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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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18
Schilddrüse
18.3 Umschriebene Veränderungen
Abb. 630 Echoreiches Adenom (A)
in einer normalen Schilddrüse (SD;
Abb. 632 Schilddrüsenkalk: Hyper-
echogener Reflex, Schallschatten (S)
Distanzmarken), abgegrenzt durch eine
Randvaskularisation
Abb. 631 Knotenstruma mit regressiven Veränderungen (Zysten,
Bindegewebe): Scheckiges, ausgeprägt inhomogenes Strukturmuster (SieScape)
Bewertung und weiterführende Diagnostik
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sonographie:
x
Differenzialdiagnose von Knoten: Hier müssen Epithelkörperchenhyperplasien/-adenome berücksichtigt werden. Diese bilden sich als echoarme Knoten dorsal und jeweils kranial/kaudal der Schilddrüse ab, können aber auch
nach intrathyreoidal reichen (Abb. 633).
x
Szintigraphisch kalte Knoten können sonographisch auf Anhieb differenziert
werden (Zyste, Tumor (echoarm!), Kalk, echoreicher Knoten).
x
Diagnostische und therapeutische Eingriffe werden durch die Sonographie
ermöglicht (s. Interventionelle Sonographie S. 55):
– Gezielte Feinnadelpunktionen.
– Sonographisch gesteuerte Zystenentleerungen.
– Alkoholinstallationen (1–4 ml 96 %igen Alkohol) in szintigraphisch bewie-
sene heiße Knoten (sonographisch in der Regel echoarm).
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Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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18.3 Umschriebene Veränderungen
ab
Abb. 633 a u. b Nebenschilddrüsenadenom. B-Bild: Hypoechogene retrothyreoidale RF. b FKDS: Keine intratumoralen Gefäße erkennbar
n
Weiterführende Diagnostik:
x
Normal strukturierte Schilddrüse/diffuse Struma (s. S. 186): Bei normalem TSH
basal keine weitere Untersuchung (keine Szintigraphie, insbesondere nicht
bei jungen Menschen); ggf. Jodprophylaxe/Jodzufuhr.
x
Knotenstruma:
1. Normales TSH basal: Hormonsubstitution.
2. Supprimiertes TSH basal : Hyperthyreosediagnostik und Szintigramm
(s. S. 187; Abb. 240, S. 188).
3. Erhöhtes TSH basal: Hypothyreosediagnostik (falsch positiver Wert; Fehlbestimmung? Rezidiv-Knotenstruma nach Strumektomie?).
x
Echoarme Knoten (solitäre oder mehrere vereinzelte):
1. Knoten i 10 mm: Szintigraphie.
2. Knoten i 10 mm mit inkompletten Randsaum und Binnenvaskularisation:
Feinnadelpunktion (s. S. 55).
3. Normales TSH, aber Verdacht auf Autonomie: Suppressionsszintigraphie.
4. Sonographisch echoarmer, szintigraphisch kalter Knoten: Immer Feinnadelpunktion oder Operation; zusätzlich Kalzitonin-Bestimmung
(medulläres C-Zell-Karzinom!).
x
Echoarme Schilddrüse:
1. Normales TSH basal: Weiterführende Diagnostik in Richtung Thyreoiditis/
immunogene Struma.
2. Supprimiertes TSH basal: Hyperthyreose Basedow? Chronische Autoimmunthyreoiditis (AIT) mit transitorischer Hyperthyreose? Postpartale
Hyperthyreose? de Quervain-Thyreoiditis?
3. Erhöhtes TSH basal: Hypothyreose Hashimoto.
n
Hinweis: Bei pathologischem TSH basal können sich Sonographie und Szinti-
graphie in der Hyperthyreosediagnostik gut ergänzen.
18
Schilddrüse
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19
19.1 Untersuchung
Kopfspeicheldrüsen
19
19.1 Untersuchung
Schnittebenen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Querschnitt.
Kopfspeicheldrüsen
n
Längsschnitt.
Sonographische Anatomie und Normalbefund
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sonographische Anatomie (Abb. 634): Die größte Kopfspeicheldrüse, die Paro-
tis, liegt ventro-kaudal des Ohres sowie dorso-lateral des Ramus mandibulae.
Der Ausführungsgang verlässt die Drüse ventral-kranial zur Wangenschleimhaut; er lässt sich in der Regel nicht darstellen. Ausnahme: Aufstau.
Abb. 634 Topographie der
Glandula parotis
n
Normalbefund (Abb. 635): Alle großen Kopfspeicheldrüsen sind scharf und glatt
begrenzt, homogen strukturiert und zeigen (ähnlich der Schilddrüse) eine kräftige Echogenität.
a b
Abb. 635 a u. b Schrägschnitt durch die rechte Glandula parotis
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19.2 Pathologische Befunde
Untersuchungsablauf
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
7,5 MHz-Schallkopf.
n
Rückenlage, evtl. Keil unter Schulter, Hals überstrecken und seitwärts drehen.
n
Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis): Darstellung im Längs- und Querschnitt
(Ausnahme ist der retromandibuläre Parotisanteil).
n
Unterkieferdrüse (Glandula submandibularis): Darstellung jeweils seitlich vom
Mundboden her.
n
Unterzungendrüse (Glandula sublingualis): Darstellung jeweils seitlich vom
Mundboden her.
Befundübersicht, Einteilung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Indikation zur Sonographie: Fast immer gezielt die Frage nach Tumor/Schwel-
lung (s. Kapitel periphere Lymphknoten S. 103).
n
Pathologie:
x
Sialolith: Zu 80% Gl. submandibularis, 20 % Gl. parotis. Sekundär Vergrößerung, Echostrukturveränderung der betroffenen Drüse.
x
Sialadenitis: Bakteriell oder viral (Mumps).
x
Sialadenosen.
x
Duktektasie; Striktur?
x
Tumoren: 78 % benigne, 13 % maligne, 5% Metastasen.
– Adenome: Pleomorphe Adenome (Parotismischtumor, 85 %), Onkozytom,
Whartin-Tumor.
– Nichtepitheliale Tumoren.
– Sekundäre Tumoren (Metastasen 5 %).
n
Einteilung/Übersicht: s. Tab. 77.
19.2 Pathologische Befunde
.
Tabelle 77
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Echofrei Echogleich/
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Zysten (S. 438)
Abszess (S. 438) chronische Siala-
Pathologische Speicheldrüsenbefunde
Vergrößerung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
virale Sialadenitis
(S. 438)
denitis (S. 438)
Sialadenosen
(S. 439)
immunogene Sialadenitiden (S. 439)
Echoarm Echoreich
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
akute bakterielle
Sialadenitis (S. 439)
Parotismischtumor
(S. 440)
pleomorphes
Adenom (S. 440)
Zystadenolymphom
(S. 440)
Sarkoidose (S. 439) Onkozytom (S. 440)
MukoepidermoidKarzinom (S. 440)
adenoid-zystisches
Karzinom (S. 440)
Metastasen, malignes Lymphom
(S. 441)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Sialadenosen
(S. 441)
Lipom/Hämangiom/
Lymphangiom
(S. 441)
Sialolithiasis
(S. 441)
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Kopfspeicheldrüsen
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19.2 Pathologische Befunde
Untersuchungsablauf
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
7,5 MHz-Schallkopf.
n
Rückenlage, evtl. Keil unter Schulter, Hals überstrecken und seitwärts drehen.
n
Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis): Darstellung im Längs- und Querschnitt
(Ausnahme ist der retromandibuläre Parotisanteil).
n
Unterkieferdrüse (Glandula submandibularis): Darstellung jeweils seitlich vom
Mundboden her.
n
Unterzungendrüse (Glandula sublingualis): Darstellung jeweils seitlich vom
Mundboden her.
Befundübersicht, Einteilung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Indikation zur Sonographie: Fast immer gezielt die Frage nach Tumor/Schwel-
lung (s. Kapitel periphere Lymphknoten S. 103).
n
Pathologie:
x
Sialolith: Zu 80% Gl. submandibularis, 20 % Gl. parotis. Sekundär Vergrößerung, Echostrukturveränderung der betroffenen Drüse.
x
Sialadenitis: Bakteriell oder viral (Mumps).
x
Sialadenosen.
x
Duktektasie; Striktur?
x
Tumoren: 78 % benigne, 13 % maligne, 5% Metastasen.
– Adenome: Pleomorphe Adenome (Parotismischtumor, 85 %), Onkozytom,
Whartin-Tumor.
– Nichtepitheliale Tumoren.
– Sekundäre Tumoren (Metastasen 5 %).
n
Einteilung/Übersicht: s. Tab. 77.
19.2 Pathologische Befunde
.
