Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Интраоперационное выявление холедохолитиаза
аб
Рис. 6.3.
нал дуоденоскопа с помощью системы SpyGlass
а — проведение ультразвукового датчика в холедох через фатеров
сосочек; б — ультразвуковое обнаружение конкремента в желч-
Схема внутрипротоковой эндоскопии через ка-
ном протоке
TM
(схема):
то нет необходимости менять эндоскоп. В последнее время
также становится популярной методика эндоскопической
внутрипротоковой холангиоскопии для увеличения точности выявления мелких и рентгенонегативных камней,
дифференциальной диагностики внутрипротоковых образований и удаления камней с помощью корзины, баллона
или литотрипсии. Процедуру проводят через рабочий канал дуоденоскопа, и она сопровождается более простым
введением устройства в желчные протоки, благодаря клиновидному кончику инструмента. Имеется возможность
управления дистальным концом в четырех направлениях,
цифровая визуализация с полем зрения 120q, возможность
инъекции и аспирации через адаптер с двумя портами.
В настоящее время появляется все больше научных публикаций, свидетельствующих о высокой клинической эффективности методики, ее тиражируемости за счет удобства
выполнения одним врачом, что свидетельствует о большой
перспективе ее широкого внедрения в дальнейшем у больных с заболеваниями панкреатобиллиарной зоны.
Интраоперационное выявление
холедохолитиаза
Во время хирургического вмешательства необходимо
уделять внимание визуальному осмотру гепатодуоденаль-
151
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
ной связки. Расширение холедоха более 1 см служит признаком желчной гипертензии и является показанием для
обследования желчных протоков во время операции или
в послеоперационном периоде. Крупные конкременты супрадуоденальной части холедоха доступны для пальпации.
Во время вмешательства на желчных путях, как лапароскопического, так и лапаротомного, возможно выполнение
интраоперационной холангиографии
и
интраопераци-
онного ультразвукового сканирования. Для проведения
холангиографии с целью уточнения анатомического строения и обнаружения патологии желчевыводящих структур в просвет билиарного дерева, как правило, через пузырный проток, реже через холедохотомическое отверстие,
вводят водорастворимый рентгеноконтрастный препарат.
При лапароскопической холецистэктомии для канюляции
желчного протока используют специальный зажим с каналом для катетера.
Альтернативой этой методике может быть исполь-
зование интраоперационного УЗИ для сканирования непосредственно гепатодуоденальной связки и паренхимы
печени стерильным ультразвуковым датчиком. Такой
режим УЗИ позволяет оценить состояние желчных протоков, определить анатомию желчных протоков, а также
подтвердить или исключить наличие холедохолитиаза во
время оперативного вмешательства. Преимущества этого
метода перед интраоперационной холангиографией в том,
что исследование производится без катетеризации желчных протоков, введения рентгеноконтрастного препарата
и, соответственно, без необходимости выполнения рентгенографии, что исключает лучевую нагрузку на пациента
и персонал.
Интраоперационная ревизия просвета холедоха
проводится с помощью щипцов Дежардена, зажима Рэндэла–
Мириззи, специальными ложечками и зондами (рис. 6.4),
которые могут быть использованы при различном диаметре холедоха, а также для контроля прохождения зоны
большого дуоденального сосочка.
152
Интраоперационное выявление холедохолитиаза
аб
вг
Рис. 6.4.
а — щипцы Дежардена; б — зажим Рэндэла–Мириззи;
в — ложечки для ревизии холедоха; г — зонды Доли-
Инструменты, используемые для ре-
визии холедоха:
отти для ревизии холедоха
Помимо этого, для ревизии и извлечения конкрементов применяют катетер Фогарти и промывание просвета
холедоха физиологическим раствором с помощью катетера, установленного в его просвете. При этом обращают внимание на характер промывных вод (на предмет
153
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
свободных камней), а также насколько беспрепятственно
уходит жидкость, либо возвращается обратно под давлением (см. ниже). Все указанные процедуры можно проводить
как через холедохотомическое отверстие, так и, если позволяют условия, через дилатированный пузырный проток.
Завершающей процедурой после выполнения литоэкстракции через холедохотомическое отверстие является
фиброхоледохоскопия с помощью фиброволоконной оптики. Метод позволяет осмотреть общий желчный проток на
всем протяжении от его терминального отдела до бифуркации, а также долевые протоки и пройти через фатеров
сосочек при условии его предварительного рассечения.
Фиброхоледохоскопия позволяет удалить конкременты
самого небольшого диаметра (при их наличии) через рабочий канал с помощью корзинки Дормиа.
Принципы устранения холедохолитиаза
Обнаружение холедохолитиаза служит показанием
к удалению камня (или камней) из желчных протоков.
Осуществляют это путем эндоскопии и литотрипсии, а также с помощью хирургического вмешательства. Сочетание
холедохолитиаза с холецистолитиазом, т.е. вторичный
холедохолитиаз, является показанием к дополнительной
холецистэктомии. При этом устранение холедохолитиаза
выполняют одно- или двухэтапным методом.
Одноэтапный метод предполагает холецистэктомию (открытую или лапароскопическую), выполняемую
одновременно с интраоперационной холангиографией и холедохотомией с экстракцией конкрементов, либо
вмешательство «рандеву» — проведение проводника для
канюляции холедоха через пузырный проток с интраоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомией.
Двухэтапный метод заключается в проведении
ЭРХГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией до выполнения холецистэктомии или в послеоперационном периоде. Лапаротомная холецистэкто-
154
Эндоскопические вмешательства
мия с одновременной холедохотомией и литоэкстракцией
была популярна до эпохи лапароскопической хирургии.
Массовое внедрение лапароскопической холецистэктомии, фактически совпавшее по времени с развитием эндоскопических транспапиллярных вмешательств, побудило
рассмотреть альтернативные методики устранения холедохолитиаза. Данные литературы указывают на устойчивую тенденцию к внедрению одноэтапного подхода и при
лапароскопической хирургии, т.е. использование одновременной холедохолитотомии, рекомендованной, например,
Британским обществом гастроэнтерологов [Poulose B.K.
et al., 2006]. Вместе с тем такой тактики придерживается
лишь около 20% американских хирургов, большинство
же пока предпочитают использовать предоперационную
ЭРХГ и вмешательство на фатеровом сосочке, объясняя
это длительной кривой обучения лапароскопической холедохолитотомии, сложностью ее тиражирования из-за
небольшого количества операций и удлинением продолжительности оперативного вмешательства [Bingener J.
et al., 2006].
Существует и иная точка зрения, рекомендующая
включение лапароскопической холедохолитотомии в лечебный алгоритм строго по показаниям — при неудачных
попытках эндоскопической литоэкстракции.
Эндоскопические вмешательства
Эндоскопическая ретроградная холангиография
с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭРХГ
с ЭПСТ) и литоэкстракцией
.
Методика состоит в идентификации и канюляции фатерова сосочка, холангиографии с последующей эндоскопической сфинктеротомией
и извлечением конкрементов из холедоха корзинкой Дормиа или баллоном. Частота успешных ЭПСТ достигает
90%, при этом количество осложнений составляет 5–10%,
а летальность 0,3–2,3% за счет послеоперационного панкреатита, кровотечений из рассеченной зоны и ретродуо-
155
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
денальных перфораций. Обсуждается период выполнения
эндоскопического вмешательства: симультанно во время
холецистэктомии, перед ее проведением или в ближайшем
послеоперационном периоде, иными словами — одно- или
двухэтапный подход к проведению этой манипуляции.
Основным недостатком предоперационной ЭРХГ
с ЭПСТ представляется необходимость повторного вмешательства — холецистэктомии, хотя преимущества очевидны: после успешной ЭПСТ и литоэкстракции ЛХЭ будет
завершать малоинвазивное лечение калькулезного холецистита и холедохолитиаза. Лапароскопическая холецистэктомия может быть отсрочена при появлении признаков
панкреатита, поэтому требует клинического (болевой
синдром в эпигастрии, тошнота, рвота) и лабораторного
(повышение амилазы, липазы и билирубина) наблюдения
за пациентом в первые сутки. При неосложненном течении
после ЭПСТ лапароскопическая холецистэктомия рекомендована в ту же госпитализацию, чаще на 2-е сутки.
Другим вариантом двухэтапного подхода служит
ЭРХГ после холецистэктомии. Такая тактика оправданна при холедохолитиазе, случайно выявленном во время
ЛХЭ по косвенным признакам (обнаружение широкого,
более 1 см в диаметре, холедоха), подтвержденным интраоперационным ЭУС или ИОХГ. Недостатком данного подхода следует признать необходимость повторных вмешательств в случае неудачной процедуры эндоскопической
литоэкстракции.
Вмешательство «рандеву» представляет собой ЛХЭ,
совмещенную с интраоперационной эндоскопической литоэкстракцией, если холедохолитиаз выявлен до оперативного вмешательства или во время него. Канюляцию
холедоха осуществляют, как правило, антеградно. Через
пузырный проток вводят проводник, который направляют через папиллу и осуществляют его встречу и захват
под контролем дуоденоскопа («рандеву»), через который
в последующем вводят папиллотом и литоэкстрактор.
Методика может проводиться без рентгенологического
156
Эндоскопические вмешательства
контроля, поскольку селективная канюляция холедоха
гарантирована. Недостатком такого подхода служит необходимость присутствия второй бригады в операционной,
осуществляющей эндоскопическую литоэкстрацию.
Эндоскопическая папиллярная баллонная дилата-
ция (ЭПБД) предложена с целью экстракции конкремен-
тов с минимизацией повреждения сфинктера Одди. Она
предполагалась в качестве самостоятельной методики,
а также с дополнительной частичной (надсекающей) папиллосфинктеротомией и литотрипсией. Рациональность
подобного вмешательства объяснялась тем, что с помощью
крупно-баллонной дилатации удается получить достаточное для литоэкстракции расширение сфинктера с меньшим
риском кровотечения, перфорации и послеоперационного
панкреатита. Методика заключается в проведении надсекающей папиллотомии и введении баллонного катетера
по проводнику и его медленного (в течение 1 мин) расширения до 15–20 мм в диаметре. Вместе с тем метаанализ,
проведенный Y. Feng и соавт. в 2012 г., в котором сравнивались ЭПСТ и ЭПБД, выявил более низкую частоту
удаления камней, более частую потребность механической
литотрипсии и более высокий риск развития панкреатита
при дилатации. Таким образом, данная методика не рекомендована в качестве рутинной, но может рассматриваться
как альтернатива ЭПСТ у пациентов старших возрастных
групп с коагулопатией, нарушенной анатомией зоны БДС
(парапапиллярные дивертикулы) для уменьшения риска
кровотечений и ретродуоденальной перфорации.
Эндоскопические ультрасонографические методы
лечения холедохолитиаза
могут применяться для лечения пациентов, у которых не удалось выполнить стандартную ЭРПХГ из-за локальных изменений зоны БДС, таких
как крупный парафатериальный дивертикул, стриктура,
а также хирургически измененная анатомия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При наличии доступа эндоскопа к зоне БДС, но не-
возможности канюляции, выполняется «ЭУС-рандеву»
157
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
методика. В данном случае общий желчный проток, посредством ЭУС-эндоскопа пунктируется через стенку
двенадцатиперстной кишки иглой для тонкоигольной
биопсии, выполняется рентген-холангиография. Затем
в просвет холедоха проводится струна-проводник и выполняется «рандеву», при котором струна антеградно
выводится через БДС в просвет ДПК. В дальнейшем
ЭУС-эндоскоп меняют на дуоденоскоп и захватывают кончик проводника петлей, после выполнения этого этапа литоэкстракция выполняется как при стандартной ЭРПХГ.
В случае хирургически измененной анатомии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и невозможности доступа эндоскопа к зоне БДС выполняется другой
ЭУС-метод — гепатикогастростомия. По аналогии вышеописанной методики выполняется пункция печеночных
желчных протоков через стенку желудка, после чего возможно несколько вариантов удаления конкрементов: посредством дилатационного катетера расширяется доступ,
устанавливается саморасширяющийся металлический
стент, через просвет которого удаляются конкременты;
либо выполняется через аналогичный доступ антеградная
баллонная папиллосфинктеропластика с последующей антеградной литоэкстракцией при помощи баллонного катетера.
Эхоэндоскопическое трансмуральное дренирование
желчевыводящих протоков — оператор-зависимый метод,
требующий дополнительного оборудования и расходных
материалов, в связи с чем методика пока имеет ограничения.
Литотрипсия
С момента внедрения литотрипсии в 1982 г. она представлялась идеальным методом лечения холедохолитиаза: без холедохотомии или сфинктеротомии. Недостаток его — необходимость специального дорогостоящего
оборудования и обученного персонала, что ограничивает
158
Литотрипсия
применение этой методики во всем мире. Существует несколько вариантов билиарной литотрипсии: эндоскопический (механическая, электрогидравлическая, лазерная)
и экстракорпоральный (ударно-волновой) способы. Эндоскопические методики могут выполняться как «вслепую», так и под контролем эндоскопа, введенного через
канал дуоденоскопа (так называемый «baby-mother» scope
или SpyScope) (см. рис. 6.1), и обычно выполняются после
ЭПСТ с неудачными попытками литоэкстракции.
Эндоскопическая механическая литотрипсия осуществляется с помощью специальной корзинки, которой
захватывают и раздавливают конкремент. Камни размером более 20 мм должны быть фрагментированы перед
их экстракцией. Удаление конкрементов при холедохолитиазе с помощью механической литотрипсии имеет
преимущества с точки зрения экономичности и относительной простоты процедуры. Специфическим осложнением данной процедуры является «застревание» корзинки
и обрыв тягового провода, что может потребовать экстренного хирургического вмешательства с выполнением
холедохотомии. Проблемы, как правило, возникают при
крупных (3 см и более) камнях, которые не всегда могут
быть захвачены корзинкой Дормиа. Если не удается извлечь такой конкремент при первом сеансе, рекомендуют
стентирование холедоха пластиковым стентом. Другим
ограничением служит наличие стриктуры холедоха, что
делает невозможным экстракцию даже фрагментированных до 5 мм билиарных конкрементов. Эффективность
механической литотрипсии при сложном холедохолитиазе
достигает 90% при небольшом числе осложнений.
Эндоскопическая электрогидравлическая ударноволновая литотрипсия предполагает использование
зонда, проводимого через холедохоскоп (SpyScope), толщиной 3–4,5 Fr, создающего высокочастотные гидравлические волны высокого давления с помощью генератора
2000V. Зонд подводят как можно ближе к камню, так как
существует опасность повреждения окружающих тканей.
159
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
Данная процедура требует координированной работы
двух эндоскопистов, управляющих дуоденоскопом и холедохоскопом (SpyScope).
Из-за появления селективной эндоскопической холедохоскопии и возможности прицельного воздействия
на камень без риска повреждения окружающих тканей
в последнее время возрастает роль лазерной литотрипсии,
которая служит альтернативой контактной литотрипсии,
однако требует дорогостоящего оборудования.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия может рассматриваться как лечебная опция при без-
успешных попытках эндоскопической литоэкстракции
и контактной литотрипсии. Исследование выполняют
под ультразвуковым или рентгенологическим контролем,
оно требует общей анестезии. Успешный исход во многом зависит от размера и структуры камней и диаметра
холедоха. Противопоказанием является тромбоз воротной вены и варикозное расширение пупочного венозного
сплетения. Побочными эффектами могут быть желчная
колика, подкожные экхимозы, аритмия, гемобилия, холангит, тонкокишечная непроходимость, холангит, панкреатит, реже — билиарная обструкция, перфорация тонкой
кишки, повреждение легких, разрыв селезенки. Может
требоваться несколько сеансов литотрипсии.
Хирургические методы лечения
При безуспешных попытках вышеописанных способов
разрешения холедохолитиаза встает вопрос о хирургическом вмешательстве. Выбор открытого или лапароскопического доступа зависит от оснащенности клиники и наличия обученных хирургов. До конца 80-х годов прошлого
века открытая холедохотомия была основным способом
устранения холедохолитиаза. При этом довольно распространенными методами завершения вмешательства являлись билиодигестивные анастомозы, трансдуоденальная
папиллосфинктеропластика, различные варианты дрени-
160
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана