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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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13.1 Untersuchung
a b
13
Gallengänge
Abb. 476 a–c Intra- und extrahepatisch verlaufender D. hepatocholedochus (DHC) ventral der quer
angeschnittenen A. hepatica propria
(A, Pfeil), der schräg getroffenen
V. portae (VP) und der längs verlaufenden V. cava inferior (VC). Paramedianer
Oberbauchlängsschnitt rechts. a B-Bild.
b Schematische Darstellung. c FKDS.
L = Leber, P = Pankreas
n
Kennzeichnend für die Mehrzahl pathologischer Befunde ist ein umschriebener
oder diffuser Gallengangaufstau. Ein nicht obstruktiver Befund an den Gallenwegen ist selten.
n
Bei echogenen Strukturen in Leber-/Gallenwegsprojektion kommen Steine, Verkalkungen, Gefäßkalk, Abszesse, Koagel, oder ein echogenes Ligamentum teres
in Betracht. Gallengangsludge sieht einem intraluminalen Tumor zum Verwechseln ähnlich!
n
Einteilung/Übersicht:
x
Intrahepatische Gangveränderungen: s. Tab. 55, S. 336.
x
Extrahepatische Gangveränderungen: s. Tab. 56, S. 341.
n
Typische Gangveränderungen bei:
x
Gallengangszysten/Leberzysten: Gallengangszysten haben Anschluss an das
Gallensystem. Sie enthalten Gallenflüssigkeit und neigen somit zur Steinbildung (s. Abb. 478a–c, S. 337). „Leberzysten“ sind meist von Gallenwegen ausgegangen, sind jedoch ohne Ganganschluss und enthalten somit keine Galle,
sondern seröse Flüssigkeit.
x
Sklerosierende Cholangitis/biliäre Zirrhose: Die primär biliäre Zirrhose zeigt
trotz Cholestase keine Gallengangsveränderungen (im Gegensatz zur primär
sklerosierenden Cholangitis sind hier nur Canaliculi und keine größeren
Gallenwege betroffen).
x
Gallengangssteinen: Gangsteine müssen keinesfalls eine Cholestase oder
Gangerweiterung verursachen!
c
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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13
13.2 Intrahepatische Gangveränderungen
13.2 Intrahepatische Gangveränderungen
Übersicht (Tab. 55)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Tabelle 55
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Gallengänge
Echofrei/echoarm Echoreich/echodicht
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Gallengangszysten/Caroli-Syndrom (S. 337)
sklerosierende Cholangitis (S. 338) Aerobilie (S. 341)
Parasiten (S. 339)
Papillomatose/papillomatöses Karzinom (S. 339)
intrahepatisches Gallengangskarzinom (S. 339)
Kompression/Infiltration durch Metastasen (S. 341)
Echofreie/echoarme Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
.
Intrahepatische Gangveränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Gangsteine (S. 341)
Gangerweiterung – Vorbemerkung: Die Gangerweiterung stellt sich mit dem
zugehörigen Portalast als echofreie „Doppelspur“ dar. In der Regel liegt der Gallengang ventral, der Pfortaderast dorsal. Ausnahme: Beim ventralen und dorsa-
len Ast des linken Pfortaderhauptastes: Gallengang beim ventralen Ast dorsal,
beim dorsalen ventral; ggf. Klärung durch Farbdoppleruntersuchung (Abb. 477).
ab
Abb. 477 a u. b Intrahepatische Gallenwegserweiterung bei längerfristiger
biliärer Druckerhöhung. a B-Bild: erweiterter intrahepatischer Gallengangsast
im Segment II und ventral begleitendes Portalgefäß; erweiterter Gallengangsast
im Segment III. b FKDS: Der linke Pfortaderhauptast ist rot kodiert. Die Farbduplexsonographie (ggf. mit Spektralanalyse) lässt eine Differenzierung zwischen
Portalast, Arterie und Gallengang zu
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13.2 Intrahepatische Gangveränderungen
n
Gallengangszysten (Caroli-Syndrom, Abb. 478):
x
Umschriebene echofreie Gangerweiterung.
x
Fakultativ reflexogene Steinstruktur, Schallschatten bei Steinen.
13
ab
Abb. 478 a–c Caroli-Syndrom (Zufallsbefund bei Iritis). a Intrahepatische
zystische Gangerweiterung mit randständiger Echozone und Schallschatten.
b Nach Gallengangsrevision: Beseitigung der Cholestase, verbleibende
echogene Steinformation mit inkompletten Schallschatten. c ERC-Bild:
zystisch erweiterte Gallengänge einschließlich D. cysticus, teils Steinaussparungen
Gallengänge
c
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13
13.2 Intrahepatische Gangveränderungen
n
Gallengänge
Sklerosierende Cholangitis (Abb. 479):
x
Unregelmäßig erweiterte Gallengänge mit Kaliberschwankungen.
x
Stenosen.
x
Verbreiterte, aufgesplitterte Portaltrakte zur Peripherie hin.
x
Betonte Arterie (zwischen Portalast und Gallengang).
b
a
Abb. 479 a–c Chronisch sklerosie-
rende Cholangitis. a Wandverdickter
Ductus hepatocholedochus (1).
b Intrahepatische Kaliberunregelmä-
ßigkeiten der Gallengänge (2), Sludge
(3). c Korrespondierendes retrogrades
Cholangiogramm: segmentale, teil-
c
weise langstreckige Stenosen und
prästenotische Dilatation
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13.2 Intrahepatische Gangveränderungen
n
Parasiten: Der Häufigkeit nach : Ascariden, Echinokokkus alveolaris, Leberegel.
Insgesamt selten!
n
Gallengangpapillomatose/papillomatöses Karzinom (Abb. 480): Papillomatose
selten! Schlechte Prognose durch Rezidive; Präkanzerose; evtl. Lebertransplantation.
x
Polypös-lappige Lumenaussparung.
x
Erweiterte intra- (und extra-hepatische) Gallenwege.
ab
Abb. 480 a u. b Papillomatöses Gallengangskarzinom. a Tumoraussparung des
linken D. hepaticus (DHS), isoechogen im Vergleich zur Leberstruktur. Pfeil:
Gallengangsdrain. b FKDS: Einwachsen des Tumors in den D. hepatocholedochus
(DHC); praktisch keine intratumoralen Gefäße. VP = V. portae, GB = Gallenblase
n
Intrahepatisches Gallengangskarzinom (Abb. 481):
x
Umschriebene echofreie Gangerweiterung.
x
Konturabbruch.
x
Oft kein direkter Tumornachweis; echoarme Strukturtransformation der vorgeschalteten Leberareale.
x
Intrakanalikuläre echoarme Struktur.
x
Perikanalikuläre Tumorausbreitung.
13
Gallengänge
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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13
13.2 Intrahepatische Gangveränderungen
Gallengänge
Abb. 481 a–d Intrahepatische Gallengangstumore mit Gallengangaufstau.
a Cholangiozelluläres Karzinom (4) mit peripherer Obstruktion der Gallengänge
(2) und begleitenden Portalgefäßaufzweigungen (3). b Cholangiozelluläres Karzinom (T; Klatskintumor Typ 1) des linken D. hepaticus (DHS). c Klatskintumor
Typ 1: Gestaute intrahepatische Gallengänge nur im linken echoärmeren Leberlappen. d Klatskintumor Typ 3: Intrahepatisch gestaute Gallengänge und Portalgefäßaufzweigungen
ab
cd
340
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13.3 Extrahepatische Gangveränderungen
n
Gangerweiterung infolge Kompression/Infiltration durch Metastasen
(Abb. 482):
x
Umschriebene Gangerweiterungen.
x
Nachweis von Metastasen.
Abb. 482 Intrahepatischer Gallengangsaufstau (GG) durch die infiltrierend wachsende Metastase (T) eines
Pankreaskarzinoms (CT-negativ)
Echoreiche/echodichte Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Intrahepatische Gangsteine :
x
Einzelne/multiple reflexogene Läsionen in Gangprojektion.
x
Schallschatten/Summationschallschatten.
n
Aerobilie: Lufthaltige Gallenwege.
x
Echogene gereihte perlschnurartige/bandförmige (bei Lagerung bewegliche)
Strukturen im Portalfeld.
x
Bei spontaner bilio-digestiven Fistel durch Steinperforation Steinnachweis
extrabiliär; bei operativer bilio-digestiver Anastomose oder Papillotomie Hindernis in der Regel beseitigt.
13.3 Extrahepatische Gangveränderungen
Übersicht (Tab. 56)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
.
Tabelle 56
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Echofrei/echoarm Echoreich/echodicht
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Gangerweiterung bei obstruktiver Cholestase
Papillomatose (S. 342) DD Gefäßkalk (S. 344)
Ascaridiasis (S. 342) Aerobilie (S. 344)
Sludge/Eiter (S. 343)
Extrahepatische Gangveränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Gallengangsteine (S. 343)
13
Gallengänge
Echofreie/echoarme Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Echofreie Gangerweiterung bei obstruktiver Cholestase (Abb. 483 u. 484) :
x
Diffuse echofreie Gangstruktur über 7 mm.
x
Nachweis des Hindernisses (Tumor, Stein).
x
Bei sklerosierender Cholangitis : Abschnittsweise Gangerweiterung, perlschnurartige Kaliberschwankungen (Abb. 483b).
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13.3 Extrahepatische Gangveränderungen
n
Gangerweiterung infolge Kompression/Infiltration durch Metastasen
(Abb. 482):
x
Umschriebene Gangerweiterungen.
x
Nachweis von Metastasen.
Abb. 482 Intrahepatischer Gallengangsaufstau (GG) durch die infiltrierend wachsende Metastase (T) eines
Pankreaskarzinoms (CT-negativ)
Echoreiche/echodichte Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Intrahepatische Gangsteine :
x
Einzelne/multiple reflexogene Läsionen in Gangprojektion.
x
Schallschatten/Summationschallschatten.
n
Aerobilie: Lufthaltige Gallenwege.
x
Echogene gereihte perlschnurartige/bandförmige (bei Lagerung bewegliche)
Strukturen im Portalfeld.
x
Bei spontaner bilio-digestiven Fistel durch Steinperforation Steinnachweis
extrabiliär; bei operativer bilio-digestiver Anastomose oder Papillotomie Hindernis in der Regel beseitigt.
13.3 Extrahepatische Gangveränderungen
Übersicht (Tab. 56)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
.
Tabelle 56
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Echofrei/echoarm Echoreich/echodicht
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Gangerweiterung bei obstruktiver Cholestase
Papillomatose (S. 342) DD Gefäßkalk (S. 344)
Ascaridiasis (S. 342) Aerobilie (S. 344)
Sludge/Eiter (S. 343)
Extrahepatische Gangveränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Gallengangsteine (S. 343)
13
Gallengänge
Echofreie/echoarme Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Echofreie Gangerweiterung bei obstruktiver Cholestase (Abb. 483 u. 484) :
x
Diffuse echofreie Gangstruktur über 7 mm.
x
Nachweis des Hindernisses (Tumor, Stein).
x
Bei sklerosierender Cholangitis : Abschnittsweise Gangerweiterung, perlschnurartige Kaliberschwankungen (Abb. 483b).
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13.3 Extrahepatische Gangveränderungen
Gallengänge
Abb. 483 a u. b Extrahepatische Cholestase. a Erweiterter Gallengang, aufgestauter D. cysticus (DCY) mit Abbruch (DHC) bei Gallengangskarzinom;
echofreies Lumen mit Sludge (Pfeil). b Erheblich wandverdickter Gang (Pfeile) bis
zum Duodenum (D), keine Flüssigkeitsfüllung. Endstadium einer sklerosierenden
cholangitischen Zirrhose (L). VP = V. portae
n
n
n
ab
Abb. 484 Durchgestauter D. hepato-
choledochus bei chronischer Pankrea-
titis: Der Übergang vom D. hepaticus
(1) in den D. choledochus (2) ist durch
die Einmündung des D. cysticus (3)
markiert. 4 = Pankreaskopf
Zystikussteinverschluss: Erweitertes Infundibulum mit Übergang in den kranio-
dorsal erweiterten Ductus cysticus, oft mit Nachweis des obstruierenden
Steines.
Gallengangspapillomatose: Intra- und extrahepatische lappige inkomplette
Gangaussparungen.
Ascaris lumbricoides (Abb. 485): Wellige/bandförmige Binnenstruktur.
ab
Abb. 485 a u. b Ascaris lumbricoides im Gallengang. a Sonographisch echoarme
Lumenaussparung (Pfeil). b Endoskopie : Wurmnachweis in der Papille. Klinisch
nekrotisierende Pankreatitis
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13.3 Extrahepatische Gangveränderungen
n
Gallengangssludge/-eiter (Abb. 486):
x
Echoarme Aussparung, in der Regel bei extrahepatischer Obstruktion (Stein,
Tumor; Abb. 483a).
Abb. 486 Eitrige Cholangitis, echoarmer Choledochus (DHC). VP = V.
portae, L = Leber, D = Duodenum
Echoreiche/echodichte Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Gallengangsteine (Abb. 487):
x
Runde/ovale reflexogene Lumenaussparung.
x
Inkompletter oder kompletter Schallschatten (bei fehlender Obstruktion Stein
nur schwer und oft nur hieran erkennbar).
13
Gallengänge
a
b
cd
Abb. 487a–d Steinobstruktionen der extrahepatischen Gallenwege.
a Mirizzi-Stein (1) mit Schallschatten (2) und Gallenblasenanschnitt (4) sowie
gestautem D. hepaticus (3). Typische Position der A. hepatica propria zwischen
V. portae und D. hepaticus. b Zystikusstein (Pfeil; Z): Pendelstein mit intermittierendem Zystikusverschluss. c Tonnenstein (Pfeile; 35 mm): Schallschatten (S)
im D. hepatocholedochus (DHC), erweiterte D. hepatici (DHD, DHS). d Kleine
präpapilläre Steinaussparung (Pfeil). S = Schallschatten
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