Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Когда следует заподозрить ЖКБ и ее осложнения?
Эта фраза знаменитого врача, который, не будучи хирургом, изрек ее на заре становления желчной хирургии,
как нельзя более точно обрисовала ситуацию с лечением
ЖКБ. В самом деле, в случаях, когда причина клинических
проявлений (часто довольно тяжелых) рассматриваемого
заболевания однозначно определена, ни у терапевтов, ни
тем более у хирургов не возникает сомнений в необходимости оперативного вмешательства. В этой главе будут рассмотрены основные способы обнаружения калькулезного
холецистита и получения необходимой диагностической
информации для решения вопросов лечебной тактики.
Задачами диагностики ЖКБ и ее осложнений служат обнаружение холелитиаза, определение количества,
размеров и локализации конкрементов, оценка состояния желчного пузыря (его размеров и стенки), желчных
протоков и поджелудочной железы, выявление перипузырного воспалительного инфильтрата, свободной либо
осумкованной жидкости в подпеченочном пространстве
и других отделах брюшной полости. Для этого, конечно,
недостаточно только клинических и лабораторных данных, необходимы специальные методы обследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Когда следует заподозрить ЖКБ
и ее осложнения?
На первый взгляд, кажется: что может быть проще
выявления ЖКБ и ее осложнений? Сколько об этом еще
писать? Но несмотря на классические учебники, которыми мы пользовались при обучении в медицинских институтах и университетах, массу монографий и журнальных
статей, ошибки в диагностике этого невероятно распространенного заболевания все еще встречаются. Наверное,
всё же врачи недооценивают клинические проявления болезни, отвыкают от их анализа, полагаясь на результаты
инструментальных методов исследования. Но это абсолютно неправильно. Именно клиническая симптоматика
31
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
заставляет заподозрить калькулезный холецистит и правильно наметить траекторию обследования даже в самых
сложных ситуациях.
Принципы клинической диагностики холелитиаза не
претерпели существенных изменений со времен С.П. Боткина. Сбор жалоб и анамнеза, как и физикальное обследование, составляет основу обследования больных с любыми заболеваниями, в том числе и пациентов с ЖКБ и ее
осложнениями.
Оценка общих сведений о болезни и пациенте
Знания о распространенности холелитиаза в общей популяции, гендерном, возрастном и этническом «предпочтении», а также характере течения этого патологического состояния важны для правильной ориентации врача
в море самых разнообразных заболеваний органов брюшной полости.
Считается, что камни в желчном пузыре встречаются
у 10–15% взрослых представителей современного общества. Эти цифры в первую очередь относятся к европеоидному населению Европы
1
и Северной Америки. Они
значительно выше у представителей коренного населения
Северной и Южной Америки (индейцев), достигая 35%
(Чили) и даже 50% (США). Минимальная заболеваемость
отмечена у некоторых племен Африки (банту и масаи) —
существенно менее 1%. Известно, что в странах Азии холелитиаз встречается менее чем у 5% населения, при этом
существует значительная неоднородность в частоте ЖКБ:
она выше у китайцев, чем у японцев
2
. Вполне вероятно,
что большее, чем этническая принадлежность, значение
имеют образ жизни, экономические и социальные условия
существования разных групп населения.
.
1
В европейских странах частота ЖКБ варьирует от 5,9% (Италия) до
21,9% (Норвегия).
2
Характер желчных камней у азиатов, их этиология и локализация несколько отличаются от европеоидов: у них преобладают пигментные камни,
которые в значительном числе случаев (иногда говорят о 40% наблюдений)
обнаруживают во внутрипеченочных желчных протоках (гепатолитиаз).
32
Когда следует заподозрить ЖКБ и ее осложнения?
На протяжении XX века отмечалось значительное увеличение частоты ЖКБ. В период с 1911 по 1931 гг. конкременты в желчном пузыре на аутопсии обнаруживали
в 1,1% случаев, с 1956 по 1985 гг. — в 14,4%, а с 1998 по
2010 гг. — уже в 26,5% [Петухов В.А., 2003; Вахрушев Я.М.,
Хохлачева Н.А., 2016].
Камни в желчной системе чаще обнаруживают у женщин, чем у мужчин
1
(в соотношении 4:1). В середине прошлого столетия в сознании клиницистов сложился «портрет» индивидуума, наиболее склонного к образованию
желчных камней. Эти черты, описанные Дивером, в англоязычных учебниках сформулированы в качестве мнемонического правила пяти F: female, fertile, fat, fair, forty
2
В настоящее время интернационализация населения многих стран, существенное увеличение продолжительности
жизни, стремительное распространение западного образа
жизни (адинамия, фаст-фуд, другие «прелести» цивилизации) и высокая заболеваемость циррозом печени не позволяют столь четко обозначить круг пациентов, у которых
вполне вероятно наличие холелитиаза. В этой связи целесообразно более подробно характеризовать факторы риска
возникновения ЖКБ.
