Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Лапароскопическая холецистэктомия
Тракция вверх, осуществляемая движением атравматичного зажима, размещенного в нижнем отделе живота
справа, позволяет смещать дно желчного пузыря краниально. Перемещение зажима, расположенного в правом
подреберье, позволяет сдвинуть устье желчного пузыря
вниз и латерально так, чтобы обнажить треугольник Кало.
Эти два движения, если они адекватны и выполнены правильно, устранят в большинстве случаев необходимость
изменения положения тела пациента на операционном
столе с целью перемещения внутренних органов под воздействием сил гравитации. Далее следует диссекция тканей без использования рассекающих инструментов («тупая» диссекция) с целью выделения пузырного протока
и пузырной артерии (рис. 11.2).
Важно правильно определить анатомию, чтобы обеспечить безопасность процедуры. Критическое поле зрения должно быть ограничено ключевыми структурами —
Рис. 11.2.
тография. Визуализация ключевых
структур: пузырного протока (1),
желчного пузыря (2), пузырной ар-
Интраоперационная фо-
терии (3)
321
Глава 11. Болезни желчного пузыря у детей
общим печеночным протоком медиально, пузырным
протоком внизу, желчным пузырем сбоку и печенью
сверху. Только после визуализации и идентификации этих
критических структур пузырный проток можно лигировать эндоскопическими клипсами, а затем пересечь. Пузырную артерию выделяют как можно дистальнее, обычно
у места вхождения в желчный пузырь, иногда после деления на переднюю и заднюю ветви. Лигирование артерии
производят с особой аккуратностью и осторожностью. Это
необходимо делать деликатно, взяв в руки диссекционный
зажим Maryland и выполнив монополярное прижигание
артерии желчного пузыря или наложив клипсу, аналогичную Hem-o-Lok (рис. 11.3).
После этого на пузырный проток накладываются две
клипсы Hem-o-Lok, между которыми он впоследствии пересекается (рис. 11.4, 11.5).
Затем желчный пузырь аккуратно выделяют из ложа
до полного отделения от ткани печени, используя моно-
322
Рис. 11.3.
фотография. Лигирование пузырной артерии клипсой Hem-o-Lok
(Teleex, Morrisville, NC, USA)
Интраоперационная
Рис. 11.4.
тография. Лигирование пузырного
протока двумя клипсами Hem-o-
Lok (Teleex, Morrisville, NC, USA)
Интраоперационная фо-
Рис. 11.5.
тография. Пересечение пузырного
Интраоперационная фо-
протока
Глава 11. Болезни желчного пузыря у детей
Рис. 11.6.
тография. Вид ложа желчного пузыря (1), культи пузырной артерии
(2), культи пузырного протока (3)
и самого желчного пузыря (4) после
Интраоперационная фо-
его полной мобилизации
полярную коагуляцию (рис. 11.6). Область ложа желчного
пузыря после его удаления следует осмотреть на предмет
обеспечения дополнительного коагуляционного гемостаза.
Если воспаление отсутствует, желчный пузырь обычно удаляют через слегка расширенный пупочный разрез
в месте стояния оптического лапаропорта без использования эндоскопического мешка. В случае инфицирования
стенок следует воспользоваться эвакуационными контейнерами (рис. 11.7).
Однопортовая лапароскопическая
холецистэктомия у детей
Вскоре после того, как детские хирурги начали выполнять первые операции с использованием единого лапароскопического доступа, холецистэктомия сразу стала самой
324
Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия у детей
Рис. 11.7.
Извлечение желчного пузыря через
разрез в области оптического лапа-
Вид операционного поля.
ропорта
распространенной однопортовой лапароскопической операцией, которую применяют в настоящее время у детей.
При использовании этой технологии все инструменты,
предназначенные для удаления желчного пузыря, помещаются через троакар в области пупка. Это предполагает, что пупочный разрез имеет длину около 2 см. В США,
в странах Европы и в России часто используют специально изготовленные порт-системы. Применяют два основных типа устройств: порт SILS (Covidien, Norwalk CT)
или TriPort (Olympus America, Center Valley PA). Порт
SILS — это порт-система, изготовленная из пенистого материала с тремя рабочими каналами. В отличие от него
система TriPort делается из твердого пластика, силиконовой мембраны и также содержит три рабочих канала.
325
Глава 11. Болезни желчного пузыря у детей
Четвертый дополнительный инструмент может быть расположен вдоль левой стороны порта. Лучше использовать
удлиненную оптическую систему, чтобы головка камеры
не мешала оперирующему хирургу выполнять сложные
манипуляции.
Некоторые хирурги не пользуются порт-системами
и помещают оптическую систему и инструменты через
отдельные проколы пупочной фасции. С этой целью используют низкопрофильные 5-миллиметровые отдельные
порты. Независимо от техники установки и ориентации
инструментов, принципы холецистэктомии остаются такими же, как и при использовании традиционной мультипортовой лапароскопической холецистэктомии. Достаточно трудно повторно установить эти порты, поэтому лучше
всего сразу обеспечить окончательный гемостаз и, если
необходимо, ирригацию/аспирацию полости брюшины
перед извлечением желчного пузыря.
Лапароскопический подход с использованием одного
разреза вызвал большой энтузиазм после того, как были
опубликованы первые серии случаев подобного лечения.
В проспективном рандомизированном исследовании,
включающем 60 детей, было произведено сравнение лапароскопической однопортовой холецистэктомии и стандартной четырехпортовой техники [Ostlie D.J. et al., 2013].
Результаты этого исследования показали, что у детей, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия
с использованием одного разреза, регистрировалось более
продолжительное среднее время операции по сравнению
со стандартной четырехпортовой техникой, а также повышение баллов оценки сложности операции (табл. 11.1).
Кроме того, пациенты, перенесшие лапароскопическую однопортовую холецистэктомию, испытывали
боль, требующую более высоких доз послеоперационной
анальгезии. Полное восстановление больных после однопортовой холецистэктомии требовало также более значительных госпитальных финансовых расходов. Поскольку основным преимуществом, предполагаемым многими
326
Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия у детей
хирургами, является превосходящий мультипортовую
операцию косметический результат, пациентам из этого
исследования была выполнена объективная оценка рубцов по шкале Манчестер, проведенная в краткосрочной
и долгосрочной перспективе. Результаты показали незначительное преимущество единого лапароскопического доступа в раннем периоде наблюдений, а также очень малый,
практически отсутствующий эффект косметического превосходства через 18 месяцев после операции [Gasior A.C.
et al., 2014]. Несколько подобных рандомизированных исследований, в значительной степени подтверждающих эти
результаты, включая увеличение продолжительности однопортовых операций, было проведено у взрослых пациентов. В Кокрейновском обзоре, охватывающем 9 рандомизированных исследований, произведено сопоставление
параметров 427 пациентов, оперированных с использованием однопортовой техники, с данными 428 больных,
которым произведена мультипортовая холецистэктомия
[Gurusamy K.S. et al., 2014]. Был сделан вывод, что для выполнения однопортовой холецистэктомии требовалось гораздо больше времени, чем для производства стандартной
лапароскопической операции. Другие параметры также не
подтвердили какую-либо пользу однопортовой техники.
Интересно, что этот метаанализ также не нашел подтверждений улучшенного косметического эффекта единого лапароскопического доступа.
Таблица 11.1
Сравнение однопортовой и четырехпортовой холецист-
эктомии*
Сравниваемый параметр
Длительность операции, мин 68,6 ± 22,1 56,1 ± 22,1 0,03
Сложность операции, баллы:
от 1 (просто) до 5 (сложно)
* Взято с разрешением авторов из: Ostlie D.J., Adibe O.O., Juang D.
et al. Single incision versus standard 4-port laparoscopic cholecystectomy:
A prospective randomized trial // J. Pediatr. Surg. — 2013. — V. 48. — P. 209–214.
1 порт
(N = 30)
2,7 ± 1,0 1,9 ± 0,8 0,005
4 порта
(N = 30)
p
327
Глава 11. Болезни желчного пузыря у детей
Cуществующие к настоящему времени научные данные не предполагают какой-либо выгоды использования однопортовой холецистэктомии.
Разумным выводом является то, что преимущества,
потенциально получаемые от использования однопортового подхода, достаточно малы, чтобы детские хирурги
повсеместно выполняли удаление желчного пузыря таким
способом. Между тем наиболее «продвинутые» представители этого современного хирургического движения могут
позволить себе рутинное использование холецистэктомии, выполненной на однопортовый манер. Если у них
в какой-то момент операции возникнут технические трудности, то они всегда могут установить дополнительные
инструменты, которые облегчат выполнение хорошо знакомой и более простой для них мультипортовой лапароскопической процедуры.
Независимо от метода, используемого для лапароскопического удаления желчного пузыря, при отсутствии
сопутствующих заболеваний эти пациенты могут быть достаточно быстро выписаны из больницы. Недавнее исследование, основанное на изучении данных 191 педиатрических пациентов, которым выполнена лапароскопическая
холецистэктомия, установило, что 78% из них покинули
больницу в этот же день, со средним временем нахождения
в стационаре после операции 9 ч [Gould J.L. et al., 2016].
Этот факт является наиболее наглядным подтверждением
бенефиса лапароскопии в лечении заболеваний желчного
пузыря у детей, заключающегося в продвижении стратегии
ускоренного восстановления пациентов после операции.
Ключевые моменты
1. В настоящее время основными заболеваниями
желчного пузыря у детей являются дискинезия
желчевыводящих путей и ЖКБ.
328
Ключевые моменты
2. Дискинезия желчевыводящих путей представляется самостоятельным заболеванием и обусловлена
в основном гипомоторикой желчного пузыря, которая приводит к его недостаточно хорошему опорожнению, что сопровождается хроническим болевым
абдоминальным синдромом.
3. Причины образования камней у детей отличаются
от источников камнеобразования у взрослых. Нарушения метаболизма, в основном на фоне ожирения,
приводят к образованию холестериновых камней,
что является наиболее распространенной причиной ЖКБ у детей. Другим фактором холелитиаза
служат заболевания крови, сопровождающиеся гемолизом, такие как серповидноклеточная анемия,
наследственный сфероцитоз и талассемия.
4. Симптомы заболеваний желчного пузыря заключаются главным образом в хроническом абдоминальном болевом синдроме. Воспаление желчного пузыря (холецистит) и его заворот достаточно редко
встречаются у детей.
5. При выявлении камней желчного пузыря у детей
показано его удаление до развития осложнений.
Действующей хирургической технологией лечения заболеваний желчного пузыря у детей, как
и у взрослых, является лапароскопическая холецистэктомия, которая может реализоваться в зависимости от степени владения эндохирургическими
навыками с помощью стандартной четырехпортовой техники или единого лапароскопического доступа.
329
Список
рекомендуемой литературы
80 лекций по хирургии / Ред. В.С. Савельев. — М.: Литтерра, 2008. —
912 с.
Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое из-
дание / Ред. И.И. Затевахин, А.Я. Кириенко, В.А. Кубышкин. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 912 с.
Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецист-
эктомия. — М.: Экспериментальная типография ВНИИ полиграфия, 1992. — 65 с.
Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных пу-
тей. — 2-е изд. — М.: Видар-М, 2009. — 568 с.
Гальперин, Э.И., Дедерер, Ю.М. Нестандартные ситуации при опера-
циях на печени и желчных путях. — М.: Медицина, 1987. — 366 с.
Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнока-
менная болезнь. — М.: Издательский дом Видар-М, 2000. — 144 с.
Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных пу-
тей. — М.: Медицина, 1990. — 240 с.
Неотложная абдоминальная хирургия / Ред. И.И. Затевахин,
А.И. Кириенко, А.В. Сажин. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2018. — 488 с.
Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии. — Екате-
ринбург, 2007. — 63 с.
Сажин В.П., Федоров А.В., Сажин А.В. Эндоскопическая абдоми-
нальная хирургия: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. —
512 с.
330
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана