Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Желчнокаменная болезнь
.pdf
А.В. Сажин, Т.В. Нечай,
А.И. Кириенко
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ
БОЛЕЗНЬ
Серия
«Новые решения старых
хирургических проблем»
Книга вторая
Рекомендовано Центральным координационным методическим
советом ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский
университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в качестве учебного пособия для врачей, ординаторов и студентов для использования
в образовательном процессе
МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
МОСКВА
2021
УДК 616.366-003.7
ББК 54.13
С14
Шаповальянц Сергей Георгиевич — д-р мед. наук, профессор, заведу-
Рецензенты
ющий кафедрой госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета
ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ
Шулутко Александр Михайлович — д-р мед. наук, почетный профессор кафедры факультетской хирургии № 2 лечебного факультета
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Сажин, А.В.
С14
Желчнокаменная болезнь / А.В. Сажин, Т.В. Нечай, А.И. Кириенко. — Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2021. — 336 с. — (Новые решения старых хирургических проблем. Кн. 2).
ISBN 978-5-907098-49-7
Проанализированы изменения, которые произошли на протя-
жении последних лет в диагностике и лечении одного из наиболее
распространенных хирургических заболеваний. Отражена роль современных визуализационных методов исследования в выявлении острого холецистита, представлены особенности оперативного лечения его
осложненных форм, обсуждены проблемы обучения холецистэктомии.
Рассмотрены вопросы предотвращения неблагоприятных последствий
хирургических вмешательств у разных категорий больных. Уделено внимание патологии у беременных и в детском возрасте.
Для подготовки молодых врачей и переподготовки хирургов в си-
стеме непрерывного медицинского образования.
УДК 616.366-003.7
ББК 54.13
ISBN
978-5-907098-49-7
© Сажин А.В., Нечай Т.В.,
Кириенко А.И. и др., 2021
© Оформление. ООО «Медицинское
информационное агентство», 2021
Все права защищены. Никакая часть данной
книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторский коллектив
Балашов Александр Валерьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова, зав.
опер. блоком ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Василенко Константин Викторович — канд. мед. наук, зав.
отделением эндоскопии ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Виноградов Валерий Николаевич — врач отделения лучевой
диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Гаврилов Сергей Геннадьевич — д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Далгатов Камиль Далгатович — канд. мед. наук, зав. хирургическим отделением ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Ермаков Игорь Викторович — канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Ивахов Георгий Богданович — канд. мед. наук, доцент кафедры
факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Каралкин Анатолий Васильевич — д-р мед. наук, профессор, зав.
отделением радионуклидной диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Кириенко Александр Иванович — д-р мед. наук, академик
РАН, профессор кафедры факультетской хирургии № 1 РНИМУ
им. Н.И. Пирогова.
Козлов Юрий Андреевич — д-р мед. наук, профессор кафедры
детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета и Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, заведующий отделением детской хирургии Ивано-Матренинской детской больницы, Иркутск, Россия.
Козодаева Маргарита Вячеславовна — аспирант кафедры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Колыгин Алексей Вадимович — канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Лебедев Игорь Сергеевич — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова, зам. главного врача ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Магнитский Леонид Алексеевич — канд. мед. наук, врач-хирург
ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Михин Андрей Игоревич — врач отделения эндоскопии ГКБ № 1
им. Н.И. Пирогова.
Нечай Тарас Вячеславович — канд. мед. наук, доцент кафедры
факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Панин Александр Викторович — канд. мед. наук, зам. главного
врача по хирургии клинического госпиталя «Лапино».
Петухов Виталий Анатольевич — д-р мед. наук, профессор ка-
федры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Прудков Михаил Иосифович — д-р мед. наук, профессор, зав.
кафедрой ФПК и постдипломной подготовки Уральского государственного медицинского университета, главный хирург Уральского
федерального округа.
Сажин Александр Вячеславович — д-р мед. наук, профессор,
чл.-корр. РАН, зав. кафедрой факультетской хирургии № 1 РНИМУ
им. Н.И. Пирогова.
Сажин Вячеслав Петрович — д-р мед. наук, профессор кафедры
хирургии, акушерства и гинекологии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный хирург ЦФО.
Сент-Питер Шон
1
— доктор медицины, главный хирург, руководитель образовательных программ в детской хирургии, директор
Центра проспективных клинических исследований, Детский госпиталь милосердия (Канзас Сити, США).
Сон Денис Алексеевич — канд. мед. наук, доцент кафедры фа-
культетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Страдымов Егор Андреевич — канд. мед. наук, ассистент кафе-
дры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тягунов Антон Александрович — аспирант кафедры факультет-
ской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Тягунов Александр Евгеньевич — д-р мед. наук, профессор ка-
федры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Чуриков Дмитрий Александрович — канд. мед. наук, врач от-
деления ультразвуковой диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
1
Shawn D. St. Peter MD, Surgeon-in-Chief, Director of the Pediatric
Surgery Fellowship and Surgical Scholars Program and Directoяr of the Center
for Prospective Clinical Trials, Children’s Mercy Hospital, Kansas City, USA.
Оглавление
Для кого, о чем и зачем написана книга
(вместо предисловия) (А.И. Кириенко) .............................. 7
Список сокращений ................................................................12
Глава 1. Хирургия калькулезного холецистита:
от истории к трендам, от трендов
к стандартам (В.П. Сажин) ................................14
Глава 2. Диагностика. В чем заключается принцип
разумной достаточности (А.В. Сажин,
С.Г. Гаврилов, Д.А. Чуриков, В.А. Петухов,
А.В. Каралкин, А.И. Кириенко) ..........................30
Глава 3. Общие подходы к лечению желчнокаменной
болезни и ее осложнений (А.В. Сажин,
А.В. Колыгин, Д.А. Сон, А.В. Панин,
Е.А. Страдымов) ....................................................58
Глава 4. Холецистэктомия в плановой
и экстренной хирургии (А.В. Сажин,
Т.В. Нечай, А.И. Кириенко) .................................82
Глава 5. Как предупреждать и устранять
осложнения холецистэктомии
(А.В. Сажин, Т.Г. Нечай, А.И. Кириенко) .... 117
5
Оглавление
Глава 6. Диагностика и лечение холедохолитиаза
(А.В. Сажин, Г.Б. Ивахов, К.В. Василенко,
А.И. Михин, А.И. Кириенко) ............................ 145
Глава 7. Повреждения и стриктуры желчных
протоков: как их избежать и лечить,
обезопасить пациента и защитить себя
(М.И. Прудков) .................................................... 185
Глава 8. Желчнокаменная кишечная непроходимость
(А.Е. Тягунов, И.В. Ермаков, А.А. Тягунов,
В.Н. Виноградов) ................................................. 239
Глава 9. Холестероз желчного пузыря.
Как с ним поступать? (В.А. Петухов) ......... 256
Глава 10. Бескаменный деструктивный холецистит
(А.В. Сажин, И.С. Лебедев, К.Д. Далгатов,
А.В. Балашов, М.В. Козодаева,
Л.А. Магнитский) ............................................... 282
Глава 11. Болезни желчного пузыря у детей
(Шон Сент-Питер, Ю.А. Козлов) ................. 308
Список рекомендуемой литературы ..............................330
6
Для кого, о чем и зачем написана
книга (вместо предисловия)
А.И. Кириенко
нига, которую вы взяли в руки, написана хирургами для хирургов. Она посвящена желчнокаменной
К
ненному в современном мире. В человеческой популяции
(да и не только в ней!) камни в желчной системе — явление нередкое. В экономически развитых странах 10–15%
населения (каждая пятая женщина и каждый десятый
мужчина) страдают этой болезнью
заболевания нарастает, к 75-летию у 20% мужчин и 35%
женщин обнаруживается холелитиаз. Каждый год в нашей
стране проводится свыше 338 тыс. холецистэктомий по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений
В России это вторая по частоте операция в абдоминальной
хирургии после грыжесечения, сейчас ее выполняют даже
чаще аппендэктомии.
неоперативное лечение ЖКБ (дистанционная волновая
болезни — заболеванию, чрезвычайно распростра-
1
. С возрастом частота
Надежды, которые возлагали пациенты и врачи на
2
.
1
В литературе можно встретить мнение о том, что ЖКБ — это расплата белых людей за обжорство и гиподинамию. Но в США наибольшая
частота холелитиаза зарегистрирована у населения латиноамериканского
происхождения.
2
Ревишвили А.Ш., Сажин В.П., Федоров А.В. и др. Хирургическая по-
мощь в Российской Федерации. — М., 2018. — 134 с.
7
Для кого, о чем и зачем написана книга (вместо предисловия)
литотрипсия, прием препаратов желчных кислот и пр.),
не оправдались. Далеко не все желчные камни можно
растворить с помощью лекарственных средств (только
относительно небольшие холестериновые конкременты),
да и то на это необходимы месяцы и годы. Литотрипсия
сопряжена с рядом тяжелых осложнений и тоже не всегда эффективна. Вот почему наиболее действенным и безопасным способом устранения холелитиаза пока остается
оперативное вмешательство. Поэтому в этой книге обсуждается почти исключительно хирургическое лечение ЖКБ
и ее осложнений. Вполне возможно, развитие новых медицинских технологий заставит нас в будущем изменить
парадигму лечения холелитиаза, но и тогда, по нашему
мнению, останется поле деятельности для хирургов.
На страницах книги мы решили не останавливаться
на причинах и патогенезе камнеобразования, особенностях возникновения различных видов желчных камней,
что, конечно, очень важно, но эти вопросы прекрасно изложены в современных публикациях гастроэнтерологов
и хирургов
1
. Мы ограничимся изложением клинических
аспектов этого многоликого заболевания.
Книг, посвященных ЖКБ, не просто много, а очень
много! Зачем же мы решили написать еще одну? Дело
в том, что традиционные монографии обычно посвящают
какому-либо одному аспекту заболевания или патологического состояния, при этом авторы настолько глубоко
погружают читателя в «дебри» научных изысканий, что
тот часто теряет к ней всякий интерес. Книги, в которых
с дидактической целью рассматриваются все без исключения аспекты какой-либо болезни, часто грешат излишними подробностями, многие их которых изучают еще на
институтской скамье. Поэтому существует потребность
1
Дадвани С.А., Ветшев А.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнока-
менная болезнь. — М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 176 с.
Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Охлобыстин А.В., Шульпекова Ю.О.
Желчнокаменная болезнь. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. — М., 2015. — 37 с.
8
Для кого, о чем и зачем написана книга (вместо предисловия)
в руководстве, в котором без излишней детализации
и «науко образия» были бы представлены современные
подходы к диагностике и лечению ЖКБ в виде четких
рекомендаций и клинических алгоритмов для действующих хирургов и тех, кто готовится примкнуть к нашему
сообществу.
Тихая революция в хирургии ЖКБ.
Три десятилетия назад начались коренные изменения в лечении этой
болезни. Это своего рода настоящая революция, но это —
тихая революция без «майдана», истерических криков,
баррикад и горящих шин. Между тем она радикальным
образом меняет многие наши представления о необходимых и допустимых лечебных мероприятиях, меняет всю
систему оказания помощи пациентам с этим заболеванием. Что же произошло за это время?
Во-первых, в ответ на клиническую необходимость
появилась и продолжает совершенствоваться новая тех-
нология диагностики холелитиаза. Речь идет о широком внедрении в практику ультразвукового исследования
(УЗИ) брюшной полости, включающего в себя эндоУЗИ
и магнитно-резонансную томографию (МРТ), благода-
ря которым коренным образом улучшилось выявление
камней в желчном пузыре и желчных протоках. Ранее
для этих целей использовали недостаточно эффективные рентгеноконтрастные методы. Прямая визуализация
желчных и панкреатических протоков стала возможной
после освоения ретроградной панкреатикохолангиогра-
фии (РПХГ). Задача лучшей визуализации желчных протоков в процессе лапароскопической операции решается
сейчас с помощью флюоресценции с индоцианином зеленым
(ICG-флюоресценция). Применение этих исследований
в широкой клинической практике решительно изменило
диагностическую вооруженность хирургов при ЖКБ, позволило надежно выявлять различные ее формы и осложнения, правильно планировать лечебные мероприятия.
Во-вторых, радикально поменялась технология лечения ЖКБ и ее осложнений. И это не только лапароско-
9
Для кого, о чем и зачем написана книга (вместо предисловия)
пическая холецистэктомия, но и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с литоэкстракцией из холедоха,
проведение которой стало почти безальтернативной процедурой при осложненном холедохолитиазе. В случаях невозможности радикального лечения острого холецистита
стала возможной холецистостомия под ультразвуковым
наведением, что значительно снижает риск этого жизнеспасающего оперативного вмешательства. Успехи лапароскопической хирургии ЖКБ привели к своеобразному
«головокружению от успехов», так что эта операция даже
стала считаться «обучающей», что не совсем верно и привело к увеличению числа интраоперационных повреждений холедоха. Но так или иначе радикальные изменения
технологии хирургического лечения холелитиаза неминуемо сказались на стратегии и тактики лечения ЖКБ.
В-третьих (последнее по перечню, но не последнее по
значению), по сути дела, впервые стало реальным полноценное
обучение хирургов оперативным вмешательствам
на желчном пузыре и желчных путях с объективным контролем этого процесса. В самом деле, раньше начинающий хирург получал необходимые знания только путем
наблюдения за манипуляциями оперирующего хирурга
во время операции, выполняя обязанности ассистента. Да
и в этих случаях из-за сложности доступа и наличия многих «слепых» зон он мог только догадываться о существе
необходимых действий. Вслед за тем обучаемый хирург
с риском для пациента старался повторить мануальные
приемы наставника во время своего оперирования — с различными результатами в силу особенностей своего восприятия и таланта. Сейчас врач, овладевающий хирургическими методами, может целенаправленно и полноценно
готовиться к самостоятельному выполнению оперативных
вмешательств. Этому способствуют просмотр учебных
видеофильмов, снятых с высоким разрешением в реальных
условиях операционной, ассистенции во время оперативных вмешательств с полноценным обзором всего операционного поля на мониторе, а также тренинг на симулято-
10
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана