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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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Abb. 645 Prothese in der A. iliaca
(AIS-P)
20.1 Regelhafte postoperative Veränderungen
20
Beispiele für postoperativ veränderte Anatomie
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Narben/Narbenzug (Abb. 646): Operative Eingriffe, z. B. an Leber oder Nieren,
hinterlassen Narben. Sie sind besonders gut am großen parenchymatösen
Organ der Leber nach tumorablativen Verfahren erkennbar. Ein Narbenzug
über Jahre/Jahrzehnte kann den Situs erheblich beeinflussen. Typisch ist die Verlagerung des Oberbauch-Eingeweide-„Paketes“ nach links nach Magenteilresektion und anderen ausgedehnten Oberbaucheingriffen („nicht auffindbare Gallenblase“ infolge Verlagerung, „nicht sichtbares Pankreas“ infolge narbig fixierter
Darmüberlagerung).
ab
Abb. 646 a u. b Postoperative Narben. a Narben nach laserinduzierter Tumorablation (LIT) der Leber: Echogene RF (Pfeile), echoarmer Hof, Schallschatten.
b „Narbenzug“ mit Schallschatten (S) nach Herniotomie. P = Peritonealer Reflex
n
Thorakale chirurgische Eingriffe: Sie können ebenfalls die Oberbauchanatomie
verändern; z. B. Kranialverlagerung der Leber bei rechtsseitiger Phrenikusparese
oder Beeinträchtigung der respiratorischen Organmobilität (z. B. basale Pleuraadhäsionen). Leber und Pankreas sind dann in der Regel sonographisch nicht
darstellbar.
Hilfen und Tricks:
x
Leber und Gallenblase im hohen Interkostalschnitt rechts einstellen.
x
Pankreas nach Flüssigkeitsfüllung des Magens darstellen.
PostoperativeBesonderheiten
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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20
20.1 Regelhafte postoperative Veränderungen
PostoperativeBesonderheiten
n
Transplantationen: Typische Beckennierenposition der Transplantatniere mit
denerviert-ektatischem Nierenbeckenkelchsystem (NBKS; cave : Fehlinterpretation als Harnstau; Abb. 647).
n
Aerobilie (Abb. 648) : Eine Gasfüllung der ableitenden Gallenwege findet sich
regelhaft nach bilio-digestiv-anastomosierenden Operationen und oft nach
endoskopischer Papillotomie (kompletter Sphinkterotomie) als individueller
Normalbefund.
Abb. 647 Transplantatniere (N) im
rechten Unterbauch. Pfeile: ektatisches
flüssigkeitshaltiges NBKS. C = Columnae renales. MP = echoarme Markpyramide
ab
Abb. 648 a u. b Aerobilie. a Rückenlage: Der D. hepatocholedochus (DHC) zeigt
in dem am weitesten ventral gelegenen Abschnitt einen hyperechogenen Luftreflex (Pfeile). b In Linksseitenlage wandert der Luftreflex nach intrahepatisch
(Pfeil). VP = V. portae
n
Cholangiektasie (asymptomatische Erweiterung nur der extrahepatischen Gal-
lenwege, Abb. 649): Sie kann Folge der Cholezystektomie sein, findet sich aber
auch häufiger im höheren Lebensalter.
n
Intestinale Anastomosen, Resektionen (Abb. 650): Sie sind nur ausnahmsweise
der sonographischen Diagnostik zugänglich; z. B. restenosierte ileo-kolische
Anastomosen bei M. Crohn, Hepatico-(choledocho-) Jejunostomie bei Karzinom.
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20.2 Postoperative Komplikationen
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Abb. 649 Cholangiektasie:
Abschnittsweise unterschiedlich weiter
D. hepatocholedochus (Distanzmarken;
12,2 bzw. 4,8 mm); oft nach Cholezystektomie oder im Alter. Ein solcher
Befund spricht gegen eine obstruktive
Dilatation
Abb. 650 Hepatico-Jejunostomie.
Postoperative Besonderheiten: Abbruch
des echofreien Hepaticusganges (Pfeil)
im Bereich der bilio-digestiven Anastomose; komplex strukturierte Jejunumschlinge (Chymus, Darmgas)
20.2 Postoperative Komplikationen
Pathologische Flüssigkeitsansammlungen (Abb. 651)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Nach abdominellen Operationen sind sonographische Kontrollen am besten
zum Nachweis/Ausschluss pathologischer Flüssigkeitsansammlungen geeignet.
Dabei können Flüssigkeitssäume um parenchymatöse Organe, mesenterial und
im Douglas-Raum als normal gelten; größere Flüssigkeitsareale sind zusammen
mit der Klinik verdächtig auf Aszites, intraperitoneale Blutungen, Eiter oder
b
PostoperativeBesonderheiten
Abb. 651 a u. b Postoperative Hämatome/Blutungen. a u. b Extraperitoneales und intraperitonelaes Hämatom
a
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(Distanzmarken); die Grenzlinie Peritoneum (P) gibt den Hinweis zur Lage
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20.2 Postoperative Komplikationen
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Abb. 649 Cholangiektasie:
Abschnittsweise unterschiedlich weiter
D. hepatocholedochus (Distanzmarken;
12,2 bzw. 4,8 mm); oft nach Cholezystektomie oder im Alter. Ein solcher
Befund spricht gegen eine obstruktive
Dilatation
Abb. 650 Hepatico-Jejunostomie.
Postoperative Besonderheiten: Abbruch
des echofreien Hepaticusganges (Pfeil)
im Bereich der bilio-digestiven Anastomose; komplex strukturierte Jejunumschlinge (Chymus, Darmgas)
20.2 Postoperative Komplikationen
Pathologische Flüssigkeitsansammlungen (Abb. 651)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Nach abdominellen Operationen sind sonographische Kontrollen am besten
zum Nachweis/Ausschluss pathologischer Flüssigkeitsansammlungen geeignet.
Dabei können Flüssigkeitssäume um parenchymatöse Organe, mesenterial und
im Douglas-Raum als normal gelten; größere Flüssigkeitsareale sind zusammen
mit der Klinik verdächtig auf Aszites, intraperitoneale Blutungen, Eiter oder
b
PostoperativeBesonderheiten
Abb. 651 a u. b Postoperative Hämatome/Blutungen. a u. b Extraperitoneales und intraperitonelaes Hämatom
a
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(Distanzmarken); die Grenzlinie Peritoneum (P) gibt den Hinweis zur Lage
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20.2 Postoperative Komplikationen
PostoperativeBesonderheiten
cd
Abb. 651 c u. d Postoperative Hämatome/Blutungen. c u. d Hämatom/Blutung
nach Cholezystektomie: Hypoechogene abgegrenzte RF (Distanzmarken) bzw.
peripankreatisch ausgebreitete RF (Pfeile)
Leckagen (Galle, Magen-Darm, Pankreas). Cave: Fehlinterpretation harmloser
Hämato-Serome als Abszesse!
Gestaute tubuläre Systeme
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sonographische Bilder wie bei den krankheitsbedingten Ursachen; Hindernisse
sind bei genauer Anamneseerhebung (und penibler sonographischer Inspektion)
meist zu entdecken; eventuell sollte eine punktionssonographische Diagnostik
erfolgen.
n
Biliär: Mit dem klinischen Bild eines Ikterus. Trotz der postoperativ erschwerten
Bedingungen lässt sich der gestaute D. hepatocholedochus meist verfolgen
(Trick: interkostaler Zugang).
x
Mögliche Ursachen:
– Postoperative Pankreatitis.
– Iatrogene Gallengangsligatur.
– Verbliebener Gangstein.
x
Differenzierung: Eine Unterscheidung zum obstruktiv-medikamentös oder
septisch-toxisch bedingten Ikterus gelingt durch den Nachweis oder das
Fehlen intrahepatisch gestauter Gallengänge.
x
Für eine postoperative obstruktive Cholestase sprechen:
– Intrahepatische doppelspurige echofreie Gangsysteme (Gallengänge/Pfort-
– Erweiterter extrahepatischer Gallengang über 7 mm.
– Nachweis des Hindernisses.
n
Ureteral (Abb. 652): Meist Folge eines (oft einseitigen) Harnstaus; Vorkommen
nach Tumoroperationen im Unterbauch und infolge retroperitonealer Lymphknoten. Eine Abgrenzung der Ursache ist sonographisch meist nicht möglich;
in diesem Fall sollte eine CT-Untersuchung erfolgen. Therapeutisch kommt
eine Schienung/Drainage in Betracht.
n
Intestinal als (Sub-)Ileus: Die Sonographie ist auch postoperativ die einfachste
und beste Methode für die frühe Ileusdiagnostik; die Ursache ergibt sich in
der Regel intraoperativ.
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aderäste).
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20.2 Postoperative Komplikationen
ab
Abb. 652 a u. b Postoperative Harnleiterstriktur (U, Pfeil). a Verdämmernder
Ureter in einer echoreichen Narbenregion. b Ureterverschluss durch echogenes
Band (Naht-/Clipmaterial von einer Darmtumoroperation)
Abszedierungen (umschrieben/diffus, gekammert/flächig,
Abb. 653)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Die Frage nach postoperativen Abszessen ist die häufigste postoperative Fragestellung. Die sonographische Diagnose lässt sich einfach stellen, wenn lokale
Schwellung/Rötung/Schmerz und umschriebene liquide Formationen auf einen
Abszess hinweisen. Problematisch ist sie bei der Abszesssuche im Abdomen.
n
Bei flächigen/diffusen Abszedierungen ist die Abgrenzung zum Aszites oder zu
einer Leckage schwierig. Dann ist oft die sonographisch gesteuerte Probepunktion oder eine Drainage klärend (s. Abb. 73, S. 56 gelöscht).
ab
20
PostoperativeBesonderheiten
c
Abb. 653 a–c Postoperative Eiterungen/Abszesse. a nach Cholezystektomie: Echogene RF im Gallenblasenbett
(GB-B), echoarme, nach peripankreatisch ausgedehnte eitrige Flüssigkeit
(FL, Pfeile). P = viszerales Peritoneum.
b begleitende Durchwanderungs-Pleuro-Pneumonie (gleicher Patient wie a).
c nach Appendektomie: Komplexe RF
(Pfeile, FL). LE = Leberrand
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
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20.2 Postoperative Komplikationen
Arterielle/venöse Perfusionsstörungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Klärung sonographisch schwierig, unter Umständen farbdopplersonographisch
möglich. Die beste Methode ist die Angiographie.
Fremdkörper (Abb. 654 u. 655)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Hierunter fällt neben einem „vergessenen“ Körper („corpus alienum“) auch ein
solcher, der zur Funktionserhaltung als Fremdmaterial eingesetzt wird (z. B.
Drainage), oder ein körpereigener, der während der Operation verloren geht
und den zu finden Aufgabe einer sonographischen Untersuchung sein kann.
PostoperativeBesonderheiten
Abb. 654 Tumorverlegung des D.
hepatocholedochus (T); Gallengangsdrainage (Pfeile): Typisch das echogene
Doppelband (Wandreflex) und das
echofreie Lumen
Abb. 655 Intraoperativ verlorener
Gallenstein (Cholesterinstein; ST),
sonographisch aufgespürt (zwischen
Leber und Zwerchfell gelegen). Operation: endoskopische Cholezystektomie.
B = Biliom, L = Leber
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Tumorsuche
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21.1 Leitsymptome
21
21.1 Leitsymptome
Übersicht (Tab. 78)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
.
Tabelle 78
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Gewichtsabnahme
Schmerzen
Fieber, Nachtschweiß
akutes Abdomen, Ileus
Aszites, Pleuraerguss
Diarrhö, Obstipation
Thrombose
pathologische Laborwerte (Anämie, Lymphozytose, Thrombozytose, Hämoblastose,
Hyperkalzämie, hohe BSG)
Gewichtsabnahme
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Definition: Nicht erklärbarer Gewichtsverlust von 10% innerhalb eines halben
Jahres. Ursache oft bis dahin unbekannte Tumoren infolge komplexer Vorgänge
(Metabolismus, Verdrängung, Stenose mit Passageverlegung, Mangelernährung,
Tumorstoffwechselprodukte).
n
Vorkommen:
x
x
x
x
x
x
x
x
Schmerzen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Definition: Komplexe Sinnesempfindung, häufig von weiteren sensorischen
oder seelischen Komponenten begleitetet. Bei Tumorkrankheiten meist viszeraler Schmerz: dumpf, wenig begrenzt, mit vegetativen Begleiterscheinungen
(Gefäßverkrampfung, Organkapseldehnung, Verdrängung und Druck über
viszero-kutanen oder viszero-viszeralen Reflex).
Klinische Tumorsymptome
Ösophagus-/Magen-/Duodenaltumoren: Infolge Nahrungsaufnahme- oder
Passagestörung (Abb. 656).
Darmtumoren: Meist durch bereits fortgeschrittene (Leber-)Metastasen.
Gallenblasentumoren: Bei lokal fortgeschrittenem Tumor.
Pankreaskarzinom (Abb. 657): Infolge Verdrängung, Kompression/Raumfor-
derung im Oberbauch und Maldigestion (in über 90 % duktales Karzinom
mit Gangobstruktion, Abb. 442, S. 316).
Hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom: Bei disseminierter Tumorausbreitung
(Abb. 658).
Hodgkin-Lymphom/Sarkom: Im fortgeschrittenen Stadium (Stadium IIIB nach
Ann Arbor [subphrenischer Befall] bzw. Stadium IVB [disseminierter Befall]).
Neuroendokrine Tumoren: Im fortgeschrittenen Stadium.
Metastasierende urologische/gynäkologische Tumoren.
Tumorsuche
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Tumorsuche
21.1 Leitsymptome
Abb. 656 Stenose durch Duodenaltumor: Prästenotisch massive Erweiterung von Bulbus duodeni und Magen.
Zeichen der Malignität: Lymphknoten-
Abb. 657 Maligner Tumor (T; Karzinom) des Pankreas mit Infiltration in
die A. hepatica. TR = Tr. coeliacus,
DC = gestauter D. choledochus
metastasen (LK). Klinisch Erbrechen,
Gewichtsverlust. PY = Pylorus
n
Vorkommen:
x
Pankreaskarzinom (Abb. 658).
x
Lebermetastasen.
x
Hochmalignes Lymphom (Stadium IE oder IVB).
x
Retroperitonealer Tumor (Sarkom).
Abb. 658 Hochmalignes Non-
Hodgkin-Lymphom: Lymphknoten-
metastasen (L) im gesamten Ober-
bauch mit Kompression der zöliakalen
Gefäße (keine Infiltration). Klinisch
massiver Gewichtsverlust, Kachexie
Fieber/Nachtschweiß
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Definition: Erhöhung der Körpertemperatur über den Normalbereich (i 37,5
bei jüngeren Patienten i 38,3hrektal) mindestens über drei Wochen; bei Tumoren „undulierender Fiebertyp“; s. Unklares Fieber S. 95).
n
Vorkommen:
x
Abdominelle/retroperitoneale Tumoren.
x
Metastasen.
x
Malignes Lymphom/Morbus Hodgkin (s. Abb. 658, S. 450; Abb. 132, S. 105).
h
,
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21.1 Leitsymptome
Akutes Abdomen/Ileus
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Definition: Symptomkomplex aus Bauchschmerzen, Abwehrspannung und
veränderter Darmperistaltik.
n
Vorkommen:
x
Dünndarm-/Dickdarmileus.
x
Tumorblutung.
x
Peritonealkarzinose.
x
Akute Pfortaderthrombose (neoplastisch/paraneoplastisch, s. Abb. 116, S. 88).
Aszites, Pleuraerguss
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Definition: Ansammlung seröser Flüssigkeit im kapillären Raum zwischen Peri-
toneum viszerale und parietale bzw. im Pleuraspalt (Exsudat oder Transsudat).
Zur Abgrenzung benigner – maligner Aszites s. S. 160.
n
Vorkommen:
x
Peritonealkarzinose: s. Tab. 79.
.
Tabelle 79
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Zeichen der Peritonealkarzinose (nach Rioux)
Netzverbreiterung (in 97 %)
peritoneale Raumforderung (in 19 %)
Peritonealunterbrechung (in 16 %)
mesenteriale Verklebung (in 16 %)
Lebermetastasen (in 38 %)
Lymphknotenmetastasen (in 24 %)
Aszites (in 49 %)
x
Pleurametastasen/Pleurakarzinose (Abb. 659 u. 660).
x
Mesotheliom (Abb. 661): Benigner oder maligner Pleura- oder Peritonealtumor.
x
Meigs-Tumor (s. Abb. 210, S. 167) : Benigner Ovarialtumor mit Aszites oder
einseitigem Pleuraerguss.
21
Tumorsuche
ab
Abb. 659 a u. b Pleuraerguss. a Tumoröse Pleuraverdickung (Pfeile) als unmittelbare Ursache des Ergusses (E). M = Milz. b Ergebnis der sonographischen
Primärtumorsuche: Maligner Pankreastumor (P) mit Infiltration ins Antrum (A)
und Duodenum. Pfeile: Tumorausläufer (gleiche Patientin wie in a)
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