Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
Клинические проявления
каменный холецистит. Ввиду выраженной коагулопатии
(следствие сепсиса) от каких-либо вмешательств и манипуляций было решено в тот день воздержаться. Проводилась
инфузионная терапия, лечение антибиотиками и коррекция
коагулопатии в условиях отделения реанимации.
На следующий день состояние оставалось тяжелым, выраженность гипокоагуляции уменьшилась. При повторном
УЗИ картина прежняя. Учитывая наличие свободной жидкости в брюшной полости, принято решение на первом этапе
дренировать малый таз. Получена мутная желто-коричневая
жидкость с примесью желчи. Пациента решено оперировать.
Под наркозом выполнена лапароскопия. При ревизии:
в подпеченочном пространстве — скудное количество мутного выпота. В подпеченочном пространстве (рис. 10.2, а),
а
б
Рис. 10.2.
а — в подпеченочном пространстве определяется
мутный выпот с примесью желчи; б — желчный
Фото моментов операции:
пузырь гангренозно изменен
291
Глава 10. Бескаменный деструктивный холецистит
правом латеральном канале, правой подвздошной области
и малом тазу — мутный выпот с примесью желчи, наложения фибрина. Взят посев. Печень кирпично-красного цвета,
не изменена. В подпеченочном пространстве определяется
инфильтрат, образованный желчным пузырем, большим
сальником, двенадцатиперстной кишкой. С техническими
трудностями, обусловленными спаечным процессом и контактной кровоточивостью тканей, инфильтрат разделен.
Желчный пузырь расположен частично внутрипеченочно,
увеличен в размерах (15 u 6 u 5 см), напряжен. Серозная оболочка грязного черно-зеленого цвета, с наложениями нитей
фибрина и очагами некроза (рис. 10.2, б). Интраоперационный диагноз: острый гангренозный холецистит, распространенный серозно-фибринозный перитонит. Произведена
пункция желчного пузыря, эвакуировано до 100 мл темной
замазкообразной желчи. Выполнена типичная холецистэктомия с дренированием брюшной полости.
После операции постепенно состояние большого стабилизировалось, через сутки экстубирован, через 2 суток переведен из реанимации в хирургическое отделение.
Микробиологическое исследование пунктата желчного
пузыря. Выделена Klebsiella pneumonia — 10
ствительная к амикацину, меропенему и тигециклину.
9
КОЕ/мл, чув-
В приведенном наблюдении деструктивный холецистит развился у пациента, перенесшего тяжелую костную
травму, а затем длительное травматичное оперативное
вмешательство, осложнившееся массивной кровопотерей.
Возникновение у него рассматриваемого патологического
состояния на фоне нарушений гемодинамики и анемии
вначале не сопровождалось болевым синдромом. Умеренные боли в животе появились только при развитии перитонита. На наличие деструктивного холецистита косвенно
указывали признаки сепсиса. Холецистэктомия позволила
прервать цепь нарушений гемодинамики, тяжелой коагулопатии и других проявлений сепсиса, что предоставило
возможность добиться выздоровления пациента.
В ряде случаев бескаменный холецистит осложняется
эмпиемой желчного пузыря, с последующим прободением
его стенки и разлитым перитонитом, околопузырным вос-
292
Клинические проявления
палительным инфильтратом, паравезикальным абсцессом,
холангитом, желтухой, абсцессом печени или билиарным
сепсисом (подобный случай будет описан ниже в разделе
«Лечение», рис. 10.7 и 10.8).
Заворот желчного пузыря. Lau с соавт. (1982) первыми описали «тройную триаду» признаков, включающую: общие характеристики пациента (преклонный возраст, худоба, деформация позвоночника), клинические
проявления (внезапное начало, боли в правом верхнем
квадранте живота, ранняя рвота) и симптомы (отсутствие
признаков выраженной интоксикации, пальпируемое образование в животе и несоответствие пульса температуре).
Наш пациент, история болезни которого приведена ниже,
имел 6 из этих 9 признаков.
Пациент, 82 года, поступил в клинику 15.10.2019 через
18 ч от начала заболевания с жалобами на боли в эпигастрии
и правом подреберье. Заболел накануне, когда после приема
пищи внезапно появились боли указанной локализации, сопровождавшиеся чувством жжения в этой зоне и тошнотой.
Был однократный жидкий стул. Рвоты, повышения температуры тела не отмечал.
При поступлении состояние средней тяжести, рост
178 см, масса тела 61 кг, температура тела 36,8 qС, ЧСС 95
в минуту. При пальпации отмечается ригидность и умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щеткина–Блюмберга
сомнителен.
Осмотр терапевтом (заключение):
лезнь II стадии, 2-й степени, риск 3. ХСН I ст. Цирроз печени вирусной этиологии (хронический вирусный гепатит В),
класс А по Чайлду–Пью. Первичный гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации. ХОБЛ, хронический бронхит.
Клинический анализ крови: лейкоциты 16,3 u 10
троциты 4,95 u 10
48,80%; тромбоциты 192·10
Биохимическое исследование крови: мочевина 5,8 ммоль/л;
креатинин 105,1 мкмоль/л; билирубин общий 27,63 мкмоль/л;
билирубин прямой 5,72 мкмоль/л; АЛТ 33,0 ЕД/л; АСТ
30,1 ЕД/л; альфа-aмилаза 59,7 ЕД/л.
12
/л; гемоглобин 164,0 г/л; гематокрит
9
/л; нейтрофилы 83,5%.
гипертоническая бо-
9
/л; эри-
293
Глава 10. Бескаменный деструктивный холецистит
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости.
Размеры печени не увеличены, эхоструктура диффузно неоднородная, желчные протоки не расширены. Желчный пузырь визуализируется фрагментарно, имеет изгиб в области
шейки и дна по типу «фригийского колпака». Стенка пузыря
утолщена до 11 мм, ближе к дну слоистая, в области тела до
5–6 мм. Отмечается инфильтрация тканей в области шейки и проекции гепатодуоденальной связки. Содержимое —
гипо эхогенная взвесь. Остальные органы без патологических
изменений. В подпеченочном пространстве определяются
тонкие полости жидкости.
КТ в нативном режиме не исключала новообразования
желчного пузыря и абсцесса печени, в связи с чем на следующий день выполнена КТ органов брюшной полости с вну-
тривенным контрастированием (рис. 10.3). Большая часть
желчного пузыря расположена на диафрагмальной поверхности печени, стенки утолщены, уплотнены, слоисты. Значительная деформация стенки в дне пузыря. Вокруг пузыря
небольшое количество жидкости. Контуры четкие, ровные.
Стенки слоистые, уплотнены, отечны. Содержимое в просвете неоднородное, конкременты не определяются. Ново-
ба
Рис. 10.3.
пузыря в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Видна тень увеличенного желчного пузыря, большая часть которого располо-
КТ-сканограммы пациента с заворотом желчного
жена на диафрагмальной поверхности печени
294
Клинические проявления
образование желчного пузыря было исключено, подтвержден
диагноз деструктивного бескаменного холецистита.
Через 24 ч с момента поступления пациент оперирован.
Под наркозом выполнена лапароскопия. В брюшной полости
выпота нет. Осмотренные левая и правая доли печени цирротично изменены, повсеместно определяются множественные
мелкие фиброзные узелки. В надпеченочном пространстве
визуализирован желчный пузырь, увеличенный в размерах
до 10 u 5 u 5 см, багрово-черной окраски, стенка резко утолщена с налетом фибрина. Он напряжен, расположен вдоль
серповидной связки печени, дно — у диафрагмы. При дальнейшей ревизии выявлено, что брыжейка желчного пузыря
мобильна, имеет место заворот желчного пузыря вокруг своей оси на 360q против часовой стрелки (рис. 10.4, а).
Выполнена пункция желчного пузыря, получено до
50 мл черного зловонного отделяемого с геморрагическим
компонентом — взят посев. Выполнена ротация желчного
пузыря по часовой стрелке (рис. 10.4, б); установлено, что
ниже места перекрута пузырный проток розовой окраски,
жизнеспособен. Выделен пузырный проток диаметром до
0,3 см до холедоха, стандартно клипирован, пересечен. Далее выделена, клипирована и пересечена пузырная артерия.
Желчный пузырь субсерозно отделен от ложа в печени. Гемостаз. Желчный пузырь в контейнере удален через супраумбиликальный доступ. Санация и дренирование подпеченочного
пространства.
Микробиологическое исследование (17.10.2019). Выде-
лена Escherichia coli — 10
9
КОЕ/мл, чувствительная к амикацину, амоксициллин/клавулановой кислоте, имипенему,
левофлоксацину, меропенему.
Гистологическое исследование. Слизистая оболочка
желчного пузыря резко отечна, эпителиальная выстилка
с признаками выраженной атрофии, некротизирована на
большом протяжении (представлена некротическим детритом, пропитанным фибрином). На отдельных участках
эпителиальная выстилка полностью отсутствует. Слизистая
оболочка с выраженной воспалительной инфильтрацией,
преимущественно за счет нейтрофильных гранулоцитов,
которые инфильтрируют всю толщу стенки. Стенка пузыря
резко утолщена, склерозирована, с выраженным липоидозом. Местами слои стенки не определяются. Сероза резко
отечная, с множественными кровоизлияниями. Заключение:
295
Глава 10. Бескаменный деструктивный холецистит
а
б
Рис. 10.4.
Фото моментов операции
у того же пациента:
а — виден некротизированный желчный пузырь, лежащий на диафрагмальной поверхности печени, часть которого закрыта его
брыжейкой; б — после устранения заворота
визуализируется весь гангренозно изменен-
ный пузырь
морфологическая картина соответствует острому гангренозному холециститу.
В удовлетворительном состоянии выписан из хирурги-
ческого стационара 21.10.2019.
296
Диагностика
В приведенном наблюдении пациент имел только 6
из описанных выше 9 клинических признаков, которые
приписывают завороту желчного пузыря. Только повторная КТ с контрастным усилением в сочетании с данными
УЗИ заставили хирургов предпринять столь необходимое
оперативное вмешательство и добиться выздоровления
больного.
Таким образом, чтобы не пропустить у больного развитие острого бескаменного холецистита, при появлении
вышеперечисленных симптомов необходимо в кратчайшие сроки провести дополнительное обследование: контроль общего и биохимического анализа крови, инструментальные методы диагностики.
Диагностика
Лабораторная диагностика. В лабораторных анализах, как правило, отмечается лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ, характерно увеличение концентрации СРБ. Вместе с тем
следует помнить об отсутствии абсолютной достоверности этих тестов, лейкоцитоза может не быть в начальных
стадиях первично гангренозного холецистита, так же как
возможна лейкопения в случае сепсиса у пациентов с деструктивным бескаменным холециститом. Тем не менее
динамическое исследование формулы белой крови обычно
отражают прогрессирование воспалительного поражения
желчного пузыря.
Ультразвуковое исследование играет главную
роль в диагностике как калькулезного, так и бескаменного холецистита. Именно с него необходимо начинать
инструментальную диагностику при подозрении на острый холецистит. Как правило, визуализируется увеличенный в размерах желчный пузырь, стенка которого утолщена (более 5 мм) с типичной для данного заболевания
слоистостью стенки и неровностью внутреннего контура (рис. 10.5). Вокруг пузыря могут визуализироваться
297
Глава 10. Бескаменный деструктивный холецистит
аб
Рис. 10.5.
а — отмечается увеличение размеров пузыря, утолщение и расслоение его стенок (двойной контур); б — между задней стенкой
пузыря и печенью видно скопление жидкости — паравезикаль-
УЗ-сканограмма при деструктивном бескамен-
ном холецистите:
ный абсцесс
полоски свободной жидкости. Содержимое пузыря негомогенное, иногда выявляются сгустки неоднородной желчи и билиарный сладж, конкременты отсутствуют. При
необходимости повторяют УЗИ в динамике, сравнивая
при этом размеры желчного пузыря, толщину его стенки и появление жидкости в брюшной полости, которые
расценивают в качестве признаков прогрессирования воспалительного процесса. В сомнительных случаях именно динамическое клиническое наблюдение, включающее
УЗИ, позволяет оценить течение воспалительного процесса, своевременно ставя показания для оперативного
вмешательства.
Диагностика формы воспаления желчного пузыря с помощью УЗИ у больных пожилого и старческого
возраста при несоответствии клинических проявлений
и степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря позволяет своевременно выявить показания
к операции. Толщина стенки пузыря свыше 8–12 мм и вы-
298
Диагностика
явление симптома «двойного контура» свидетельствуют
о выходе патологического процесса за пределы пузырной
стенки и трактуются как проявления деструктивного холецистита. Диагностическое значение имеет симптом
«гепатизации» желчного пузыря (просвет его представлен взвешенными эхопозитивными структурами, неотличимыми от печеночной паренхимы), что свойственно
эмпиеме органа.
По данным литературы, чувствительность метода
инструментальной диагностики, чтобы он мог с необходимой вероятностью выявлять то или иное заболевание,
должна быть равна 80% или выше, но некоторые исследования показывают, что этот показатель составляет при
бескаменном холецистите менее 70%. А раз так, то данным
УЗИ нельзя доверять в диагностике этого заболевания.
Между тем УЗИ — самый простой и доступный метод,
используемый для выявления острого холецистита. Как
показывает практика, достоверность этого исследования
зависит от квалификации врача, который его выполняет.
Таким образом, при подозрении на деструктивный бескаменный холецистит у пациентов, находящихся в тяжелом
состоянии (чаще всего это контингент отделений реанимации и интенсивной терапии), УЗИ должен выполнять
опытный специалист лучевой диагностики либо (что еще
лучше) хирург, сертифицированный по данному диагностическому методу.
Мультиспиральная компьютерная томография
может и должна быть использована в трудных случаях
диагностики деструктивного бескаменного холецистита,
а также для выявления альтернативных причин острого
живота и абдоминального хирургического сепсиса. КТ
брюшной полости, по мнению M. Shafiq и Y. Zafar (2018),
имеет чувствительность, равную или превышающую
90% в диагностике острого бескаменного холецистита
(рис. 10.6).
Сочетанное использование УЗИ и КТ брюшной полости значительно повышает чувствительность и достовер-
299
Глава 10. Бескаменный деструктивный холецистит
аб
Рис. 10.6.
венным контрастным усилением, при деструктивном бескаменном холецистите в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Исследование проведено у пациентки через 3 дня от начала
заболевания. Отмечается значительное увеличение размеров
пузыря и утолщение его стенок. Висцеральные сосуды интересующей зоны проходимы. На операции выявлен гангренозный
Компьютерная томограмма, выполненная с внутри-
холецистит
ность диагностики заболевания, тем не менее даже и в этом
случае диагноз может быть не установлен. В зарубежной
литературе описан случай [Shafiq M., Zafar Y., 2018], когда
с помощью обоих методов, выполненных в течение одного
и того же периода госпитализации, при сепсисе и болях
в правом подреберье врачи не смогли диагностировать деструктивный бескаменный холецистит.
Диагностическая лапароскопия выполняется
больным с признаками острого живота неясного генеза
в случаях недостаточной информативности других исследований. При остром холецистите лапароскопия имеет
высокую разрешающую способность в дифференциальной
диагностике заболеваний органов брюшной полости. Ди-
300
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана