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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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12.2 Sonographische Befunde
x
Fokale Milzveränderungen (s. S. 326): Sie stellen sich sonographisch als vorwiegend echofreier, vorwiegend echoarmer oder vorwiegend echogener
Herd dar.
– Übersicht s. Tab. 53.
– Beurteilungskriterien s. Tab. 54.
12
Milz
Tabelle 53
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Echofrei/echoarm Echogen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Milzzyste (S. 326)
.
Fokale Milzveränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Hämangiom, Splenom (S. 330)
Milzabszess (S. 327) Milzverkalkung (S. 330)
Milzlymphom (S. 327)
Milzinfarkt (S. 328)
Milztrauma (S. 328)
Milzmetastasen (S. 329)
.
Tabelle 54
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Kriterium Differenzierung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Echogenität
Beurteilungskriterien für fokale Milzläsionen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyy
echofrei, echoarm (S. 326), echoreich (S. 330)
Größe kleinnodulär, großnodulär (S. 328)
Begrenzung glatt, irregulär (S. 326)
Form rund, oval, keilförmig, sichelförmig (S. 328)
Binnenechos bewegte Binnenechos unter real-time-Beobachtung (S. 329)
FKDS vorhandene oder fehlende Vaskularisation intraläsional (S. 7)
Diffuse Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Splenomegalie (Abb. 458 u. 459): Milzgröße über 12 cm (Länge) q 5cm
(Breite).
x
Sonographischer Befund:
– Meist homogene Echotextur.
– Verplumpung der Milzpole.
– Betonte Darstellung der Milzgefäße.
x
Klinische Hinweise: Klinik häufig richtungweisend: z. B. infektiöse Erkrankung
p laborchemische Entzündungsparameter, serologische Befunde; lymphatische Systemerkrankung p häufig generalisierte Lymphadenopathie; myeolo-
proliferative Syndrome p pathologisches Blutbild, Knochenmarkbefund;
hämolytische Anämie p laborchemische Hämolyseparameter; kongestive
Splenomegalie p Lebererkrankung, portale Hypertonie, portokavale Umgehungskreisläufe usw.
n
Kleine Milz (funktionelle Hypo-/Asplenie): Milzgröße unter 7 cm (Länge) q 3cm
(Breite).
x
Sonographischer Befund:
– Meist inhomogene Echotextur.
– Häufig fehlende Darstellung der Milzgefäße.
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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12
12.2 Sonographische Befunde
Milz
Abb. 458 Deutliche Splenomegalie
mit homogener Echotextur des Milzparenchyms (M) bei Non-HodgkinLymphom. Der Pfeil kennzeichnet eine
Nebenmilz. (Hier und in den folgenden
Abbildungen dieses Kapitels wurde der
Schallkopf um 180hgedreht!)
Abb. 459 Milzgrößenbestimmung mit Ausmessen der größten Länge (D1) und Breite (D2);
der Tiefendurchmesser als dritter
Messparameter lässt sich hier
nicht darstellen
x
Klinische Hinweise: Abgrenzung zur physiologischen kleinen „Altersmilz“.
Häufiger bei: Colitis ulcerosa, Sichelzellanämie, Thorotrastose, immunologischen Erkrankungen, allogener Knochenmarktransplantation.
Fokale Veränderungen: Echofrei/echoarm
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Milzzyste (Abb. 460 u. 461):
x
Sonographische Kriterien:
– Vorwiegend echofreier Herd.
– Variable Größe.
– Glatt begrenzt, rund.
– Häufig mit Randverkalkung.
– Gelegentlich bewegte Binnenechos.
– FKDS: Fehlende Vaskularisation.
x
Klinische Hinweise: Meist asymptomatisch. Primäre Zyste meist angeboren,
sekundäre Zysten als Folge von älterem Trauma, Infarkt, Pankreatitis, Echinokokkose.
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12.2 Sonographische Befunde
12
Milz
Abb. 460 Kleine asymptomatische
echofreie Milzzyste (Cy)
Abb. 461 Große, nahezu die gesamte
Milz (M) ausfüllende echofreie Zyste
(Cy) mit deutlicher Wandverdickung
n
Milzabszess:
x
Sonographische Kriterien:
– Vorwiegend echoarmer Herd.
– Variable Größe.
– Irregulär begrenzt, variable Form.
– Gelegentlich gemischte Echogenität mit Luftreflexen und bewegten Bin-
nenechos unter Real-time-Beobachtung.
– FKDS: Fehlende Vaskularisation.
x
Klinische Hinweise: Meist schwer kranke Patienten, ausgeprägte Entzündungszeichen. Mikroabszesse (Abb. 462) meist auf dem Boden einer hepatolienalen Candidiasis.
Abb. 462 Multiple, kleine, nahezu
echofreie Mikroabszesse (Pfeile) bei
hepato/lienaler Candidiasis
n
Milzlymphom (Abb. 463):
x
Sonographische Kriterien:
– Vorwiegend echoarmer Herd.
– Variable Größe.
– Glatt begrenzt, häufig rundlich.
– Gelegentlich diffuse Strukturinhomogenität.
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12.2 Sonographische Befunde
abc
Milz
Abb. 463 a–c Unterschiedliche Infiltrationsmuster der Milz bei malignem
Lymphom. a Diffuse Durchsetzung der gesamten Milz durch kleinste echoarme
Herde. b Kleine, z. T. irregulär begrenzte echoarme Herde. c Größere, nahezu die
gesamte Milz ausfüllende echoarme Lymphommassen (L). M = Milz
– FKDS: Vaskularisation.
– Häufig Splenomegalie.
x
Klinische Hinweise: Meist lymphatische Systemerkrankung bekannt (NonHodgkin-Lymphom, Morbus Hodgkin); B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß,
Gewichtsverlust), gelegentlich LDH-Erhöhung.
n
Milzinfarkt (Abb. 464):
x
Sonographische Kriterien:
– Variable Echogenität, meist echoarmer Herd.
– Variable Größe; irregulär begrenzt, gelegentlich keilförmig.
– Gelegentlich freie Flüssigkeit im Abdomen.
– Subkapsuläre Hämatombildung möglich.
– FKDS: Fehlende Vaskularisation im Infarktareal.
Abb. 464 Kleiner, keilförmig echoarmer Milzinfarkt (Inf) bei myeloproliferativer Erkrankung
x
Klinische Hinweise: Lokalisierter, diffuser oder fehlender Schmerz. Milzreiben? Endokarditis? Sepsis? Myeloproliferative Erkrankung?
n
Milztrauma (Abb. 465 u. 466):
x
Sonographische Kriterien:
– Vorwiegend echoarmer Herd; im Akutstadium echogen.
– Variable Größe, irregulär begrenzt.
– Gelegentlich subkapsulär sichelförmige Hämatombildung.
– Gelegentlich freie Flüssigkeit im Abdomen.
– In liquiden Arealen evtl. bewegte Binnenechos.
– FKDS: Fehlende Vaskularisation.
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12.2 Sonographische Befunde
12
Milz
Abb. 465 Spontane subkapsuläre
Hämatombildung (H) bei Varizellensepsis. M = Milz
x
Klinische Hinweise: Anamnestisches Trauma; bei fehlendem Trauma meist
Milzerkrankung zugrunde liegend (Infektion, Bluterkrankung, kongestive
Milzvergrößerung, Milzinfarkt, Milzmetastasierung usw.).
n
Milzmetastasen (Abb. 467) :
x
Sonographische Kriterien:
– Vorwiegend echoarmer Herd, gelegentlich auch echogen; gelegentlich
echoarmer Randsaum.
– Variable Größe, variable Begrenzung.
– Gelegentlich zentrale Nekrose.
– FKDS: Vaskularisation.
x
Klinische Hinweise: Milzmetastasen sind selten, meist treten sie bei einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung durch hämatogene Absiedlung auf. Ebenfalls
selten ist eine Milzinfiltration durch lokal infiltrierendes Wachstum (MagenCa., Pankreas-Ca., usw., s. Abb. 468).
Abb. 467 Solitäre echogene Metastase (Pfeile) mit haloniertem Randsaum
und zentraler Liquidifizierung bei
Kolonkarzinom
Abb. 466 Große, nahezu die gesamte
Milz ausfüllende Milzeinblutung (H) bei
Trauma. AO = Aorta
Abb. 468 Histologisch gesichertes
Magenkarzinom (MA). Der Tumor (TU)
wächst per continuitatem in die Milz
(M). LU = Lunge
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12
12.2 Sonographische Befunde
Fokale Veränderungen: Echogen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Hämangiom, Splenom (Abb. 469): Ähnlich können sich auch Milzmetastasen
Milz
(Abb. 470), Littoralzellangiom, frische Hämatombildung, Speicherkrankheiten,
Hämangiosarkom darstellen.
x
Sonographische Kriterien:
– Vorwiegend echogener Herd.
– Variable Größe.
– Meist glatt begrenzt, rund.
– Gelegentlich mit Verkalkungen.
– FKDS: Meist spärliche Vaskularisation.
x
Klinische Hinweise: Meist asymptomatisch, häufig sonographischer Zufallsbefund.
Abb. 469 Solitäre echogene Raumforderung, als Zufallsbefund bei
asymptomatischer Patientin diagnos-
Abb. 470 Multiple echogene rundliche
Milzherde (M) bei diffus metastasier-
tem Karzinoid
tiziert. Befund über 3 Jahre konstant,
sodass am ehesten ein Splenom/
Hämangiom vorliegt
n
Milzverkalkung (Abb. 450):
x
Sonographische Kriterien:
– Vorwiegend echogener Herd.
– Variable Größe, glatt begrenzt; variable Form.
– Dorsale Schallauslöschung.
– FKDS: Fehlende Vaskularisation.
x
Klinische Hinweise: Meist asymptomatisch. Folge oder Begleitphänomen bei
Entzündungen, Abszessen, Infarkten, Zysten, Hämangiomen, Stoffwechselerkrankungen (Verkalkung der A. lienalis).
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12.2 Sonographische Befunde
Abb. 471 Multiple intralienale
Verkalkungen bei asymptomatischer
Patientin. S = Schallauslöschung
Weiterführende Diagnostik
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Splenomegalie: Evtl. laborchemische Befunde, Lymphknotenhistologie, Kno-
chenmarkhistologie, Leberhistologie.
n
Kleine Milz: Laborchemische Parameter, Howell-Jolly-Körperchen im Blutbild,
99m
Technetium-Kolloidszintigraphie.
n
Milzzyste: s. Abb. 472.
n
Milzabszess:
x
Diagnostische Feinnadelpunktion (FNP, s. S. 55), repetitive Drainagepunktion,
Katheterdrainage (s. S. 58), evtl. operatives Vorgehen.
x
Bei Mikroabszessen (Abb. 462): Antimykotische Therapie mit sonographischer Verlaufsbeobachtung.
12
Milz
Abb. 472 Therapeutisches Vorgehen bei Milzzysten
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12
12.2 Sonographische Befunde
n
Milzlymphom: Sonographischer Verlauf, bei isoliertem Milzlymphom diagnosti-
sche Punktion. Für Dignitätsbeurteilung in der Regel sonographischer Verlauf
ausreichend.
Milz
n
Milzinfarkt: Sonographischer Verlauf notwendig. Meist restitutio ad integrum;
bei Komplikationen (wie zunehmende Liquidifizierung des Infarkts und fehlende
Rückbildung, Milzruptur, Infektion) evtl. chirurgisches Vorgehen (Abb. 473).
