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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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15
15.4 Dickdarm
n
Ischämische Kolitis (Abb. 542):
x
Unregelmäßige echoarme Wandverdickung.
x
Segmentärer Befall, vorwiegend des linksseitigen Kolon.
x
Aufhebung der anatomischen Wandschichtung (infolge der häufigen bakteriellen Superinfektion können unterschiedliche Echointensitäten vorkommen).
x
FKDS: Keine oder nur marginale Gefäßdarstellung.
Magen-Darm-Trakt
a
Abb. 542 a u. b Ischämische Kolitis (Verschluss der A. mesenterica inferior,
Stenose des Tr. coeliacus), FKDS. a Scharf markierter Beginn der hyporeflexiven
Darmwandverschwellung (Pfeile). b Scharf abgegrenztes Ende am Übergang zum
Colon descendens; nur randständige Gefäße detektierbar
n
Pseudomembranöse (antibiotika-assoziierte) Kolitis (Abb. 543):
x
Ausgedehnte, gelegentlich monströse Wandschwellung, Lumeneinengung.
x
Echoarme bis heterogene Struktur.
Abb. 543 Schwere pseudomembranöse antibiotikaassoziierte Kolitis:
Massive polypöse Wandschwellung
(DW), aufgebrauchtes Lumen. Klinisch
toxisches Megakolon
n
Akute infektöse Kolitis (Abb. 544):
x
Akzentuierte Wandverdickung (bei hoher Aktivität: Geschichtete Wandverdickung; dann auch hier Lumeneinengung, lokale freie Flüssigkeit).
x
Weit gestellte Darmwände infolge sekretorischer Flüssigkeitsansammlung.
n
Appendizitis (Abb. 545; s. auch Abb. 102 u. 103, S. 79):
x
Tubuläre (längs) bzw. runde kokardenförmige (quer = Target-Form), flüssigkeitsgefüllte hyporeflexive Struktur im rechten Unterbauch.
x
Appendixdurchmesser i 6 mm.
x
Palpatorisch maximaler Druckschmerz über der Appendix.
x
Echoreiche Fettgewebsreaktion (echoreiche Netzkappe).
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b
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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15.4 Dickdarm
15
b
a
Abb. 544 a–c Akute infektiöse Kolitis
(nach Klinik, Histologie; serologischbakteriologisch bestätigt).
COE = Zökum, DW = Darmwand,
FL = Flüssigkeit
c
ab
Abb. 545 a u. b Akute Appendizitis: a FKDS: Wandgeschichtete tubuläre
Formation mit echoarmem Zentrum, entzündliche Gefäßreaktion. AI = A. iliaca.
b B-Bild: Im Bauchlängsschnitt quer getroffene Appendizitis mit der typischen
Target-Form (Distanzmarken)
x
Fehlende Peristaltik und Kompressibilität.
x
Fakultativ: Umschrieben freie Flüssigkeit, entzündliche Lymphknoten, bakterielle Gasansammlung, Kotstein.
n
Divertikulitis (Abb. 546; s. auch Abb. 104, S. 79):
x
Entzündlich transformierte Divertikel mit hyporeflexiver peridivertikulitischer Wandverdickung.
x
Segmentale Darmwandverdickung mit reduzierter oder aufgehobener Peristaltik.
x
Echoreiche Netzkappe (Fettgewebsreaktion).
x
Lokaler Druckschmerz über der Divertikulitis.
x
FKDS: Entzündliche Vaskularisation.
Magen-Darm-Trakt
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15
Magen-Darm-Trakt
15.4 Dickdarm
ab
Abb. 546 a u. b Sigmadivertikel/Divertikulitis: a Zahlreiche an der Sigmawand
gereihte Divertikel (Pfeile), hyperechogene Luftreflexe, Schallschatten, wandverdicktes Sigma. Klinisch jahrelang Unterbauchschmerzen, rezidivierende
Zystitiden, Sigmastenose. b „Peridivertikulitis“: hyperechogene konvexbogige
Reflexion (Pfeil), Schallschatten (S), umgebende echoarme Entzündungsreaktion,
hyporeflexive Sigmawand (DW; Muskularishypertrophie)
n
Diffus infiltrierendes Karzinom (Abb. 547):
x
Unregelmäßige bizarre echoarme Wandverdickungen.
x
Aberrante Tumorgefäße.
x
Fakultativ Infiltrationen in Umgebungsorgane, Lymphknotenmetastasen.
n
Diffus ausgebreitetes malignes Lymphom:
x
Diffuse intensiv hyporeflexive Wandinfiltration.
x
Wandschichtung oft noch erkennbar.
Abb. 547 Langstreckiger Sigmatumor
(T; Distanzmarken): Infiltratives
Wachstum in und entlang der Darmwand (DW). Harmonic Imaging
Umschriebene Wandverdickung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Vorbemerkung: Zirkuläre Wandverdickungen zeigen sich häufig unter dem Bild
der „Kokarde“ (n. Lutz; Abb. 548). Je nach Lokalisation, Tumorwachstum und
-ausbreitung gibt es aber auch andere Erscheinungsformen. Sonographisch
unterscheidbar:
x
Schüsselförmig-exulzeriertes Karzinom (Abb. 548).
x
Endophytisch-polypoides Karzinom (Abb. 549).
x
Diffus-infiltrierendes (langstreckiges) Karzinom (Abb. 550).
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15.4 Dickdarm
15
Magen-Darm-Trakt
Abb. 548 Aszendens-Karzinom,
„Kokarde“: Exulzerierte Erscheinungsform mit zentralem hyperechogenen
Reflex (Gas), Schallschatten (S) und
Abb. 549 Sigmakarzinom (T), endophytisch-polypoid wachsende Form,
FKDS: Prästenotische Lumenerweite-
rung, „Spots-like“-Tumorgefäße
polyzyklischer hyporeflexiver Wandverdickung (DW). L = Leber
ab
Abb. 550 a u. b Aszendens-Karzinom (T), diffus infiltrierende Form: a Verdickte
Kolonwand mit echoreichem Zentrum (Lumen) = „Pseudo-Kidney-Sign“. b In der
Zoom-Darstellung erscheint die tumoröse Darmwand inhomogen-echoarm; das
Darmlumen ist weitgehend aufgebraucht
n
Divertikel/Divertikulitis (s. S. 79 und Abb. 119, S. 93):
x
Kleine echogene (lufthaltige) rundliche Struktur mit Schallschatten.
x
Meist (bei typischem linksseitigen Unterbauchschmerz) umgebender echoarmer (entzündlicher) Hof.
n
Polyp (Adenom, kleines polypoides Karzinom): Sonographisch nur unter beson-
deren Techniken wie Hydrokolosonographie und dann in der Regel nur nach
Kenntnis der endoskopischen Lokalisation als rundliche echoarme wandadhärente Tumorformation zu sehen.
n
Inkarzerierte Appendix epiploica:
x
Echoarme glatt begrenzte Raumforderung an der Darmaußenwand.
x
Umgebendes hyporeflexibles Ödem.
x
Begleitende sektorielle Darmwandverdickung.
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Magen-Darm-Trakt
15.4 Dickdarm
n
Kolorektales Karzinom (s. Abb. 548–550, S. 383): Lokalisation zu jeweils einem
Drittel im Rektum bzw. Sigma.
x
Typisch: Zirkuläre Kokardenfigur.
x
Sektorielle Wandverdickung.
x
Endoluminale lumeneinengende echoarme Tumorformation.
x
FKDS: Aberrante Tumorgefäße.
x
Fakultativ:
– Prästenotische Luftüberblähung (Ileus).
– Infiltration.
– Lokoregionale Metastase/Metastase im Lymphabflussgebiet.
– Fernmetastase.
n
Karzinoid:
x
Primärtumor meist nicht detektierbar.
x
Metastasen: In der FKDS: Verstärkte Gefäßdarstellung.
n
Malignes Lymphom (Abb. 551): Längerstreckige Ausdehnung. Vorkommen ins-
gesamt selten.
x
Zirkuläre Tumorformation.
x
Oft noch andeutungsweise erhaltene, stark verschwollene Wandschichtung.
a b
Abb. 551 a u. b Malignes Aszendenslymphom. a Girlandenförmige echoarme
Tumorinfiltration in die Darmwand. b Schema zur Ultraschallabbildung
Bewertung und weiterführende Diagnostik
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Vorbemerkung: Die Darm-Sonographie ist schwierig, sie bedarf sowohl einer
großen sonographischen Erfahrung als auch einer hochauflösenden Gerätetechnik (Appendizitisdiagnose oder Wandbeurteilung mit 5-, gelegentlich 7,5-MHzSchallkopf; Ausschnittsvergrößerung). Bei Wandverbreiterungen gelingt die
Abgrenzung Wand/Lumen bzw. intraluminale Flüssigkeit oft nur mit hoch-
auflösendem und nicht mit nur vergrößerndem Gerät.
n
Sonographische Diagnose entzündlicher Darmkrankheiten: Hier unterliegt die
sonographische Klassifizierung Fehlbeurteilungen; die hochakute Colitis ulcerosa und die schwere infektiöse Kolitis können ein gleichartiges Bild wie der
M. Crohn zeigen (s. Abb. 539 bis 541 und 544). Ähnliche Veränderungen kommen z. B. auch bei Verschwellungen des terminalen Ileums infolge abszedierender Appendizitis vor. Akzentuierte Wände kommen bei allen Formen vor. Entscheidend sind Klinik, endoskopischer Befund und Histologie.
x
Entzündliche Mukosaprozesse (Colitis ulcerosa), Polypen, Ulzera und Divertikel können besser endoskopisch und röntgenologisch beurteilt werden.
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15.4 Dickdarm
x
Transmural ausgebreitete Prozesse (M. Crohn, Abszesse, Fistel) können nur
sonographisch beurteilt werden (und gleichermaßen im CT).
n
Sonographische Differenzialdiagnose: Tab. 66 gibt anhaltsmäßig eine Über-
sicht über sonographische Wandverschwellungen und ihre klinische Zuordnung.
.
Tabelle 66
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Wandverschwellung Ausbreitung klinische Diagnose
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
akzentuierte Wand,
Lumendistention
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
geschichtete Wand,
Lumeneinengung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
echoarme Wand,
aufgehobene
Schichtung
Rückschlüsse von der Art der sonographischen
Wandverschwellung auf deren Ursachen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
M. Crohn
Colitis ulcerosa
(geringe Entzündung)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
entzündliche Lymphadenopathie Infektiöse Enterokalitis.
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
perimurale Ausbreitung
(„Mesenteriitis“), Fistel, Abszesse
intraluminale Ausbreitung
(irreguläre Wanddicke, Lumeneinengungen)
segmental scharf begrenzt, meist
linksseitig, avaskulär (FDKS)
Begleitreaktion
M. Crohn (mittelgradige
Entzündung)
Colitis ulcerosa (hochgradige
Entzündung)
Schwere Begleitreaktion
(Appendizitis, Abszedierungen)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
M. Crohn (hohe Aktivität)
pseudomembranöse Kolitis
ischämische Kolitis
„Gartenschlauchformation“ Darmhämatom
umschriebene zirkulär-symme-
trische oder asymmetrische
Verschwellung
Darmtumor
15
Magen-Darm-Trakt
x
M. Crohn: In der Nachsorge ist die Sonographie das wichtigste diagnostische
Verfahren. Wesentliche Beurteilungskriterien sind die Wandschichtung und
die periluminale Beurteilung. Zusätzliche Hinweise für Art und Ausmaß der
Wand- und Mesenteriumentzündung ergeben sich in der FKDS.
x
Colitis ulcerosa: Hier steht die Sonographie hinter der Endoskopie zurück.
x
Falsch positive Befunde: Außerordentlich selten findet sich bei sonographisch
sichtbarer Wandverdickung endoskopisch und histologisch kein entsprechendes Korrelat (in unserer Klinik einmal bei Laxanzienabusus und Leberzirrhose,
einmal ohne klinische Symptomatik; sodann bei exkretorischer Pankreasinsiffizienz und Leberzirrhose).
x
Kokarden: Sollten endokopisch und histologisch abgeklärt werden. In Ausnahmefällen (Verweigerung einer Endoskopie, sehr alte Menschen, wenn
keine therapeutische Konsequenz mehr gegeben ist) kann die sonographische
Inspektion des gesamten Kolonverlaufs neben der rektalen Untersuchung und
der Untersuchung des Stuhls auf okkultes Blut, evtl. ergänzt durch eine sono-
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Magen-Darm-Trakt
15.4 Dickdarm
graphisch gesteuerte Feinnadelpunktion oder eine Prokto-/Sigmoidoskopie,
den Tumornachweis oder weitgehenden Ausschluss bringen.
x
Appendizitis: Die Sonographie liefert eine diagnostische Sicherheit von
nahezu 100 % (nebenbei Aufdeckung differenzialdiagnostisch zu berücksichtigender Befunde wie Nierenstein, Ovarzyste, Adnexitis, Gallensteine).
x
Rektumtumoren: Lassen sich zur Frage nach der Ausbreitung ins perirektale
Fettgewebe oder Fistelungen in die Urogenitalorgane einfach und mit
hohem Aussagewert mit der transrektalen Endosonographie beurteilen.
n
Endosonographie: Bei allen intramuralen, submukösen Prozessen des Magens
und zum Tumorstaging (Magen) notwendig und aussagekräftig.
n
Endoskopie: Für Magen und Kolon sind die endoskopischen Untersuchungen die
Methoden der ersten Wahl. Ausnahmen sind die Verlaufskontrolle des Morbus
Crohn und die Diagnostik der Appendizitis (s. o.). Neu : Kapselendoskopie.
n
Röntgenologische Doppelkontrastuntersuchungen: Sind für Magen und Kolon
nach der Endoskopie die Methode der Wahl; ausschließlich dagegen für den
Dünndarm (Röntgenkontrastaufnahmen nach Sellink).
n
CT-Untersuchungen sollten nur zur Fragestellung von Abszessen und Metasta-
sierungen (Staging); insbesondere bei Rektumtumoren und Tumorlokalisationen
im kleinen Becken (für die Sonographie einschränkende Bedingungen), durchgeführt werden.
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16.1 Untersuchung
Urogenitalorgane
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16.1 Untersuchung
Schnittebenen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Ureter:
x
Bei Aufstau infolge von Abflusshindernissen kann der Ureter an drei markanten Stellen gefunden werden (Abb. 552).
x
Der Ureterabgang wird von dorsal im Flankenschnitt sowie im Nierenquerschnitt aufgesucht; er liegt dorsal von Nierenvene und -arterie und ist nach
ventral und medial gerichtet (Abb. 553).
16
Urogenitalorgane
Abb. 552 Sonographische
Ureterdarstellung: 1 = Ureterabgangsbereich. 2 = präiliakal.
3 = supravesikal
n
Harnblase:
x
Unterbauchquerschnitt (s. S. 31).
x
Unterbauchlängsschnitt (s. S. 32).
n
Genitalorgane:
x
Unterbauchquerschnitt (s. S. 31).
x
Unterbauchlängsschnitt (s. S. 32).
x
Zusatzschnittebenen für Penis, Hoden.
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16.1 Untersuchung
Urogenitalorgane
Sonographische Anatomie und Normalbefund
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Ureter: Der normal weite Ureter ist sonographisch nicht darzustellen.
n
Harnblase:
x
Die normale Harnblase zeigt folgende Formen: Rund, ovalär, annähernd dreieckig oder quadratisch.
x
Im Längsschnitt verjüngt sie sich nach kranial und ventral (Abb. 554).
x
Zu ihrer Untersuchung muss sie ausreichend gefüllt sein.
x
Normwerte: Volumen bei Männern 350–750 ml, bei Frauen 250–550 ml.
Abb. 553 Topographie der A. und
V. renalis sowie des Ureters
a b
Abb. 554 a u. b Harnblase (HB) mit Uterus (U) im Unterbauchquerschnitt
n
Männliche Genitalorgane:
x
Samenblasen (Abb. 558): Sie liegen zwischen Blasenboden und Prostata in
Form zweier nach lateral sich erstreckender, homogen strukturierter echoarmer Ovale.
x
Prostata (Abb. 556) : Sie hat eine ovaläre kastanienähnliche Form, ist von
homogener Struktur und glatt berandet.
– Ihr Volumen wird nach der Ellipsoidformel berechnet (s. Kap. Restharn-
bestimmung, S. 53).
– Normwerte: Breite I 45 mm, Tiefe I 35 mm, Länge I 35 mm, Volumen
I 25 ml.
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16.1 Untersuchung
a b
Abb. 555 a u. b Samenblasendarstellung zwischen Harnblasenboden (HB) und
Rektum (R). SB = Samenblasen, Pfeile: Ureterleisten
a b
Abb. 556 a u. b Normale kastanienförmige Prostata (P) zwischen Harnblase
(HB) und Rektum (R)
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Urogenitalorgane
Funiculus
spermaticus
(mit Ductus
deferens)
Caput
Abb. 557 Anatomischer Überblick
über Hoden, Nebenhoden und Ductus
deferens
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Hoden
Hodensack
Harnblase
Prostata
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