Полагают, что, помимо указанных обстоятельств
(пола, возраста, этнической предрасположенности, ожирения), значение имеют прием оральных контрацептивов,
сахарный диабет, гемолитическая анемия, быстрая потеря
массы тела, в том числе после бариатрических операций,
семейный анамнез и генетическая предрасположенность,
.
1
Преобладание женщин регистрируется только до периода менопаузы,
гендерные различия нивелируются после 45–50 лет, если только женщины
не получают заместительную терапию эстрогенами и прогестероном.
2
Женский пол, беременности и роды (1 или больше детей); ожирение:
ИМТ > 30 кг/м2 (иногда этот пункт формулируют как пышное, «рубенсовское» телосложение); цвет волос светлый, рыжий или русый (превалирование белой расы); возраст старше 40 лет. Кстати говоря, в настоящее время
4-й пункт (этническая принадлежность) часто опускают то ли из-за расовой
толерантности, то ли в связи с вестернизацией образа жизни населения земного шара.
33
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
полное парентеральное питание, прием ряда лекарственных средств (цефтриаксон, октреотид, тиазидные диуретики), снижение физической активности, а также некоторые заболевания (цирроз печени, болезнь Крона).
Характер питания: западная диета, содержащая большое количество жиров, рафинированных углеводов и малое количество растительных волокон, — чревата развитием ЖКБ. Интересно, что регулярное употребление кофе
(2–3 чашки в день) примерно на 40% снижает частоту
симптомного холелитиаза. А постоянный прием 4 и более
порций этого напитка (натурального!) еще значительнее
уменьшает ее как у мужчин, так и женщин.
Значение клинической симптоматики. Какова роль
клинических проявлений в выявлении холелитиаза? Ряд
исследований представляет чувствительность и специфичность симптомов, указывающих на это патологическое
состояние. Что касается чувствительности, то она крайне
низка.
Примерно в 80% случаев желчные камни никак себя
не проявляют. В большинстве таких случаев они остаются бессимптомными на протяжении всей жизни
камненосителя.
Клинические проявления развиваются у 1–4% пациентов в течение каждого года наблюдения. За 20 лет с момента установления наличия желчных камней симптомы
появляются не более чем у 20% пациентов [Lee J.M. et al.,
2015]. Частота возникновения желчной колики или осложнений бессимптомного холелитиаза составляет 1–3%
в год [Friedman G.D., 1993].
У пациентов с так называемой функциональной дис-
пепсией, которую считают (особенно терапевты) признаком ЖКБ, холелитиаз выявляют при дальнейшем обследовании лишь в 19% случаев [Frontan J. et al., 2015]. В то
же время при болях в эпигастрии и правом подреберье
34
Когда следует заподозрить ЖКБ и ее осложнения?
холелитиаз обнаруживают в 58,4% случаев [Iqbal Z. et al.,
1
2019]
. Только два клинических симптома достоверно коррелируют с наличием конкрементов в желчной системе:
желчная колика, включая характерную иррадиацию болевого синдрома, и положительный эффект применения
спазмолитиков и анальгетиков.
Боль бывает интенсивная (более 5 баллов по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов), с внезапным началом или быстрым нарастанием интенсивности до определенного уровня. Причина боли — растяжение стенки
желчного пузыря после острой и обычно транзиторной обструкции пузырного протока за счет камня или желчного
сладжа. Большинство приступов разрешается без лечения.
Нерегулярный характер болей, начало примерно через 1 ч
после еды или вечером/ночью с пробуждением пациента,
а также продолжительность приступа более 1 ч позволяют
с высокой вероятностью предполагать желчную колику.
Чаще всего желчная колика возникает при прохождении
небольшого конкремента через пузырный проток. Если
болевой приступ возникает при холедохолитиазе, он имеет несколько иные проявления и может сопровождаться
признаками осложнений ЖКБ: панкреатитом, желтухой,
а в дальнейшем и холангитом.