Abb. 473 Sonographische Erscheinungsformen, Verlauf und Komplikationen
des Milzinfarktes (nach Görg)
n
Milztrauma:
x
Computertomographie für „Grading“ der Milzverletzung zuverlässiger.
x
Sonographische Verlaufskontrolle oder operatives Vorgehen, abhängig vom
bildgebenden Befund, in erster Linie aber von der klinischen Situation.
Cave: Zweitzeitige Milzruptur bei subkapsulärer Blutung!
n
Milzmetastasen:
x
Meist ist die sonographische Kontrolle ausreichend, da eine inoperable
Tumorerkrankung oder ein Finalstadium vorliegt.
x
Bei isolierter Milzinfiltration : Feinnadelpunktion (s. S. 55) bzw. operative
Diagnostik indiziert.
n
Hämangiom, Splenom: Evtl. Computertomographie; in Abhängigkeit von der
Klinik sind sonographische Verlaufskontrollen oder operatives Vorgehen indiziert. Bei konstantem Befund wird häufig eine definitive Diagnose nicht gestellt.
n
Milzverkalkung: Evtl. sonographischer Verlauf. Bei sicherer sonographischer
Diagnose keine weiteren diagnostischen Maßnahmen erforderlich.
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13.1 Untersuchung
Gallengänge
13
13.1 Untersuchung
Schnittebenen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Interkostalschnitt, verlängerter Interkostalschnitt rechts, Leberhilusschnitt
(s. S. 24).
n
Subkostaler Schrägschnitt rechts (s. S. 23).
Sonographische Anatomie und Normalbefund
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Die intrahepatischen Gallengänge sind bei subtiler Untersuchung ventral der
Pfortaderäste als feine echofreie Bändchen erkennbar (Ausnahme: linker ventraler Pfortadersegmentast). Dazwischen oder dorsal verläuft die Leberarterie.
n
Der rechte und linke Ductus hepaticus treffen in der Leberpforte zum Ductus
hepaticus communis zusammen.
n
Der Ductus cysticus ist aufgrund seines gewundenen Verlaufes kaum darstellbar.
n
Meist mündet der Ductus choledochus gemeinsam mit dem Ductus pancreaticus
dorsal im Duodenum (wegen der sonographisch in der Regel nicht erkennbaren
Zystikuseinmündung wird das Gangsystem als Ductus hepatocholedochus, DHC,
bezeichnet, Abb. 474 u. 475).
n
Normwerte: Extrahepatisch altersabhängig I 7 mm.
13
Gallengänge
a
Abb. 474a Topographische Lage der Gallenblase und der ableitenden
Gallenwege
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13
13.1 Untersuchung
Gallengänge
Abb. 474b Topographische Lage der Gallenblase und der ableitenden
Gallenwege
b
Abb. 475 ERCP: Lagebeziehung des
präpapillären (gemeinsamen) nach
kaudal gerichteten Verlaufes von
Gallen- und Pankreasgang im
Pankreaskopf
Untersuchungsablauf
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Schallkopf: 3,5–5,0 MHz.
n
Untersuchung nüchtern frühmorgens.
n
Rückenlage für präpapillären DHC, Linksseitenlage und tiefe Inspiration für die
oberen [2/3] Ganganteile.
n
Zur Darstellung des präpapillären Gangabschnittes parasagittaler Oberbauchlängsschnitt (s. Abb. 84, S. 66).
n
Gelegentlich halbaufrechte Position zur Darstellung von präpapillären Konkrementen.
n
Tipp: Dosierte Kompression von Bauchfett und Darmluft durch einen Schallkopf
mit kleiner Auflagefläche führt in der Regel zu einer guten Darstellung des distalen DHC und seiner Mündung in das Duodenum (Abb. 476).
Befundübersicht, Einteilung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Zufallsbefunde an den Gallenwegen sind Raritäten, weil meist die Klinik zum
gezielten Einsatz der Sonographie Anlass gibt. Daher sollen im Folgenden
keine Befunde gezeigt werden, bei denen das klinische Symptom „Ikterus“
bzw. „Cholestase“ Leitsymptom ist (hierzu s. S. 143).
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