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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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11
11.3 Umschriebene Veränderungen
Pankreas
ab
Abb. 442 a u. b Pankreaskarzinom (nach Sonographie und CT operabel, intraoperativ inoperabel). a Hyporeflexiver Tumor (T) in einem echoreichen lipomatotischen Pankreas (P). b FKDS: Keine erkennbare Vaskularisation. AL = A. lienalis,
VL = V. lienalis
ab
Abb. 443 a u. b Pankreaskopfkarzinom (T): Echoarme Struktur, feine Tumorausläufer. a Choledochuskompression und -aufstau (DHC). b Abbruch (Pfeil) des
D. pancreaticus (DP) mit prästenotischer Erweiterung
ab
Abb. 444 a u. b Echoarme glatt begrenzte Pankreasraumforderungen.
a Neuroendokriner metastasierender Tumor des Pankreaskopfes (T).
b Karzinommetastase (LK) im Pankreas (P). VL = V. lienalis
316
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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11.3 Umschriebene Veränderungen
Echoreiche Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Pankreasgangsteine/Verkalkungen (Abb. 445):
x
Solitär oder perlschnurartig/einzeln stehende im Pankreasgang gelegene
hochamplitudische, hyperechogene Areale mit Schallschatten (und „twinkling artifact“).
x
Fakultativ Gangerweiterung.
x
Vereinzelte intensiv reflexogene umschriebene Areale mit oder ohne
abgrenzbare Schallschatten.
ab
Abb. 445 a u. b Pankreasgangsteine/-verkalkungen. a B-Bild: Reflexogene Areale
im Pankreas (P) mit Schallschatten (S); dadurch keine erkennbaren Leitstrukturen.
b FKDS: „twinkling-artefact“, Konfetti-Phänomen (Artefakt durch starke Reflektoren im Bereich des Schallschattens)
n
Proteinpfropf/Fremdkörper/Luft (Abb. 446 u. 447):
x
Echoreiche, intensiv reflexogene Strukturen im erweiterten Pankreasgang.
x
Bei Luft im Pankreasgang (nach Papillotomie) bewegliche reflexogene Gasblasen.
11
Pankreas
Abb. 446 Proteinpfropf (Pfeil) im
erweiterten, nichtobstruierten Pankreasgang (DP) bei chronischer autoimmuner Pankreatitis. VL = V. lienalis,
AO = Aorta
n
Fokale chronische Pankreatitis (Abb. 448):
x
Umschriebene echoreiche/heterogene Strukturveränderung/-vergröberung.
x
Fakultativ Zysten/Kalk.
n
Verkalkte/eiter-(/detritus)gefüllte Pseudozyste (Abb. 449):
x
Runde/ovale/irregulär strukturierte Raumforderung mit bizarren echoarmen/-reichen Anteilen.
x
Reflexogene Wand bei Wandverkalkung, Schallschatten.
n
Hämangiom: Hyperechogene runde Raumforderung.
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11.3 Umschriebene Veränderungen
ab
Pankreas
Abb. 447 a u. b Echogene Pankreasgangstrukturen. a Stenteinlage (Pfeil) wegen
rezidivierender Pankreatitiden bei pancreas divisum. b Lufthaltiger Pankreasgang (Pfeil), bilio-digestive Fistel, gemeinsame Gangmündung. AO = Aorta.
DP = D. pancreaticus. VL = V. lienalis. P = Pankreas
Abb. 448 Segmentale chronische
Pankreaskopf-Pankreatitis (Distanzmarken). P = unauffälliger Schwanz,
DP = abschnittsweise aufgeweiteter
D. pancreaticus
ab
c
Abb. 449 a–c Heterogen-echoreiche
Pankreasstrukturen. a Randverkalkte
(Pfeile) Pankreaspseudozyste (Z),
durch überlagernde inkomplette
Schallschattenzone echoarm (und nicht
echofrei) wirkende Zystenstruktur.
M = imprimierter Magen. b Komplex
strukturierte Pseudozyste (Z). c Große
detritushaltige Pseudozyste mit echofreien/echoreichen Anteilen; Verdrängung der A. hepatica (AH)
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Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
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11.3 Umschriebene Veränderungen
n
Gefäßkalk (Abb. 471): Echogene Bänder/Bögen mit Schallschatten entlang dem
Verlauf der A. lienalis.
Abb. 450 Verkalkungen (Peile) mit
Schallschatten (S) der A. lienalis.
P = Pankreaskopf, AO = Aorta,
Vc = V. cava, L = Leber, K = venöser
Konfluenz
Mögliche Fehlinterpretationen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Als Pseudozyste/Nekrose (Abb. 451):
x
A. lienalis (bei geschlängeltem Verlauf durch Pankreaskorpus und -schwanz).
x
Präpapillärer D. choledochus.
ab
Abb. 451 a u. b Fehlinterpretation als Pseudozyste/Nekrose. a Mehrfach quer
getroffene A. lienalis (Pfeile). b Erweiterter Ductus pancreaticus (DP) und Ductus
choledochus (CH) infolge eines kleinen präpapillären Pankreasgangkarzinoms.
P = Pankreas, L = Leber, AO = Aorta, VC = V. cava, VL = V. lienalis
11
Pankreas
n
Als V. lienalis (Abb. 446, S. 317):
x
Erweiterter/narbig verzogener D. pancreaticus.
x
Unregelmäßige Pseudozysten.
n
Als Pankreaskarzinom (Abb. 452 u. 453; vgl. Abb. 442, S. 316) :
x
Atypische Zyste (mit Einblutung, Detritus, Verkalkung, s. Abb. 449, S. 318).
x
Malignes Lymphom, Metastase (Abb. 452b).
x
Zystadenom/Adenom (s. Abb. 438, S. 313).
x
Fokale Pankreatitis (Abb. 452a).
x
Flüssigkeitsgefüllte Flexura duodenojejunalis (Abb. 453).
Differenzialdiagnose erweiterter Pankreasgang
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Postprandiale Erweiterung (Abb. 454a).
n
Pancreas divisum (Abb. 454b):
x
Gangabbruch/-stenose ohne erkennbare Obstruktion.
x
Nachweis von 2 Gängen im Pankreaskopf.
x
Pankreaskopfvergrößerung.
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11.3 Umschriebene Veränderungen
ab
Pankreas
Abb. 452 a u. b Fehlinterpretation als Pankreaskarzinom. a Hyporeflexive
Pankreaskopfschwellung, Kalzifikationen (Distanzmarken), Gangerweiterung
mit Abbruch (Karzinom in einer chronischen Pankreatitis?) : Akuter Schub einer
chronischen Pankreatitis. b Hyporeflexiver Tumor (T) im Pankreaskorpus/schwanz: Hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom. AO = Aorta, L = Leber,
P = Pankreas, VL = V. lienalis
a
b
Abb. 453 a u. b Fehlinterpretation als Tumor im Pankreasschwanz (T, Distanzmarken), CT-Diagnose. a Nativuntersuchung: Hyporeflexive Raumforderung.
b Flüssigkeitsfüllung und serielle Sonographie: Der intermittierend unauffällig
darzustellende Pankreasschwanz (PS) schließt einen Tumor aus p passager
flüssigkeitsgefüllte Flexura duodenojejunalis. AO = Aorta, L = Leber, MA = Magen,
VL = V. lienalis
n
Chronische Pankreatitis (Abb. 454c):
x
Welliger Gangverlauf.
x
Kalzifikationen/Gangsteine.
x
Obstruktiver Gangstein.
n
Pankreastumor:
x
Tumorformation mit prästenotischer Duktektasie.
x
Fehlende Gangschlängelung.
x
Fehlende Gangsteine.
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11.3 Umschriebene Veränderungen
11
a
b
d
c
Abb. 454a–d Differenzialdiagnose Pankreasgangerweiterung. a Postprandiale
Erweiterung (Pfeile). b Pancreas divisum: Gangabbruch (Pfeile) am Übergang
zum engen Santorini-Gang; der Hauptgang (Pfeil) ist unvollständig angelegt.
c Chronische Pankreatitis mit obstruierendem Gangstein, Schallschatten (S).
d FKDS: A. hepatica communis (AH), die im B-Bild einen erweiterten Gang
vortäuschen kann
n
Autoimmune chronische Pankreatitis:
x
Umschriebene Organauftreibung.
x
Drüsenatrophie.
x
Kein Nachweis einer Obstruktion.
n
Fehlinterpretation: A. hepatica wird als erweiterter Gang gedeutet (Abb. 454d).
Weiterführende Diagnostik
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Bei V. a. akute Pankreatitis:
x
CT: Bei unklarem Befund (Zystenverkalkung, Binnenstrukturen infolge Blutkoagel/Detritus/Eiter, Tumorverdacht) Angio-CT zur Unterscheidung von vitalem und avitalem Gewebe.
x
Feinnadelpunktion: Bei Nekrose/Blutung zur Zytologie/Bakteriologie und
Fermentbestimmung sowie zur Therapie komplizierter Zysten. Bei intraund peripankreatischen Flüssigkeiten (schwererer Verlauf der Pankreatitis!)
auch pankreasferne Flüssigkeiten in der Bursa omentalis, im Rezessus hepatorenalis/splenorenalis, im Douglas-Raum, im Mesenterium.
n
Bei V. a. chronische Pankreatitis: Chronische Pankretitis mit Gangsteinen/Ver-
kalkungen sonographisch schwierig und nur bei großer Erfahrung – dann aber
sicher – zu diagnostizieren. Einziger Fallstrick : Gleichzeitig bestehendes Karzi-
Pankreas
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11.3 Umschriebene Veränderungen
nom (in ca 1–5 %). Bei anhaltenden Schmerzen Operation (Tumor sonographisch,
im CT und oft auch intraoperativ bei chronischer Pankreatitis nicht zu erkennen).
x
CT: Wenn auch bei erfahrenem Untersucher Diagnosezweifel bzw. Tumorverdacht besteht.
x
Pankreas
Feinnadelpunktion: Wegen des häufig nicht erkennbaren Tumors meist ohne
verwertbares Ergebnis.
x
Tumormarker: Auch bei entzündlichem Schub erhöht; bei Titerrückgang
Karzinom weniger wahrscheinlich.
n
Bei V.a. Pankreaskarzinom: Sonographische Treffsicherheit 72 % (ähnlich wie
CT), bei Tumoren I 3 cm wesentlich geringer.
x
Tumormarker: Ca 19–9 in ca. 80 % positiv.
x
Feinnadelpunktion mit Zytologie: Nur bei inoperablem Tumor (Gefäßinfiltrationen, Fernmetastasen; sonographisches Staging mit hoher Sensibilität,
s. Abb. 73, S. 56): Hohe Trefferquote (wenn nicht gleichzeitig eine chronische
Pankreatitis vorliegt!). Untersuchung bei resektablen Tumoren entbehrlich.
x
CT oder auch Endosonographie: Zur Frage der Tumorausdehnung und Operabilität. Treffsicherheit der Endosonographie in der Tumordiagnostik 100%!
x
Operation: Resektabilität nach neuesten Ergebnissen in großen Zentren auch
bei lokoregionaler Metastasierung nach Ausschluss inoperabler Tumoren
(ca. 80 %!) in 30–45 % möglich; Größe kein Maß mehr für Operabilität.
-Resektion und Lymphknotendissektion 5-Jahres-Überlebensrate der
Bei R
o
operablen Tumoren 10–35 %!
n
Bei V. a. Pankreaspseudozyste:
x
Feinnadelpunktion und Aspiration des Zysteninhaltes (Bakteriologie, Amylasebestimmung, Zytologie).
x
Weiteres Vorgehen s. Abb. 455.
Abb. 455 Therapeutisches Vorgehen bei Pankreaspseudozysten (nach Schwerk)
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12.1 Untersuchung
Milz
12
12.1 Untersuchung
Schnittebenen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Subkostaler Schrägschnitt links (s. S. 28).
n
Hoher Flankenschnitt links (s. S. 27).
Sonographische Anatomie und Normalbefund
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sonographische Anatomie (Abb. 456):
x
Die Milz liegt subphrenisch links im Abdomen und verläuft mit ihrer Längsachse in der Regel parallel zur 10. Rippe.
x
Die Facies visceralis besitzt eine enge Nachbarschaft zur linken Niere, Nebenniere und zum Pankreasschwanz.
x
Die Milz ist glattrandig, besitzt am Hilus aber häufig Einkerbungen (Margo
crenatus).
12
Milz
Abb. 456 Topographische Lage
der Milz
n
Normalbefund (Abb. 457) :
x
Das Echomuster ist homogen-echoarm.
x
Im Längsschnitt ist die Milz sichel- oder keilförmig, im Querschnitt (Subkostalschnitt links; nur bei Vergrößerung sichtbar) ovalär.
n
Normwerte: Länge I 110 mm, Dicke I 50 mm, Breite I 70 mm.
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12.2 Sonographische Befunde
a b
Milz
Abb. 457 a u. b Sonographische Darstellung der Milz im Längsschnitt
(hoher Flankenschnitt links)
Untersuchungsablauf
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Aufsetzen des Schallkopfes in der linken Axillarlinie zwischen unterem Rippenbogenrand und Beckenkamm parallel zum Längsverlauf der Rippen.
n
Durch leichtes Kranialwärtskippen unter den Rippenbogen und Inspiration ist es
fast immer möglich, nahezu die gesamte Milz darzustellen.
n
Tipps:
x
Bei zu tiefer Inspiration wird der obere Milzpol häufig durch den Sinus phrenicocostalis (Luft) überlagert.
x
Bei einem kleinen oder schlecht darstellbaren Organ führt das Anheben des
linken Armes in Rücken- oder Rechtsseitenlage mit maximaler Spreizung
der Interkostalräume und tiefer Inspiration zu einer besseren Darstellung.
12.2 Sonographische Befunde
Grundlagen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Vorbemerkung: Die Ultraschalluntersuchung der Milz ist Teil des sog. Ober-
bauchstatus. Bei lagebedingter, klinisch häufig unzureichender Beurteilbarkeit
stellt die Sonographie die Standardmethode zur Milzgrößenbestimmung dar.
Die Wertung echomorphologischer Befunde ist stark abhängig von klinischen
Daten. Neben dem Nachweis von fokalen Strukturläsionen sind Verlaufskontrollen zur definitiven Beurteilung häufig notwendig.
n
Einteilung:
x
Diffuse Milzveränderungen (s. S. 325): Diffuse Milzveränderungen zeigen sich
bevorzugt in einer Organvergrößerung (Splenomegalie). Folgende Ursachen
kommen in Betracht:
1. Infektiöse Erkrankungen.
2. Lymphatische Systemerkrankungen.
3. Myeloproliferative Erkrankungen.
4. Hämolytische Anämien.
5. Kongestive Splenomegalie (Leberkrankheiten, venöse Stauung).
6. Speicherkrankheiten.
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12.2 Sonographische Befunde
a b
Milz
Abb. 457 a u. b Sonographische Darstellung der Milz im Längsschnitt
(hoher Flankenschnitt links)
Untersuchungsablauf
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Aufsetzen des Schallkopfes in der linken Axillarlinie zwischen unterem Rippenbogenrand und Beckenkamm parallel zum Längsverlauf der Rippen.
n
Durch leichtes Kranialwärtskippen unter den Rippenbogen und Inspiration ist es
fast immer möglich, nahezu die gesamte Milz darzustellen.
n
Tipps:
x
Bei zu tiefer Inspiration wird der obere Milzpol häufig durch den Sinus phrenicocostalis (Luft) überlagert.
x
Bei einem kleinen oder schlecht darstellbaren Organ führt das Anheben des
linken Armes in Rücken- oder Rechtsseitenlage mit maximaler Spreizung
der Interkostalräume und tiefer Inspiration zu einer besseren Darstellung.
12.2 Sonographische Befunde
Grundlagen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Vorbemerkung: Die Ultraschalluntersuchung der Milz ist Teil des sog. Ober-
bauchstatus. Bei lagebedingter, klinisch häufig unzureichender Beurteilbarkeit
stellt die Sonographie die Standardmethode zur Milzgrößenbestimmung dar.
Die Wertung echomorphologischer Befunde ist stark abhängig von klinischen
Daten. Neben dem Nachweis von fokalen Strukturläsionen sind Verlaufskontrollen zur definitiven Beurteilung häufig notwendig.
n
Einteilung:
x
Diffuse Milzveränderungen (s. S. 325): Diffuse Milzveränderungen zeigen sich
bevorzugt in einer Organvergrößerung (Splenomegalie). Folgende Ursachen
kommen in Betracht:
1. Infektiöse Erkrankungen.
2. Lymphatische Systemerkrankungen.
3. Myeloproliferative Erkrankungen.
4. Hämolytische Anämien.
5. Kongestive Splenomegalie (Leberkrankheiten, venöse Stauung).
6. Speicherkrankheiten.
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