Вот как описывал С.П. Боткин приступ желчной колики с локализацией конкремента в печеночном желчном
протоке: «Больная внезапно просыпается ночью от сильной
боли в левой стороне живота, распространяющейся затем
на правое подреберье и весь живот и доходящей до такой
степени, что она сильно страдает, обливаясь при этом
1
Указанный процент подтверждения холелитиаза при типичной клинической симптоматике и высокая частота бессимптомного камненосительства
указывают на то, что скрининг ЖКБ не может быть осуществлен на основании клинических проявлений заболевания. В настоящее время он возможен
с помощью УЗИ (сканирования) брюшной полости, в стандартный протокол
которого входит визуализация печени, желчного пузыря и желчных протоков. Исключение составляет только фаст-протокол, используемый при
подозрении на внутрибрюшное кровотечение.
35
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
холодным потом, тяжело дыша, с похолоделыми конечностями и не находя, так сказать, места в своей постели. Так
мучается она около 3 часов, затем боли немного слабеют, но
не прекращаются еще 12 часов, и все это время больная, человек простой и неизнеженный, проводит в постели. Затем
наступает период облегчения, а ночью опять начинаются
те же явления, только боль, пожалуй, полегче, но зато присоединяется рвота, озноб и жар. Опять боли облегчаются
через 3 часа вместе с появлением отрыжки, но без отхождения ветров, — и опять-таки совсем ее не оставляют еще
часов 10–12. Затем наблюдается светлый промежуток
в одни сутки, и с тех пор боли эти, хотя и не с такой степенью силы, повторяются каждодневно, держась часа по
два и главным образом в подложечной области. На 2-й или
3-й день ее заболевания родные замечают, что она пожелтела, а в конце недели она поступает в клинику с ясной
желтухой и присутствием желчных пигментов и кислот
в моче. Здесь боли повторяются каждодневно уже днем,
хотя держатся очень недолго, а желтуха довольно быстро
и на наших глазах уменьшается. Получив прошлый раз перед лекцией ее испражнения, мы могли убедиться, что они
нормальной окраски, но, как вы помните, мы не могли еще
на этом основании сделать заключение: идет ли дело об
абсолютной задержке желчи или нет, рассчитывая, что,
может быть, дальнейшее наблюдение даст нам возможность увидеть испражнения также и неокрашенные. В течение последних 4 дней мы исследовали ее испражнения еще
4 раза, но все время они были довольно интенсивно окрашены, и потому мы должны признать, что абсолютной задержки желчи здесь нет. Очевидно, что выведение желчи
было чем-то задержано,
но задержка эта была неполная,
часть желчи постоянно поступала в кишечник, и притом
довольно равномерно, ибо цвет испражнений не менялся, не
был то посветлее, то потемнее. Все это дает нам право
только сказать, что препятствие, которое здесь имеется, вероятно, гнездится не в общем желчном протоке, не
в ductus choledochus. Причина находится, по всей вероятно-
36
Когда следует заподозрить ЖКБ и ее осложнения?
сти, в печеночном протоке — ductus hepaticus, что и дает
возможность желчному пузырю опоражниваться, и тем
более это предположение вероятно, что в стороне желчного пузыря, по продолженной правой сосковой линии, под
ребрами, кнаружи от прямой мышцы, нет болезненности,
и мы не прощупываем ничего такого, что бы давало нам
право думать об его увеличении, наблюдающемся обыкновенно при закупорке общего желчного протока».
Эта продолжительная цитата показывает глубокий
клинический анализ симптомов и признаков, который
представлял в то время практически единственный путь
установления диагноза. Следует только заметить, что
увеличение желчного пузыря не характерно для желчнокаменной механической желтухи. Увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой представляют собой синдром Курвуазье, который обычно
возникает при опухолевой желтухе, чаще всего при раке
головки поджелудочной железы.
Продолжительность болевого синдрома свыше 5 ч
обычно свидетельствует об остром холецистите, который сопровождается снижением интенсивности болевого
синдрома, появлением гипертермии и других признаков
воспаления. Другой вариант причины еще более значительного ухудшения состояния пациентов после приступа
печеночной колики — развитие билиарного деструктивного панкреатита. В качестве примера осложненного течения
ЖКБ приводим сведения из книги известного британского
египтолога Артура Вигла «Александр Великий» (рис. 2.1).
Автор утверждает, что Александр Македонский после очередных своих побед в начале июня 323 г. до н.э. участвовал
в многочисленных пиршествах, употребляя большое количество вина и жареного мяса, после чего у него возникла
колющая боль в спине. С 4 июня Александра беспокоила
лихорадка, он искупался, но ему стало еще хуже и в течение ночи боли не исчезали. На фоне сохраняющейся
высокой температуры 9 июня император последний раз
посетил обряд жертвоприношения, а с 12 июня находился
37
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
аб
Рис. 2.1.
а — бюст Александра Македонского; б — книга Артура
Исторический пример осложненной
ЖКБ:
Вигла «Александр Великий», 1933 г.
в бессознательном состоянии. «Когда солнце опустилось,
в тринадцатый день июня в тринадцатый год его царствования, он скончался». Как полагал А. Вигл, смерть легендарного полководца наступила вследствие перитонита,
причиной которого послужил обструктивный холецистит,
но, думается, что и без билиарного деструктивного панкреатита здесь не обошлось.
Более чем у половины больных развитию осложнений ЖКБ предшествует как минимум один «сигнальный»
эпизод желчной колики. Примерно у половины пациентов
наблюдаются повторные приступы болей после первой
желчной колики, иногда сопровождаемые тошнотой, рвотой, изжогой и вздутием живота, хотя они в значительном проценте наблюдений объясняются функциональной
диспепсией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,
синдромом раздраженного кишечника или кардиальной
патологией.
Физикальное исследование — важная часть клинического обследования пациентов с подозрением на ЖКБ и ее
осложнения. Общий осмотр обычно констатирует удов-
38
Когда следует заподозрить ЖКБ и ее осложнения?
летворительное состояние пациентов, оно ухудшается
при развитии деструктивного холецистита, гнойного холангита, билиарного панкреатита и длительной желтухи.
Кожный покров, за исключением случаев механической
желтухи, обычной окраски.
Живот при осмотре в большинстве случаев участвует в дыхании, вздутие отмечается при возникновении
деструктивного холецистита и панкреатита. При пальпации могут определяться ригидность в правом подреберье
и увеличенный болезненный желчный пузырь (только при
деструктивном холецистите). Могут быть выявлены симп-
томы Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мерфи (усиление болезненности при
пальпации правого подреберья на высоте вдоха), Мюсси–
Георгиевского (болезненность при пальпации в правой
надключичной области между ножками кивательной
мышцы). Для развития перитонита характерен симптом
Щеткина–Блюмберга.
Все описанные симптомы выявляют только при
остром холецистите, для неосложненной ЖКБ они не
характерны.
Острый холецистит следует заподозрить при наличии у больного лихорадки, продолжительных болей в правом верхнем квадранте живота, а также болезненности при
пальпации правого верхнего квадранта живота и симптома Мерфи (сильная рекомендация, основанная на доказательствах среднего качества). На основании клинической
картины и результатов лабораторных методов исследования Токийский консенсус (2007) выделяет легкий (mild),
средний (moderate) и тяжелый (severe) острый холецистит
(подробнее это описано в главе 3).
Отдельно упомянем о клинических проявлениях гнойного холангита. Они представлены в литературе в качестве двух синдромов: это триада Шарко, заключающаяся
39
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип разумной достаточности
в лихорадке (гипертермии) в сочетании с ознобом и проливным потом, и пентада Рейнольдса — к признакам Шарко добавляются явления энцефалопатии и артериальная
гипотензия (симптомы холангиогенного сепсиса).
Для хирурга важно выполнение ректального исследо-
вания, которое может выявить нависание и болезненность
передней стенки прямой кишки в случае развития при
остром холецистите разлитого перитонита и обесцвеченный кал у пациентов с механической желтухой.
Лабораторная диагностика. Не существует специфических изменений лабораторных показателей, с несомненностью указывающих на ЖКБ. Довольно часто
описывают повышение уровня триглицеридов и снижение
липопротеидов низкой плотности, в рамках проявления
метаболического синдрома, что, как правило, напрямую
не связано с холелитиазом. Достаточно характерные изменения возникают лишь при развитии острого холецистита: лейкоцитоз и повышение уровня С-реактивного
протеина (последний показатель включен в рекомендации Токийского консенсуса 2007 г.). Для гнойного холангита характерен гиперлейкоцитоз (свыше 20–25 u 10
9
/л).
В случае механической желтухи в биохимическом анализе
крови выявляют билирубинемию, повышение активности
щелочной фосфатазы и гамма-глутаминтранспептидазы.
В коагулограмме отмечают гипокоагуляцию, которая коррелирует с нарушениями функции печени. В анализе мочи
при этом определяется билирубин, а уробилиноген снижен или отсутствует. В случае острого билиарного панкреатита в крови и моче повышается уровень амилазы.
Методы инструментальной диагностики
Современная диагностика любого хирургического
заболевания невозможна без инструментальных методов
исследования, так как именно на них во многом базируется тактика лечения больных. Иногда на обзорной рент-
генограмме брюшной полости в проекции желчного пу-
40
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана