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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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15.2 Magen
Bewertung und weiterführende Diagnostik
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sonographie: Die Magenwand kann fälschlich als verdickt beurteilt werden,
wenn die Wand tangential getroffen wird und sich viele Falten hintereinander
abbilden (Abb. 527). Andererseits werden selbst bei entsprechender Klinik
(Inappetenz, Gewichtsabnahme, Völlegefühl, Abneigung gegen Gebratenes)
massive Verschwellungen übersehen, wenn nicht alle Abschnitte des Magens
eingestellt werden (subkostaler Schrägschnitt links zur Beurteilung des Magenkorpus; hoher paramedianer Längsschnitt über dem Hiatus aorticus mit Darstellung der Kardia und des Mageneinganges; Abb. 524).
Abb. 527 Tangential getroffene
Magenfalten, die eine Wandverdickung
vortäuschen
n
Magenspiegelung mit Biopsien (ggf. auch Schlingenbiopsie):
x
Bei jeder sonographisch diagnostizierten Wandverdickung (Vorkommen z. B.
bei Morbus Ménétrier, chronischer Gastritis, Karzinom, Lymphom).
x
Auch bei Hinweisen für einen benignen Tumo r (glatte Oberfläche, Randfalten,
Faltenabhebung mit der Zange bei submukösem Sitz).
n
CT-Untersuchungen oder Endosonographie: Zur Frage des Tumorstaging oder
der Tumorausdehnung, wenn sonographisch keine genügende Aussage möglich
ist. Lokoregionale Metastasen werden in der Regel frühzeitig gesehen.
15
Magen-Darm-Trakt
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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371
15
Magen-Darm-Trakt
15.3 Dünndarm
15.3 Dünndarm
Übersicht (Tab. 63)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
.
Tabelle 63
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Funktionelle Störungen Darmwandverdickung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
(Gastro-)Enteritis
Sprue (S. 373) akute fieberhafte Enteritis
Pathologische Befunde am Dünndarm
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
langstreckig
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Morbus Crohn des
terminalen Ileums (S. 374)
(S. 376)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
umschrieben
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
benigne Dünndarmtumoren
(Adenom, Leiomyom, S. 377)
maligne Dünndarmtumoren
(Duodenalkarzinom, Karzinoid, S. 377)
Neuropathie (S. 373)
mechanischer Subileus/Ileus
(S. 373)
(S. 376)
Mesenterialgefäßverschluss
(S. 376)
Invagination (S. 374) Amyloidose (S. 377)
paralytischer Subileus/Ileus
(S. 374)
Funktionelle Störungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
(Gastro-)Enteritis (Abb. 528a):
x
Sekretorische Flüssigkeitsansammlung.
x
Echofreier bis reflexreicher (je nach Inhalt) intraluminaler vermehrter Darminhalt.
x
Weit gestellte Darmschlingen.
x
Hyperperistaltik.
x
Akzentuierte Wand.
ab
Abb. 528 a u. b Funktionelle Störung. a Akute Enteritis: Flüssigkeitsgefüllte
Darmschlingen (D). b Sprue: sog. „Waschmaschinenphänomen“
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15.3 Dünndarm
n
Sprue (Abb. 528b):
x
Echoarme Wandverdickung (Ödem).
x
Distension des flüssigkeitsgefüllten Lumens.
x
Im bewegten Bild: „Waschmaschinenphänomen“.
n
Diabetische autonome Neuropathie (Abb. 529): Häufig bei Diabetesdauer i 8
Jahre in Kombination mit anderen diabetischen Folgen. Klinisch schwer beeinflussbare Diarrhö, auch Steatorrhö. Oft autonome Kardiopathie mit Tachykardie
sowie periphere Neuropathie.
x
Weit gestellte Darmschlingen.
x
Hypo-/Hyperperistaltik.
Abb. 529 Diabetische autonom-neuropathische
Enteropathie: Weite Ileumschlingen (TI), keine
Wandverdickung, Hyperperistaltik. Klinisch langjähriger Diabetes mellitus Typ II, Durchfälle
n
Mechanischer Subileus/Ileus: Obturationsileus infolge von Briden, Gallenstein,
Fremdkörper u. a. (Abb. 530 u. 531; s. auch Abb. 110 und 111, S. 85); Strangulationsileus infolge Invagination oder Volvulus.
x
Weit gestellte Darmschlingen.
x
Vermehrte intraluminale Flüssigkeit (echofreier bis reflexreicher Inhalt).
x
In der Regel anfangs verstärkte, später verminderte/aufgehobene Peristaltik
(Pendelperistaltik).
x
„Klaviertasten-/Leiterphänomen“ (in der Flüssigkeit abgrenzbare Kerckringfalten des Jejunums): Bei Längsschnitt der Darmschlinge klaviertastenförmig,
bei Tangentialschnitt leiterartig (Abb. 530). Im Ileum fehlen Kerckring-Falten,
hier daher weitgehend glatte Innenseite der weit gestellten Schlingen
(Abb. 531).
x
Fakultativ umschrieben freie Flüssigkeit.
15
Magen-Darm-Trakt
ab
Abb. 530 a u. b Subileus/Ileus. a Flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen,
„Klaviertastenphänomen“. b „Leiterphänomen“
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Magen-Darm-Trakt
15.3 Dünndarm
Abb. 531 Ileus (Bridenileus): Lumenerweitertes terminales Ileum mit
Flüssigkeitsfüllung; keine KerckringFalten, somit kein Klaviertasten-/
Leiterphänomen
x
Bei Gallenstein/Bezoar (Abb. 112): Prästenotisch Zeichen des Ileus; das obstruierende Hindernis ist als intralumniale RF erkennbar (Stein: Typische Steinkriterien, Schallschatten. Bezoar: Echoarme RF ohne Schallschatten).
x
Bei Invagination:
– Darstellung des in den Darm eingestülpten Darmabschnitts als innerer und
äußerer echoarmer Ring mit echoreichem Zwischenring („Kokarde in
Kokarde“; häufig bei Polypen, Tumor, Lymphknoten).
– Leichte Wandverdickung, ggf. mit geringem Flüssigkeitssaum.
– Fehlende Peristaltik im Invaginat.
n
Paralytischer Subileus/Ileus: Häufig Peritonitis! (s. auch Abb. 114, S. 87).
x
Atonisch-weit gestellte, prall aneinander liegende Schlingen.
x
Echogener Inhalt.
x
Meist keine Peristaltik mehr.
x
Darmwandschichten abgrenzbar.
x
Fakultativ umschrieben freie Flüssigkeit.
Langstreckige Wandverdickung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
M. Crohn des terminalen Ileums:
x
Klinische Hinweise: Durchfall, Schmerzen im rechten Unterbauch, erhöhte
BSG; fakultativ Eisenmangelanämie, Steathorrhö, Vitamin B
Gallensäureverlustsyndrom mit chologenen Diarrhöen. Mögliche Komplika-
-Mangel,
12
tionen:
1. Stenosen.
2. Fistelbildungen (cave: auch Darmtumoren!), entero-kutan, entero-vesikal,
entero-mesenterial, entero-uterin.
3. Entzündliche echoarme Mesenteriumreaktion.
4. Abszess.
5. Ileus.
x
Sonographische Befunde (Abb. 532–534) :
– Verschwellung der terminalen Ileumwände mit Verbreiterung über 4 mm
(Schweregrad der Entzündung s. Tab. 64).
– Vermehrte intraluminale Flüssigkeit (mangelnde Resorption im Unter-
schied zu viralen oder bakteriellen Enteritiden; hier mit Wandver-
dickung!).
– Starre Schlinge mit verminderter oder aufgehobener Peristaltik.
– „Pflastersteinartige“, polypöse innere Wandkontur.
– Häufig begleitende Mesenteriitis.
– Subileuszeichen.
– Fakultativ freie Flüssigkeit, Lymphknotenschwellungen.
– FKDS: Farbdopplersignale als Zeichen der entzündlichen Hyperperfusion
(Abb. 532b).
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15.3 Dünndarm
.
Tabelle 64
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Wandstruktur Entzündungstyp
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
akzentuiert
echoreiche Schichtung mit verbreiterter
Mittelschicht
echoarm-verwaschen hohe Entzündung
Beziehung der sonographischen Wandstruktur zum
Schweregrad der Entzündung bei M. Crohn
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
geringe Entzündung
mittlere Entzündung
ab
Abb. 532 a u. b M. Crohn des terminalen Ileums (TI), hohe Aktivität, Stenose.
a B-Bild: Intensiv hyporeflexiv verschwollene Darmwände (DW), verwaschene
aufgehobene Darmwandschichtung. COE = Zökum. b FKDS: Ausgeprägte
inflammatorische Vaskularisation
15
Magen-Darm-Trakt
ab
Abb. 533 a u. b M. Crohn: Erhebliche Wandschwellung des terminalen Ileums
(Distanzmarken); echoreiche Mittelschicht (Submukosaäquivalent), Lumeneinengung. a Unterbauchlängsschnitt, b Querschnitt. DW = Darmwand
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Magen-Darm-Trakt
15.3 Dünndarm
Abb. 534 M. Crohn, terminales Ileum:
Echoarme Wandschwellung (TI), Fistelgänge (F), z.T. blind endend, transperitoneal (P) zur vorderen Bauchwand
(BW) ziehend
n
Akute fieberhafte Enteritis (Enterokolitis):
x
Klinische Hinweise: Bevorzugt im Ileum, aber auch im Jejunum; daher akute
Unterbauchschmerzen rechts, Appendizitis-Symptomatik. Erreger: Viren
(häufig: Rotaviren), Yersinien, Campylobacter, Staphylokokken, Salmonellen
(mikrobiell invasive Erreger wie die Shigellen am Kolon).
x
Sonographische Kriterien (Abb. 535; s. Abb. 544, S. 381):
– Geschichtete Wandschwellung (echoarm, echoreich, echoarm), häufig
gewunden („gyriert“), auch Mitbeteiligung des Zökalpoles.
– Lokaler Druckschmerz bei der Darmkompression.
– Lokale freie Flüssigkeit.
– Häufig mesenteriale Lymphknoten („Lymphadenitis mesenterica“).
– FKDS: Inflammatorische Hypervaskularisation.
ab
Abb. 535 a u. b Akute Enteritis. a Ausgeprägt geschichtet verschwollene Wand
des terminalen Ileums (Distanzmarken). b FKDS: Mesenteriale Lymphknoten
(LK) ventral der A. und V. iliaca (A, V); Lymphadenitis mesenterica
n
Dünndarmhämatom (Abb. 536): Bei Marcumar-Blutung oder hämorrhagischer
Diathese.
x
Verdickte Darmwände.
x
Intensiv echoarme voluminöse Verschwellung mit Lichtungseinengung
(„Gartenschlauchformation“).
n
Mesenterialgefäßverschluss (s. auch Abb. 115, S. 87):
x
Kurz- oder langstreckige „stehende“ echoarme Dünndarmschlinge (hämorrhagische Darmnekrose, Superinfektion).
x
Aufgehobene Wandschichtung.
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15.3 Dünndarm
15
Abb. 536 Dünndarmhämatom bei
Marcumar-Blutung: Intensiv echoarme
Wandschwellung (DW)
x
Subileus/Ileuszeichen (s. S. 373).
x
Dopplersonographisch Stenose/Verschluss von Mesenterialgefäßen.
n
Amyloidose: Langstreckige leichte Darmwandverdickung (auch Darmamy-
loidose ohne wesentliche Verdickung möglich).
Umschriebene Wandverdickung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Gutartige Tumoren: z. B. Adenom, Leiomyom, Neurofibrom. Unter Kenntnis der
Röntgenkontrastdarstellung gelegentlich sonographisch gezielt darstellbar.
x
Polypöse Wandschwellung.
n
Maligne Tumoren (Abb. 537 u. 538): z. B. Duodenalkarzinom, Dünndarmkarzi-
nom, Karzinoid, malignes Lymphom, Metastasen.
x
Zirkuläre infiltrative kokardenförmige Wandverdickung, Stenosesymptomatik.
x
Fakultativ Metastasen nachweisbar (Abb. 538).
ab
Magen-Darm-Trakt
Abb. 537a u. b Duodenalkarzinom. a Ausgedehnter Tumor (T) mit prästenotischer Flüssigkeitsansammlung. LK = Lymphknotenmetastasen. b Massive
Lumenerweiterung von Bulbus und Antrum als Folge der Stenose. PY = Pylorus
Bewertung und weiterführende Diagnostik s. S. 384
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
377
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15.4 Dickdarm
Magen-Darm-Trakt
a
Abb. 538a u. b Mesenteriale Metastasen, FKDS. a Karzinoid-Metastase:
b
Die Metastase (T) infiltriert und
destruiert die A. mesenterica superior (AMS). b Diffuse mesenteriale Metastasierung (T) mit Ileus bei Rektumkarzinom. D = tumorummauerte Dünndarmschlingen
15.4 Dickdarm
Übersicht (Tab. 65)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
.
Tabelle 65
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
langstreckige Darmwandverdickung umschriebene Darmwandverdickung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
M. Crohn
Colitis ulcerosa (S. 379) Polypen (S. 383)
ischämische Colitis (S. 380) inkarzerierte Appendix epiploica (S. 383)
pseudomembranöse (antibiotika-
assoziierte) Kolitis (S. 380)
akute infektiöse Kolitis (S. 380) Karzinoid (S. 384)
Appendizitis (S. 380) malignes Lymphom (S. 384)
Divertikulitis (S. 381)
Karzinom (diffus infiltrierend, S. 382)
Lymphom (diffus ausgebreitet, S. 382)
Langstreckige Wandverdickung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
M. Crohn (Abb. 539): Abschnittsweiser Befall unter Bevorzugung des Zökums; in
bis zu 50 % Kolonbefall; alleiniger Dickdarm-Crohn nur bei bis zu 25 % aller
Patienten.
x
x
x
Pathologische Befunde am Dickdarm
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Divertikel/Divertikulitis (S. 383)
kolorektales Karzinom (S. 384)
Sonographische Befunde wie bei M. Crohn des terminalen Ileums (s.S. 374).
Übergang des M. Crohn auf den Zökumpol mit weit gestelltem flüssigkeitsre ichen Zökum (verdickte Wand nur unter sonographischer Beobachtung durch
Beweglichkeit und Kompression nachweisbar und von Flüssigkeit abgrenzbar!).
Unregelmäßig verschwollene, polypöse oder scharf markierte, „akzentuierte“
Wand.
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15.4 Dickdarm
Magen-Darm-Trakt
a
Abb. 538a u. b Mesenteriale Metastasen, FKDS. a Karzinoid-Metastase:
b
Die Metastase (T) infiltriert und
destruiert die A. mesenterica superior (AMS). b Diffuse mesenteriale Metastasierung (T) mit Ileus bei Rektumkarzinom. D = tumorummauerte Dünndarmschlingen
15.4 Dickdarm
Übersicht (Tab. 65)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
.
Tabelle 65
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
langstreckige Darmwandverdickung umschriebene Darmwandverdickung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
M. Crohn
Colitis ulcerosa (S. 379) Polypen (S. 383)
ischämische Colitis (S. 380) inkarzerierte Appendix epiploica (S. 383)
pseudomembranöse (antibiotika-
assoziierte) Kolitis (S. 380)
akute infektiöse Kolitis (S. 380) Karzinoid (S. 384)
Appendizitis (S. 380) malignes Lymphom (S. 384)
Divertikulitis (S. 381)
Karzinom (diffus infiltrierend, S. 382)
Lymphom (diffus ausgebreitet, S. 382)
Langstreckige Wandverdickung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
M. Crohn (Abb. 539): Abschnittsweiser Befall unter Bevorzugung des Zökums; in
bis zu 50 % Kolonbefall; alleiniger Dickdarm-Crohn nur bei bis zu 25 % aller
Patienten.
x
x
x
Pathologische Befunde am Dickdarm
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Divertikel/Divertikulitis (S. 383)
kolorektales Karzinom (S. 384)
Sonographische Befunde wie bei M. Crohn des terminalen Ileums (s.S. 374).
Übergang des M. Crohn auf den Zökumpol mit weit gestelltem flüssigkeitsre ichen Zökum (verdickte Wand nur unter sonographischer Beobachtung durch
Beweglichkeit und Kompression nachweisbar und von Flüssigkeit abgrenzbar!).
Unregelmäßig verschwollene, polypöse oder scharf markierte, „akzentuierte“
Wand.
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15.4 Dickdarm
ab
Abb. 539 a u. b M. Crohn. a Des terminalen Ileums (TI; Schichtungstyp). b Des
Zökums, FKDS: Polypöse hyporeflexive Wandverschwellung (DW); histologisch
hohe Aktivität
n
Colitis ulcerosa (Abb. 540 u. 541): Diffuser Befall unter Bevorzugung von Rek-
tum und linksseitigem Kolon.
x
Gleichmäßige Wandverdickung.
x
Im akuten Schub intensive Wandverdickung mit erkennbarer Schichtung
(echogene Mittelschicht), fakultativ umschriebene freie Flüssigkeit.
x
Bei geringer Aktivität und in der Remission langstreckige akzentuierte Wand.
Abb. 540 Colitis ulcerosa, keine entzündliche Aktivität: Akzentuierte Wand
(DW; Distanzmarken); in der FKDS
keine verstärkte Vaskularisation
15
Magen-Darm-Trakt
ab
Abb. 541 a u. b Colitis ulcerosa, hohe Aktivität. a B-Bild: Ausgeprägte
geschichtete Darmwandverdickung, hochgradige lumeneinengende luminale
Flüssigkeit. b FKDS, Querschnitt: Ausgeprägte inflammatorische Gefäße
379
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