Tabelle 77
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Echofrei Echogleich/
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Zysten (S. 438)
Abszess (S. 438) chronische Siala-
Pathologische Speicheldrüsenbefunde
Vergrößerung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
virale Sialadenitis
(S. 438)
denitis (S. 438)
Sialadenosen
(S. 439)
immunogene Sialadenitiden (S. 439)
Echoarm Echoreich
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
akute bakterielle
Sialadenitis (S. 439)
Parotismischtumor
(S. 440)
pleomorphes
Adenom (S. 440)
Zystadenolymphom
(S. 440)
Sarkoidose (S. 439) Onkozytom (S. 440)
MukoepidermoidKarzinom (S. 440)
adenoid-zystisches
Karzinom (S. 440)
Metastasen, malignes Lymphom
(S. 441)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Sialadenosen
(S. 441)
Lipom/Hämangiom/
Lymphangiom
(S. 441)
Sialolithiasis
(S. 441)
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Kopfspeicheldrüsen
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19.2 Pathologische Befunde
Echofreie Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Zysten:
x
Klinische Hinweise: Speichelgangszysten. Dysontogenetische Gangfehlbildungen, sekundäre Zysten. Ursachen: Entzündungen, Trauma, Sialektasien.
x
Sonographische Zeichen:
– Zystische glatte, auch unregelmäßig begrenzte Läsionen
– Zystenwachstum immer am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus!
n
Abszess:
x
Kopfspeicheldrüsen
Unscharfe Begrenzung.
x
Echofreie (bis komplexe) Struktur.
x
Druckdolenz.
ab
Abb. 636a u. b Parotitis epidemica; a B-Bild: Organvergrößerung;
b FKDS: entzündliche Hypervaskularisation
Echogleiche Veränderungen/Vergrößerung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Virale Sialadenitis (Abb. 636 u. 637): z.B. Mumps-Parotitis.
x
Vergrößerung der Parotis.
x
Normal strukturierte Drüse.
n
Chronische Sialadenitis:
x
Rezidivierende Schwellungen.
x
Weitgehend normale Struktur.
ab
Abb. 637a u. b Entzündung der Submandibulardrüse: hypoechogene
Verschwellung mit areflexiven Streifen (Ödem)
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19.2 Pathologische Befunde
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Abb. 638 Sialadenose: Erhebliche
Verdickung (Tiefendurchmesser, Distanzmarken) der Parotis. Längsschnitt
n
Sialadenosen (Abb. 638): „Hamsterbacken“, nicht neoplastisch. Häufig bei Alko-
holikern, selten auch bei Diabetikern (neurogen?).
x
Schmerzlose Vergrößerung.
x
Normale (echoreiche) Struktur bei leichter beidseitiger Drüsenvergrößerung.
n
Immunogene Sialadenitiden (Sjögren-Syndrom):
x
Leichte Organvergrößerung.
x
Unspezifische Struktur.
x
Fakultativ gering echoreicher; feine Zysten.
n
Sarkoidose: Unspezifisch, evtl. Strukturrarefizierung.
Echoarme Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Akute (chronisch rezidivierende) bakterielle Sialadenitis (Abb. 639) : Vorwie-
gend bei alten, resistenzgeschwächten Patienten.
x
Vergrößerung.
x
Inhomogene echoarme Struktur.
x
Fakultativ: Liquide Abszessstrukturen, reflexogene schattenwerfende Strukturen (Sialolithiasis). Evtl. echofreie Gangerweiterung.
Kopfspeicheldrüsen
Abb. 639 Akute bakterielle
Parotitis bei infizierter Halszyste, Halsschrägschnitt: Inhomogen echoarm
geschwollene Parotis (P)
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19.2 Pathologische Befunde
ab
Kopfspeicheldrüsen
Abb. 640a, b a Parotismischtumor. b Zystadenolymphom (Whartin-Tumor;
Distanzmarken). Diagnose durch Feinnadelpunktat
n
Parotismischtumor (Sialadenom, Abb. 640a): Häufigster Parotistumor; hohe
Rezidivneigung, maligne Entartung möglich.
x
Rund, oval.
x
Echoarm (wenn groß: heterogen, zystisch-echoreich).
x
Glatte Begrenzung.
n
Pleomorphes Adenom: Maligne Entartung möglich.
x
Glatt begrenzt.
x
Homogen.
n
Zystadenolymphom (Whartin-Tumor, Abb. 640b) : Häufigeres Vorkommen;
zählt wie das Onkozytom zu den Sialomen.
x
Ausgeprägt echoarme, inhomogene Struktur.
x
Glatte Begrenzung.
x
Kleine Zysten, feine Septierungen möglich.
n
Onkozytom: Selten.
x
Echoarm-homogen.
x
Glatt begrenzt.
n
Mukoepidermoid-Karzinom: Niedrig maligner Tumor; häufigster maligner
Tumor bei Erwachsenen (ca. 50% der malignen Speicheldrüsen-Tumoren).
x
Intensiv echoarm.
x
Glatt begrenzt.
x
Zystische Areale möglich.
n
Adenoid-zystisches Karzinom (früher Zylindrom): Hochmaligne; klinisc h frühe
Fazialisinfiltration.
x
Echoarm, z. T. heterogen/echofrei.
Abb. 641 Lymphknotenmetastasen
(LK) eines Bronchialkarzinoms: Intensive hyporeflexive RF in der Gl. parotis
(P). MAN = Mandibulareflex mit Schallschatten
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19.2 Pathologische Befunde
x
Unscharf begrenzt.
n
Metastasen, malignes Lymphom (Abb. 641, S. 440):
x
Echoarme runde/polyzyklische Raumforderung.
Echoreiche Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sialadenosen:
x
Oft echoreich (infolge diffuser Fettgewebsinfiltration).
x
Bilaterale Symmetrie.
x
Schmerzlose Vergrößerung.
n
Lipome, Hämangiome, Lymphangiome:
x
Echoreich.
x
Lipom gefiedert; Lymphangiom auch zystisch.
n
Sialolithiasis (Speichelstein, Abb. 642): Klinisch Schwellung, akute Schmerzen.
x
Runde/ovale Raumforderung hoher Echogenität mit Schallschattenzone in
Gangprojektion.
x
Gangobstruktion; gut millimeterbreite echofreie Gangstruktur.
x
Lage selten intra-, meist extraglandulär im Verlauf nach ventral-medial in die
Wangenschleimhaut.
ab
Abb. 642 a u. b Sialolithiasis. a Auffällige echofreie Gangstruktur. b Auschnitt,
befundadaptierte Schnittrichtung: Mikrolithen (Pfeil, Schallschatten [S])
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Kopfspeicheldrüsen
Bewertung und weiterführende Diagnostik
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sonographie: Mit hochauflösenden Schallköpfen sind diffuse und umschriebene
Speicheldrüsenbefunde gut darstellbar; die meisten Befunde (benigne Tumoren)
liegen in der Parotis.
x
Echogleiche diffuse Schwellung: Meist virale Parotitis.
x
Echoarme Schwellung: Meist bakterielle Sialadenitis.
x
Umschriebene echoarme Tumoren: Dignitätsbeurteilung sonographisch nur
eingeschränkt möglich.
n
Weiterführende Diagnostik:
x
Umschriebene echoarme Raumforderungen: Feinnadelpunktion mit Histologie/
Zytologie.
x
Adenoid-zystisches Karzinom und Karzinome in Adenomen (als maligne Tumoren): Oft Klinik mit raschem Tumorwachstum und Fazialisparese.
– Entscheidend: Feinnadelpunktion, operative Klärung.
– Infiltratives Wachstum gut im CT nachweisbar; im MRT keine Möglichkeit,
zwischen benigne und maligne zu unterscheiden. (Das MRT ist aber für die
Diagnose des pleomorphen Adenoms ein sicheres Diagnoseverfahren.)
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20.1 Regelhafte postoperative Veränderungen
20
20.1 Regelhafte postoperative Veränderungen
Vorbemerkungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Anamnese (gr.: „rückdeutend“, „gedächtnisstärkend“; hier Vorgeschichte einer
Krankheit) und Katamnese (Krankheitsgeschichte nach der Heilung) klären
fast alle postoperativen Befunde!
n
Somit immer nach vorausgegangenen Operationen, besonders im abdominellen
Bereich, fragen (Narben sind im Dunkel des Sonoraumes leicht übersehbar!).
n
Das Fehlen von Organen muss erkannt und dokumentiert werden (z. B. Zustand
PostoperativeBesonderheiten
nach Cholezystektomie, Abb. 643 u. 644). Leicht übersehbar ist z. B. Aortenprothesenmaterial (Abb. 645).
Postoperative Besonderheiten
b
a
Abb. 643 a u. b Zustand nach Cholezystektomie. a Hyperechogene RF im Gallenblasenbett = regulärer postoperativer Befund. b Areflexive RF (Distanzmarken)
= postoperatives Serom
Abb. 644 Metallclip nach Cholezystektomie: H yperechogener Reflex (Pfeil)
mit Wiederholungsecho, weiter dorsal
D. hepatocholedochus (DHC).
VP = V. portae, CV = V. cava
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