранить
или минимизировать боль, тошноту и другие неприятные
ощущения после операции и в кратчайшие сроки вернут пациента к привычной деятельности и физической
активности. То, что в западных странах культивируется
несколько десятилетий, у нас медленно и со «скрипом»
набирает обороты в последние несколько лет. Вот почему
считаем необходимым поговорить о снижении периоперационной стрессовой реакции и способах реабилитации
в ближайшем послеоперационном периоде.
Использование минипневмоперитонеума. Снижению болевых ощущений в плече и шее после операции
способствует уменьшение давления углекислого газа
в брюшной полости во время оперативного вмешательства. Операция в условиях минипневмоперитонеума
(8–10 мм рт. ст.) возможна, безопасна, предпочтительна
и требует лишь хорошей миорелаксации. Последнее нивелирует различия в качестве обзора операционного поля по
сравнению со стандартным давлением в брюшной полости
(12–14 мм рт. ст.), а значит, холецистэктомия в условиях
сниженного давления не предъявляет специфических требований к хирургу.
Уже сейчас минипневмоперитонеум должен стать
«нормопневмоперитонеумом», так как, по данным метаанализов и кокрейновских обзоров, он давно и убедительно зарекомендовал себя в качестве метода, снижающего
106
Способы улучшения качества лечения
частоту и выраженность френикус-симптома, а также потребности в анальгетиках, не влияя на продолжительность
операции. Другим важным преимуществом пониженного давления в брюшной полости является профилактика
пульмональных осложнений. И наконец, не стоит забывать о влиянии повышенного внутрибрюшного давления
на венозный кровоток. Помните, как старые профессора
патофизиологии пугали нас фразами: «При превышении
внутрибрюшного давления в 16 мм рт. ст. кровоток по
полой вене прекращается!»? Точно так же кровоток если
и не прекращается, то значительно снижается в бедренных венах, что чревато послеоперационными венозными
тромбоэмболическими осложнениями. Помните о том, что
применение аргонусиленной коагуляции создает избыточное давление в брюшной полости за счет потока аргона (1–5 л/мин). Это особенно значимо для «хрупких»
пациентов.
Дополнительное обезболивание. Доказано, что дополнительное обезболивание во время операции анестетиками длительного действия (это НЕ лидокаин) значительно снижает интенсивность послеоперационного
болевого синдрома, уменьшает время пребывания пациента в стационаре и улучшает качество реабилитации. Недолго и недорого «обколоть» анестетиком места установки
троакаров, оросить им диафрагму (дополнительный метод
профилактики френикус-симптома, который может быть
более мучительным, чем боль в послеоперационных ранах) и провести аппликацию (салфетка, смоченная анестетиком) на 2–3 мин ложа желчного пузыря.
Уровень боли к концу первого послеоперационного дня, по мнению J. Kleif, служит достоверным предиктором продолжительности госпитализации. A.A. Kahokehr
установил, что при дополнительном местном обезболивании у пациентов уменьшается не только болевой синдром, потребность в анестетиках и в продолжительности
стационарного лечения, но и снижается уровень стресс-ассоциированных гормонов, в частности кортизола. В этой
107
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
связи интересен феномен бессимптомного повреждения
миокарда у некардиохирургических больных. Этот симптом развивается у 8% (!) общехирургических пациентов,
причем в 84% случаев он протекает бессимптомно (может
быть установлен только по повышению уровня тропонинов; ишемические изменения на ЭКГ и характерные жалобы отсутствуют) и является независимым предиктором
30-дневной летальности. Применение дополнительного
обезболивания в рамках программ улучшенного восстановления достоверно уменьшает количество кардиоваскулярных осложнений.
Отказ от дренирования брюшной полости. Длительное время стандартной процедурой окончания холецистэктомии служило дренирование подпеченочного
пространства (у нас в стране такой дренаж часто называют дренажем Спасокукоцкого). По образному выражению
Hess, «…дренаж после холецистэктомии подобен страхованию, лучше его иметь, хотя в нем нет необходимости…».
И это действительно страховочный дренаж, отделяемое
по которому должно сигнализировать хирургу о возможном поступлении в брюшную полость крови или желчи.
У многих хирургов старшего поколения живы в памяти
немногочисленные случаи, когда дренаж помогал своевременно предпринять повторную операцию и устранить
возникшее осложнение. Сейчас в эпоху широкого использования методов неинвазивной визуализации (УЗИ, КТ)
для получения достоверной информации о скоплении
жидкости в брюшной полости нет необходимости в таком
дренаже, хотя наши старшие коллеги до сих пор считают
его необходимым. В руководстве по оперативной хирургии John Binnie (1913) писал: «При определенных условиях Riedel закрывает живот без дренажа, но большинство
хирургов согласны с Kehr, что безопаснее дренировать…».
В течение 100 лет длилась дискуссия о том, нужен ли
дренаж после холецистэктомии. Еще 25 апреля 1917 г. Мурат Уиллис (Murat Willis), выступил с речью перед медицинским и хирургическим обществом Мэриленда (США),
108
Способы улучшения качества лечения
в которой поставил под сомнение полезность одной из
«священных коров» хирургии — дренажа подпеченочного
пространства. Его личный опыт показал, что дренирование или отказ от него не влияют на частоту и тяжесть осложнений после холецистэктомии. В 1928–1929 гг. Wolfer
провел исследование репаративных процессов в культе пузырного протока и выяснил, что полная его облитерация
происходит спустя 33 дня. Это означает, что, если дренаж
оставлять с целью контроля билиостаза, держать его нужно не менее месяца!
Спустя почти 44 года, 29 июня 1961 г., в Нью-Йоркском
городском госпитале доктор Ramon Pastor проводил обычную операцию по удалению желчного пузыря молодой
женщине. К этому рутинному событию было
приковано внимание газетных и телевизионных
журналистов. Закончив
операцию через небольшой разрез, Пастор установил дренаж под печень
и вывел его через контрапертуру. Обычная рутинная практика. Но его
пациентка — виновница
ажиотажа, впоследствии
очень переживала по поводу шрамов, оставшихся
после холецистэктомии
и дренирования брюшной полости (рис. 4.12);
на большинстве ее фотографий шрам ретушировали. Спустя год, 5 августа 1962 г., пациентка
доктора Пастора, блистательная Мерилин Монро
Рис. 4.12.
М.М., состояние после холецистэктомии. Хорошо видно
втяжение кожи в месте стояния дренажа у правого края
послеоперационного рубца
в правом подреберье (ука-
Фото пациентки
зано стрелкой)
109
Глава 4. Холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии
погибнет от передозировки седативных препаратов. Ей
было всего 36 лет.
И наконец, 25 лет назад, в 1992 г. вышла первая отече-
ственная монография
1
, посвященная лапароскопической
холецистэктомии. Авторы, анализируя собственный опыт
234 ЛХЭ (включая 7 — по поводу острого холецистита),
подсчитали, что дренаж был установлен у 17% пациентов
и «чаще всего отсутствует настоятельная необходимость
в дренировании брюшной полости». Но добавляют, что
к дренированию можно подходить и с других позиций:
«имеет ли кратковременное дренирование отрицательные
моменты? Ответ звучит вполне однозначно — они практически отсутствуют». Но лишь к 2017 г. было получены
неопровержимые доказательства бесполезности дренажа
при холецистэктомии (метаанализы рандомизированных
исследований), позволившие возвести их в ранг рекомендаций. Если у пациента нет разлитого желчного перитонита или перипузырного абсцесса, дренаж не нужен! Но это
никоим образом не исключает необходимости тщательного гемостаза и контроля желчеистечения перед завершением оперативного вмешательства.
Активизация пациента после операции. Более
70 лет назад, в 1947 г., Richard Asher, человек блестящего
ума (описал синдром Мюнхгаузена, написал знаменитый
трактат «Семь грехов медицины» и трилогию «Говоря
о смысле») и трагической судьбы (страдая от депрессии,
застрелился в возрасте 57 лет), публикует свой знаменитый труд «Опасность нахождения в постели». В нем он
одним из первых заявил в широкой печати о недопустимости длительного постельного режима, рекомендовал как
можно быстрее активизировать пациентов и даже снабдил
статью стихами собственного сочинения. James Le Fanu из
Daily Telegraph назвал эту работу одной из самых влиятельных за всю историю медицины. В 60-е годы подходы
1
Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. —
М., 1992. — 64 с.
110
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана