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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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14
Gallenblase
14.3 Wandveränderungen
d
e
Abb. 494 d u. e Differenzialdiagnose
Wandverdickung. d Bei portaler Hypertension, FKDS: Portovenöse Kollateralen in der Gallenblasenwand. e Bei
Cholezystolithiasis, FKDS: Steinschatten, darüber Wandverdickung von
8 mm; aberrante „Spots-like“-Tumorgefäße (Pfeile); histologisch Karzinom.
LE = Leber, GB = Gallenblase,
VP = V. portae
n
Wandödem (Abb. 494a, S. 351): z. B. bei Rechtsherzinsuffizienz; Aszites bei
Leberzirrhose und Hypalbuminämie (= extrinsische Faktoren); nicht bei malignem Aszites.
x
Gleichmäßig echoarm geschichtete Wand.
x
Häufig Stauungsgallenblase.
n
Wandabszess (Abb. 495) :
x
Intramurale hypo-areflexive Raumforderung mit aufgespreizter Wand.
x
Zeichen der akuten Cholezystitis.
n
Wandinfiltratives Karzinom (Abb. 496): Wenn Beschränkung auf Gallenblase:
Stadium I, wenn organüberschreitend: Stadium II, wenn zusätzlich infiltrierend:
Stadium III.
x
Echoarme umschriebene intramurale oder polypöse Wandverdickung.
x
Infiltration.
Abb. 495 Wandabszess (Pfeil) bei
akuter Cholezystitis: Abschnittsweise
starke ödematöse Wandauflockerung.
GB = Gallenblase, L = Leber
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Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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14.3 Wandveränderungen
ab
Abb. 496a u. b Gallenblasenkarzinom. a Papillär wachsendes frühes Gallenblasenkarzinom (T): Breitbasig polypöse Tumorstruktur in der Gallenblase (GB).
b Gallenblasenkarzinom Stadium II–III (T), bereits wand- und beginnend leberinfiltrierend (Pfeil), Stein mit Schallschatten (S)
n
Lymphom, Metastase, Abszess:
x
Tumoröse Wandauftreibung.
x
Fakultativ pericholezystitische Ausbreitung.
x
Metastase von einem primären Gallenblasenkarzinom nicht unterscheidbar
(Abb. 496).
Echoreiche Wandveränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Gedoppelte Gallenblase (Abb. 497):
x
Längsgerichtete, echoreiche septumartige Kompartimentierung, dadurch
x
zweites Lumen mit Wand und zweitem D. cysticus (ERCP).
14
Gallenblase
Abb. 497 Gedoppelte Gallenblase
(GB; GB): Der kleinere gedoppelte Gallenblasenteil ist durch eine vollständige
bis zum zweiten D. cysticus reichende
echoreiche Wand abgetrennt (zweiter
D. zysticus hier nicht dargestellt)
n
Biegefalten, Septen (Abb. 498):
x
Kontureinziehung, erhaltene Wandschichtung.
x
Bei Biegefalten: Winkelung der Gallenblase.
x
Bei Septen: Echogene bindegewebige Membranen (Unterteilung in zwei oder
mehr miteinander in Verbindung stehende Räume). Nur bei vollständiger und
längsgerichteter Septierung: Hinweis für gedoppelte Gallenblase. Differenzialdiagnostisch: Heister-Klappen im Gallenblasenhals/D. cysticus.
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Gallenblase
14.3 Wandveränderungen
ab
Abb. 498 a u. b Biegefalten/Septen. a Biegefalten, die der Gallenblase eine
S-förmige Form geben. Bei Schnittrichtung durch die Falten stellen sich scheinbar
getrennte Kompartimente dar; durch Lagewechsel können sich die Biegefalten
teilweise auflösen. b Septen (Pfeile) : Konstant, auch bei Lagewechsel darstellbar.
DD Heister-Klappen
n
Cholesterolose (Cholesteatose; Abb. 499):
x
Solitäre, meist multiple echogene Wandflecken („Stippchengallenblase“).
x
Keine Schallschatten, meist aber Wiederholungsechos (Reverberationen).
ab
Abb. 499 a u. b Cholesterolose (Cholesteatose): Abschnittsweise fleckförmige
echoreiche Wandveränderung mit Reverberationen. a B-Bild. b FKDS: Im Bereich
der Wiederholungsechos zeigen sich Farbpixel als „Twinkling-Artefakt“
n
Adenomyomatose (Abb. 500): Hyperplasie der Mukosa, Hypertrophie der
Muskularis, Cholesterineinlagerungen und Ausbildung von Wanddivertikeln
(Rokitansky-Aschoff-Sinus).
x
Segmentale Wandverdickung („Sanduhrgallenblase“; Fundusmyomatose)
oder diffuse Wandverdickung.
x
Echogene Cholesterinflecken mit Reverberationsechos.
x
Kleine Wanddivertikel (Rokitansky-Aschoff-Sinus).
n
Xanthogranulomatöse Cholezystitis (Abb. 501): Zählt zusammen mit der Cho-
lesterolose und Adenomyomatose zu den „Cholezystosen“. Sonographisch kein
typisches Bild, ähnliche Befunde wie bei Adenomyomatose bzw. Cholesterolose.
Klinisch: Druckschmerz, Entzündungszeichen.
x
Entzündlich-tumoröse Wandverdickung (ausgehend von entzündeten kleinen Wanddivertikeln?).
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14.3 Wandveränderungen
a
Abb. 500 a u. b Adenomyomatose.
a segmentale oder diffuse Wandverdickung, Divertikel (D) und echogene
Cholesterineinlagerungen (Pfeile).
b ERC-Röntgenbild: Feinste Divertikel,
unscharfe Begrenzung
b
Abb. 501 Xanthogranulomatöse
Cholezystitis: Umschriebene tumoröse
Wandverdickung (Pfeile). GB = Gallenblase
x
Fakultativ echogene Cholesterineinlagerungen, Reverberationen.
n
Chronische Cholezystitis (Abb. 502):
x
Diffuse oder umschriebene echogene Wandverdickung.
x
Nachweis von Steinen.
x
Fakultativ Verkleinerung (Schrumpfgallenblase).
n
Verdickte echoreiche Wand bei Aszites: „Blooming“-Effekt infolge einer Über-
strahlung, z. B. bei malignem Aszite s mit wandseitiger Schallverstärkung.
n
Porzellangallenblase (Abb. 503): Partielle/vollständige Wandverkalkung;
Präkanzerose! Daher Operation.
x
Umschriebene/diffuse, intensiv reflexogene Wand.
x
Inkomplette/komplette Schallschatten.
n
Cholezystitis emphysematosa (Abb. 504): Häufig bei Diabetes; umgehende
Operation!
x
Intensive glatte wandständige Reflexe durch bakterielle Gasbildung.
x
Reverberationen.
x
Auch Befund wie bei Steingallenblase; Fehlbeurteilung: Aerobilie/Porzellangallenblase (Abb. 503 und 444).
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Gallenblase
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Gallenblase
14.3 Wandveränderungen
ab
Abb. 502 a u. b Chronische Cholangitis, rezidivierende Schübe bei Cholezystolithiasis: Geschichtete echoreiche
Wand bis 9,8 mm (Distanzmarken). a Schräger Längsschnitt, b Querschnitt.
(S) = inkompletter Schallschatten infolge verstärkter Wandreflexion
ab
Abb. 503 a u. b Porzellangallenblase.
a Sonographisch hyperechogene Wand
mit teils kompletter, teils inkompletter
Schallschattenbildung (S; [S]). b Röntgenbild: Die unterschiedliche Schallschattenintensität beruht auf der inhomogenen Wandkalzifikation
Abb. 504 Cholezystitis emphysematosa: Hydrops der Gallenblase (GB) mit
Steinen und Schallschatten (S); ventral
echogene Luftblasen (Pfeile) mit
Wiederholungsechos
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14.4 Intraluminale Veränderungen
14.4 Intraluminale Veränderungen
Übersicht (Tab. 59)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
.
Tabelle 59
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Ohne Schallschatten Mit Schallschatten Mit komplexer Struktur
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Sludge (S. 357)
Empyem, Hydrops (S. 357) Steine (S. 359) Empyem mit Stein (S. 361)
Cholesterolpolyp (S. 358) Steingallenblase (S. 360) Phlegmone (S. 360)
Adenom (S. 358) Aerobilie (S. 360)
Karzinom (S. 359)
Intraluminale Veränderungen ohne Schallschatten
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sludge (Abb. 505): Bilirubin- und Cholesterinkristallbildung (schwimmend,
polypös, tumorös, je nach spezifischem Gewicht); häufig bei parenteraler Ernährung. Folge: Steinbildung!
x
x
x
Intraluminale Veränderungen der Gallenblase
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Gries (S. 359)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Gallenblasenkarzinom mit
Stein (S. 361)
Träge beweglicher bolus-/pilz-/tapetenförmiger Besatz.
Einzelne Kristallaggregate: Aufwirbeln bei rascher Körperdrehung.
Bei vollständiger Lumenausfüllung: Echogene Gallenblase.
ab
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Gallenblase
Abb. 505 a u. b Sludge in der Gallenblase (GB): Beweglicher echogener
Bodensatz, der sich bei Lagewechsel (b) verändert
n
Empyem, Hydrops (s. Abb. 514, S. 361; Abb. 493, S. 351):
x
Vergrößerte Gallenblase mit schwach oder deutlich echogenen Binnenstrukturen.
x
Vergrößerung (Länge i 80 mm, Breite i 40 mm).
x
Tastschmerz („Murphy-Zeichen“).
x
Meist Steine.
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Gallenblase
14.4 Intraluminale Veränderungen
n
Cholesterolpolyp (Abb. 506):
x
Wandständiger intraluminaler runder Tumor.
x
Größe I 5 mm (bei einer Größe i 6 mm liegt eine echte Neoplasie vor; bei
i 10 mm ist entsprechend der Adenom-Karzinom-Sequenz mit einem Karzi-
nom zu rechnen).
x
Meist echogen mit Reverberationen, seltener echoarm.
a
Abb. 506 a u. b Cholesterolpseudopolypen. a Echoreicher intraluminaler
protuberierender Gallenblasenwandtumor (Distanzmarken; Pfeil: Bogenartefakt).
b Echoarmer wandsessiler Polyp (Pfeil), DD Adenom
n
Adenom (Abb. 507): Wandständiger Tumor i 6 mm; ab 10 mm regelmäßige
Kontrollen, fakultativ Operation; ab 15 mm immer Operation, da gehäuft karzinomatöse Entartung.
x
Polypöser runder oder gelappter (papillomatöser) Tumor.
x
Wandadhärent, meist breitbasig.
x
Keine Wandinfiltration.
x
Kein Schallschatten.
x
FKDS: Intratumorale Gefäße.
b
b
a
Abb. 507 a u. b Gallenblasenadenom. a Hyperechogene Raumforderung (P) in
der Gallenblase (GB), breitbasig, wandadhärent, keine Wandinfiltration. b FKDS,
Spektralanalyse: Intratumorales Gefäß; weitere Farbbelegung: V. cava
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14.4 Intraluminale Veränderungen
n
Karzinom (Abb. 508):
x
Polypöser, inkomplett oder komplett die Gallenblase ausfüllender Tumor
(bei i 33 mm fast immer invasives Karzinom).
x
Echoarm-scheckige Struktur.
x
Oft infiltrierendes Wachstum (Leber) mit schlechter Abgrenzbarkeit.
x
Meist Steine.
x
FKDS: Spärliche Vaskularisation.
Abb. 508 Gallenblasenkarzinom
(T, Pfeile): Echoarm-inhomogene vollständige Lumenausfüllung (Stadium II),
Steinreflex, Schallschatten (S)
Intraluminale Veränderungen mit Schallschatten
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Gries (Abb. 509):
x
Feine Reflexzone ohne abgrenzbaren Steinreflex.
x
Summationsschallschatten.
n
Steine (Abb. 509–511) :
x
Heller Reflex, Schallschatten.
x
Beweglichkeit („rolling stones“).
x
Lumenaussparung.
x
Komplikationen:
– Cholezystitis: Entzündliche Wandverdickung, Druckschmerz (s. Abb. 492,
S. 350).
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Gallenblase
Abb. 509 Gallenblaseninhalte: Echofrei (1) = areflexive Galle; echoarm (3) =
Sludge; feinkörnig echoreich (2) = Gries
(häufig mit zarter Schallschattenzone).
Echogen = Steinreflex, Schallschatten
(S)
Abb. 510 Großer Solitärstein („Tonnenstein“; Distanzmarken: 62,5 mm)
der Gallenblase (GB): Harter Eingangsreflex („Kalkstein“; ST), vollständiger
Schallschatten (S), den übrigen Steinanteil verdeckend
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Gallenblase
14.4 Intraluminale Veränderungen
Abb. 511 Cholesterinsteine: Weiche
rundliche, durchschallbare Aussparungen in der Gallenblase (GB), inkomplette Schallschatten
– Hydrops: Gallenblasenvergrößerung auf i 80 mm Länge und i 40 mm
Breite; schmerzhaft tastbarer Tumor (s. Abb. 493, S. 351).
– Empyem (s. Abb. 514, S. 361).
n
Steingallenblase (Abb. 512) :
x
Steingefüllte Gallenblase.
x
Vollständige Reflexionszone an den vorderen Steinoberflächen.
x
Summationsschallschatten, die Restgallenblase verbergend (differenzialdiagnostisch Tonnenstein, Porzellangallenblase, Cholezystitis emphysematosa).
x
DD Cholezystitis emphysematosa (s. Abb. 504, S. 356): Die Gasblasen in der
entzündeten Gallenblasenwand sind durch ihre Reverberationsschatten von
einer Aerobilie (s.u.) und von wandadhärenten Steinen bzw. Cholesterinflecken unterscheidbar.
Abb. 512 Steingallenblase, DD Porzellangallenblase, DD Tonnenstein:
Kein erkennbares Flüssigkeitsmedium;
multiple Steinoberflächenreflexe führen
zu einem Summationsschallschatten
(S); bei Zoomeinstellung lassen sich
häufig noch einzelne Steinreflexe
abgrenzen
n
Aerobilie (Luftblasen nach Papillotomie): Durch Lageveränderung sich bewe-
gende, perlschnurartige Echos hinter der ventralen Wand bei Rückenlage.
Intraluminale Veränderungen mit komplexer Struktur
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sludge mit Stein/Gries (s. Abb. 509, S. 359).
n
Gallenblasenkarzinom mit Stein (Abb. 513):
n
Empyem mit Stein (Abb. 514):
n
Phlegmone mit Wandverdickung/-ablösung:
x
Empyembefund.
x
Bizarre Wandbegrenzung und –verdickung.
x
Intramurale Abszesse.
x
Intraluminale echogene Bande (abgelöste Mukosa).
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14.5 Bewertung und weiterführende Diagnostik
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Gallenblase
Abb. 513 Gallenblasenkarzinom;
komplexe Struktur bei partieller Porzellangallenblase und Stein (ST), Sludge,
Tumorinfiltration in die Leber (T)
Abb. 514 Gallenblasenempyem (GB);
Hydrops (Distanzmarken); phlegmonöse Wandstruktur und Stein (Pfeil) mit
Schallschatten (S)
14.5 Bewertung und weiterführende
Diagnostik
Sonographie
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sicherheit der Diagnose: Durch das Flüssigkeitsmedium sind intraluminale
Befunde mit bis zu 100 % Treffsicherheit in einem Auflösungsbereich bis 1 mm
nachweisbar. Einschränkung: Schallbarkeit nur interkostal (problematisch
bei Ileus, postoperativ oder konstitutionell hochstehendem Zwerchfell bzw.
bei Zwerchfellparese, postprandialer Untersuchung, Kolonluftüberblähung,
Schrumpfgallenblase).
x
Steinnachweis: Gelingt in der Regel zu 100 %, wenn Reflex, Schatten und
Beweglichkeit nachweisbar sind. Die Treffsicherheit sinkt auf 95 % und
größenabhängig erheblich tiefer, wenn ein Schallschatten fehlt. Bei Steinen
im Infundibulum, Fornix oder als Bodensatz im Korpus liegt die Trefferquote
nur bei ca. 65 %.
x
Diagnose der Steinart:
– Harter Steinreflex, intensiver Schallschatten p Kalkstein.
– Flauer Reflex, durchscheinender Stein, inkompletter Schallschatten p Cho-
lesterinstein.
– Schwebende Steine nach Röntgenkontrastmittel p Cholesterinstein;
schwebende Steine in eingedickter, echobesetzter Galle p Empyem;
keine Artdiagnose möglich.
x
Gallenblasenkarzinom mit lokoregionaler Metastasierung und Komplikationen (Cholestase) ist in über 90 % richtig erkennbar.
x
Polypen sind bei Anwendung der Untersuchungstricks ab einer Größe von
2 mm sicher erkennbar; manchmal Abgrenzung zu kleinen Steinen schwierig.
x
Akute Cholezystitis: Bei Übereinstimmung von Anamnese, Klinik und Labor
keine weitere präoperative Diagnostik notwendig.
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