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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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21
Tumorsuche
21.1 Leitsymptome
Abb. 660 Maligner Pleuraerguss (E)
bei Pleurakarzinose: Verdickung der
Pleura parietalis (Pfeile); die dahinter
imponierende echogene Linie stellt den
Eintrittsreflex in die lufthaltige Lunge
(LU) dar
ab
c
Abb. 661 a–c Malignes Mesotheliom
der Pleura (histologisch kleinzelliger
maligner Tumor). a Diskret struktur-
besetzter Pleuraerguss. b FKDS:
Massive echoarme Tumorverdickung
der Pleura diaphragmatica, „Spots-
like“-Vaskularisation. L = Leber.
c Oberbauchlängsschnitt: Tumormas-
sen (T) im Bereich des Diaphragma
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Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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21.1 Leitsymptome
Diarrhö, Obstipation
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Vorkommen:
x
Hormonaktive gastrointestinale Tumoren:
– Karzinoid (Abb. 662) : Diarrhö in 70–90 %.
– Gastrinom (Pankreastumor mit Zollinger-Ellison-Syndrom).
– Vipom (Pankreastumor mit Verner-Morrison-Syndrom, sehr selten):
„Pankreatische Cholera“.
x
Rektumkarzinom: Durchfälle (mit hellrotem Blut), Obstipation.
x
Kolonkarzinom (s. Abb. 663b, S. 454): Obstipation/Darmverschluss.
Abb. 662 Karzinoid-Metastase der
Leber (Distanzmarken): Nahezu vollständig echofreie Raumforderung mit
kleinem echogenen Tumorrand; typischer Befund bei Karzinoid-Metastase
Thrombose
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Definition: Intravitale und intravasale Koagulation mit Thrombusbildung
(Abb. 663) oder Tumorthrombus (Abb. 664) im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms (durch ektop gebildete Hormone/hormonaktive Peptide und
Polypeptide, auch Tumormarker).
n
Vorkommen als:
x
Oberflächliche und tiefe (Bein-)Venenthrombose (Abb. 663 u. 664).
x
Pfortaderthrombose (s. Abb. 370, S. 272).
x
V. cava-/Nierenvenen-Thrombose (s. Abb. 101, S. 77).
Pathologische Laborwerte
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
z. B. Anämie, Lymphozytose, Thrombozytose, Hämoblastose, Hyperkalzämie,
hohe BSG.
n
Vorkommen:
x
Akute Leukämie/chronische lymphatische Leukämie.
x
Plasmozytom.
x
Gastrointestinale Tumoren.
x
Metastasierender Tumor.
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Tumorsuche
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Tumorsuche
Abb. 663 a u. b Tiefe Venenthrombose als paraneoplastisches Syndrom.
a FKDS: Thrombose. b Ursache: Lokal metastasiertes Sigmakarzinom. Klinisch
über drei Wochen rezidivierend Pneumonien mit Fieber; zunächst Diagnose einer
Infarktpneumonie; Diagnose des Tumors erst im Rahmen einer sonographischen
Tumorsuche nach TVT
21.2 Sonographische Malignitätskriterien
ab
c
Abb. 664 Tumorthrombus der V. jugularis
interna: Echoreicher
Strukturbesatz (TU, TH)
mit Binnengefäßen.
FKDS, Spektralanalyse:
Nachweis arterieller
aberranter Gefäße als
Beweis für einen malignen Tumorthrombus.
Primärtumor: In die
Schilddrüse metastasierendes Nierenzellkarzinom
21.2 Sonographische Malignitätskriterien
Grundlagen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sonographische Tumordefinition: Primäre Organtumoren oder Metastasen
stellen umschriebene Läsionen mit einer tumoreigenen Form und Struktur dar.
Dabei wird die reguläre Organarchitektur und Organstruktur deformiert oder
zerstört.
n
Sonographische Tumorerscheinung:
x
Benigne und maligne Tumoren können in verschiedenen Organen unterschiedliche Malignitätsmerkmale besitzen (echoarmer Randsaum bei Leber-
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Tumorsuche
Abb. 663 a u. b Tiefe Venenthrombose als paraneoplastisches Syndrom.
a FKDS: Thrombose. b Ursache: Lokal metastasiertes Sigmakarzinom. Klinisch
über drei Wochen rezidivierend Pneumonien mit Fieber; zunächst Diagnose einer
Infarktpneumonie; Diagnose des Tumors erst im Rahmen einer sonographischen
Tumorsuche nach TVT
21.2 Sonographische Malignitätskriterien
ab
c
Abb. 664 Tumorthrombus der V. jugularis
interna: Echoreicher
Strukturbesatz (TU, TH)
mit Binnengefäßen.
FKDS, Spektralanalyse:
Nachweis arterieller
aberranter Gefäße als
Beweis für einen malignen Tumorthrombus.
Primärtumor: In die
Schilddrüse metastasierendes Nierenzellkarzinom
21.2 Sonographische Malignitätskriterien
Grundlagen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sonographische Tumordefinition: Primäre Organtumoren oder Metastasen
stellen umschriebene Läsionen mit einer tumoreigenen Form und Struktur dar.
Dabei wird die reguläre Organarchitektur und Organstruktur deformiert oder
zerstört.
n
Sonographische Tumorerscheinung:
x
Benigne und maligne Tumoren können in verschiedenen Organen unterschiedliche Malignitätsmerkmale besitzen (echoarmer Randsaum bei Leber-
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21.2 Sonographische Malignitätskriterien
läsionen metastasenhinweisend; in Schilddrüsen eher Indiz für benignen
Knoten).
x
Verkalkungen und Verflüssigungen kommen bei malignen wie benignen
Läsionen vor.
x
Bei vielen Tumorarten fehlen verlässliche Kriterien für Malignität weitgehend.
n
Sonographisch erkennbare Organveränderungen: Manche Tumoren sind
sonographisch selbst schwer auszumachen; dann können sie noch indirekt an
ihren Einwirkungen auf das Wirtsorgan erkennbar werden. Die Veränderungen
am Wirtsorgan betreffen im Wesentlichen Kontur und Struktur, aber auch die
Gefäße und tubuläre Strukturen.
n
Sonographisch erkennbare Umgebungsbefunde: Gelegentlich erlangen Tumo-
ren nicht durch ihren Primärsitz bzw. ihre Auswirkung auf das Wirtsorgan, sondern durch ihre topographische Lage und Veränderung ihrer Umgebung Bedeutung: Sie werden erst durch Behinderung von Bewegungsabläufen (z. B. Darmperistaltik), durch Bildung pathologischer Flüssigkeiten oder durch Verlegung
von Blutströmen/kanalikulären Transportwegen oder infolge ihrer Infiltrationen
klinisch manifest.
n
Übersicht: Tab. 80.
.
Tabelle 80
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Sonographische Malignitätskriterien
Tumorerscheinung Form
Struktur
Anordnung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Vaskularisation (S. 458)
regressive Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Spots-like-Typ
Wheel-/Basket-Typ
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Organveränderung (S. 460)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Umgebungsbefunde (S. 461)
Branching-Typ
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Kontur
Struktur
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
funktionelle Störungen
pathologische Flüssigkeiten
Verdrängung/Fixierung/Infiltration
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Tumorsuche
Tumorerscheinung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Form:
x
Polyzyklisch (bei Pankreaskarzinom; s. Abb. 442, S. 316),
x
Rund (HCC; s. Abb. 351, S. 259),
x
Flächig (CCC; s. Abb. 352, S. 259) oder
x
Polygonal-, band- oder kokardenähnlich (kolorektales Karzinom; s. Abb. 663b,
S. 454).
n
Struktur, Anordnung:
x
Metastasen sind in der Regel rund und echoarm, neigen aber zu konfluierendem Wachstum (z. B. Leber; s. Abb. 665, S. 456).
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Tumorsuche
Abb. 665 a u. b Metastasen. a Echoreiche Lebermetastasen eines Kolonkarzinoms, eine mit zentraler Liquidefikation (echofreie regressiv-zystische Transformation, beginnendes „bulls-eye“-sign), kein Randsaum. b Hämangiom (H):
Wolkig echoreiche Struktur, Randsaum (Pfeil). L = Leber
n
21.2 Sonographische Malignitätskriterien
x
Kolorektale Metastasen sind meist echoreich, besitzen oft einen echoarmen
Randsaum und treten eher multipel als solitär auf (Abb. 665a).
x
Hämangiome besitzen oft ein identisches Aussehen wie Metastasen; häufig
lässt sich ein zuführendes oder intratumorales Gefäß nachweisen (nicht bei
Metastasen; Abb. 665b).
a
Regressive Veränderungen:
x
Liquidefikationen: Sie finden sich bei benignen und malignen Tumoren, z. B.
bei kolorektalen Metastasen (s. Abb. 665a), atypischen Hämangiomen, Mammakarzinom-Metastasen. Karzinoidmetastasen sind geradezu an ihren ausgedehnten zentralen areflexiven Zonen mit echoreichem Tumorrand erkennbar (s. Abb. 662, S. 453).
x
Kalzifikationen:
– Mikrokalzifikationen: Bei älteren Lebermetastasen (Abb. 666; s. auch
Abb. 665a) und auch beim Hoden- und Prostat akarzinom (s. Abb. 581,
S. 402 und Abb. 585, S. 404).
b
a
Abb. 666 a u. b Mikrokalzifikation. a Echoreiche Lebermetastasen eines
Rektumkarzinoms: Mikrokalzifikationen, zu erkennen an den Schallschatten (S).
b Hämangiom (T): Zarter Schallschatten infolge Mikroverkalkung
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b
21.2 Sonographische Malignitätskriterien
– Makrokalk: Bei kolorektalen Metastasen, Nierenkarzinomen, primärem
Leberzellkarzinom (Abb. 667), aber auch bei Hämangiomen.
– Bei kokardenartiger Struktur (echoarm-echoreich-echoarm) infolge regres-
siver Veränderungen „target“-sign (Schießscheibenzeichen, Abb. 668); bei
zentraler Einschmelzung „bulls-eye“-sign (Bullaugenzeichen, Abb. 665a,
S. 456); Vorkommen auch bei großen Hämangiomen, Leberadenomen,
Nierenkarzinomen.
x
Differenzialdiagnostisch:
– Reflexogene Gasblasen mit Schallschatten/Wiederholungsecho (Verkal-
kungen vortäuschend).
– Echogene Abszessverkalkung, Schallschatten.
21
Tumorsuche
Abb. 667 Makrokalk: Primäres Leberzellkarzinom mit Schallschatten (Pfeil);
daneben weiterer Tumor (Distanzmarken)
n
Randsaum bei benignen Tumoren (s. Abb. 348 und 349, S. 258):
x
Leberadenom, fokale noduläre Hyperplasie, Hämangi om : Pseudokapsel durch
Gewebe-Gefäßverdrängung; selten, aber möglich.
x
Abszess: Echoreiche pyogene Membran; selten echoarmer Randsaum.
n
Randsaum bei malignen Tumoren:
x
Primäres Organkarzinom:
Abb. 668 Lebermetastase eines
Dünndarmkarzinoms (Pfeile): Schießscheibenform („target“-sign). Nebenbefund: Echogene Gallenblase (GB)
– Hepatozelluläres Leberkarzinom: Echoarmer Randsaum eher selten.
– Nierenzellkarzinom (Abb. 669) : Vaskularisationsrandsaum, zusätzlich
Binnengefäße.
x
Metastase: Echoarmer Randsaum („halo-sign“) regelhaft als Ort der intensiven Tumorzellproliferation (s. Abb. 332, S. 249). Bei kolorektalen Metastasen
wechselnd, eher selten; zur Differenzierung kolorektale Metastase – Hämangiome nicht geeignet (s. Abb. 665, S. 456).
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21.2 Sonographische Malignitätskriterien
Tumorsuche
Abb. 669 Nierenzellkarzinom
(T): Abgrenzung vom übrigen
Nierenparenchym (N) durch
Gefäßrandsaum; zusammen
mit den intratumoralen Gefäßen spricht er für Malignität
Vaskularisation
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Vorbemerkung: Es gibt noch keine verbindlichen Kriterien, die eine verlässliche
Differenzierung von Tumoren in Richtung Benignität oder Malignität aufzeigen.
Dies hängt wahrscheinlich mit der für jeden Tumor eigenen Angioneogenese
sowie der veränderten originären Organvaskularisation zusammen. Es sind Versuche gemacht worden, für bestimmte Organtumoren typische Malignitätskriterien aufzustellen. Nur bei wenigen Tumoren konnten definierte Kriterien für
Malignität erhoben werden: Beispiele sind Nierentumoren und Lymphknoten
(s. u.).
n
Vaskularisationsmuster bei benignen Tumoren:
x
Leberzelladenom: Hypervaskularisiert (s. Abb. 349, S. 258).
x
Fokale noduläre Hyperplasie: Hypervaskularisiert mit typischem Radspeichenphänomen (s. Abb. 348, S. 258).
x
Leiomyome, „GIST“-Tumoren: Keine erkennbaren Binnengefäße (Abb. 670).
Abb. 670 Magenwandtumor (T);
benigne? maligne?; in der FKDS keine
Gefäßdarstellung. FNP und Histologie:
Leiomyom
n
Vaskularisationsmuster bei malignen Tumoren: Abhängig von der Tumorart
und dem betroffenen Organ. Es existieren keine für einen bestimmten Tumor
typischen Vaskularisationsmuster (allenfalls noch bei der Kontrastsonographie
der Lebertumoren mit ihren unterschiedlichen Zeitfenstern [früharteriell, arteriell, venös, portalvenös]). Für eine Unterscheidung benigne/maligne lassen
sich jedoch anhand der Gefäßarchitektur drei häufig vorkommende Vaskularisationstypen erkennen, die für Malignität sprechen können (nach Tanaka):
x
Branching-Typ (Abb. 671 u. 672): Ein Branching-Typ findet sich ebenfalls
beim HCC wie auch bei anderen Tumoren (z. B. Lymphknoten; hier auch
häufig Wheel-Typ-Vaskularisation).
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21.2 Sonographische Malignitätskriterien
ab
Abb. 671 a u. b Hochdifferenziertes primäres Leberzellkarzinom. a B-Bild:
c
Ovalärer Tumor (Pfeile). Harmonic Imaging. b FKDS: Fleckige bis verzweigte
„Spot“- bzw. „Branching-Typ“-Hypervaskularisation
ab
Abb. 672 a u. b Maligne Lymphknotenveränderungen. a Maligner Halslymph-
c
knoten (Endometriumkarzinom), FKDS: Ovalärer Tumor; multiple intramurale
Gefäße, fokal fehlend; subkapsuläre Gefäße („Wheel-Typ“). b Maligner Halslymphknoten (akute lymphatische Leukämie), FKDS: „Branching-Typ“-Vaskularisation (nur arterielle Gefäße)
21
Tumorsuche
x
Basket- oder Wheel-Typ (Abb. 672a): Ein Beispiel für einen Basket- oder
Wheel-Typ stellen Leberzellkarzinome mit ihrem Vaskularisationsrandsaum
dar.
x
Spots-like-Typ (Abb. 673; s. auch Abb. 661b, S. 452) : „Spots-like“-Tumorvaskularisationen stellen die am häufigsten anzutreffenden angioneogentischen
Vaskularisationen dar, sie deuten stark auf einen malignen Prozess hin.
x
Nur arterielle Tumorgefäße sprechen ebenfalls für Malignität.
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Tumorsuche
Abb. 673 a u. b Dickdarm-Ileus infolge einer Tumorstenose (T). a B-Bild:
Inhomogene lumenfüllende Raumforderung; prästenotisch erweiterte und
verdickte Darmwände. b FKDS: Aberrante Tumorgefäße, „spots-like“-Typ
Organveränderung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
n
n
21.2 Sonographische Malignitätskriterien
ab
c
Konturveränderungen:
x
Protuberanzen.
x
Unregelmäßigkeiten.
Störung an tubulären Strukturen:
x
Tumorinvasion/Verlegung/Verdrängung (z. B. Gefäße, Gallengänge).
x
Prästenotische Aufweitung (z. B. Gallengangserweiterung).
Deformierung/Infiltration von Gefäßen (Abb. 674; s. auch Abb. 371, S. 272):
x
V. portae mit portaler Hypertension.
x
Vv. hepaticae mit Budd-Chiari-Syndrom.
ab
Abb. 674 a u. b Budd-Chiari-Syndrom. a Akutes Budd-Chiari-Syndrom:
Lymphknotenmetastasen (L) eines Ovarialkarzinoms mit vollständiger Infiltration
der V. cava (VC) im Bereich der Lebervenenmündung. b Chronisches sekundäres
Budd-Chiari-Syndrom: Diffuse Lebermetastasierung eines Bronchialkarzinoms;
bis auf V. cava (VC), die noch offen ist, fehlende Lebervenen
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