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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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14.5 Bewertung und weiterführende Diagnostik
14
Gallenblase
Abb. 513 Gallenblasenkarzinom;
komplexe Struktur bei partieller Porzellangallenblase und Stein (ST), Sludge,
Tumorinfiltration in die Leber (T)
Abb. 514 Gallenblasenempyem (GB);
Hydrops (Distanzmarken); phlegmonöse Wandstruktur und Stein (Pfeil) mit
Schallschatten (S)
14.5 Bewertung und weiterführende
Diagnostik
Sonographie
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sicherheit der Diagnose: Durch das Flüssigkeitsmedium sind intraluminale
Befunde mit bis zu 100 % Treffsicherheit in einem Auflösungsbereich bis 1 mm
nachweisbar. Einschränkung: Schallbarkeit nur interkostal (problematisch
bei Ileus, postoperativ oder konstitutionell hochstehendem Zwerchfell bzw.
bei Zwerchfellparese, postprandialer Untersuchung, Kolonluftüberblähung,
Schrumpfgallenblase).
x
Steinnachweis: Gelingt in der Regel zu 100 %, wenn Reflex, Schatten und
Beweglichkeit nachweisbar sind. Die Treffsicherheit sinkt auf 95 % und
größenabhängig erheblich tiefer, wenn ein Schallschatten fehlt. Bei Steinen
im Infundibulum, Fornix oder als Bodensatz im Korpus liegt die Trefferquote
nur bei ca. 65 %.
x
Diagnose der Steinart:
– Harter Steinreflex, intensiver Schallschatten p Kalkstein.
– Flauer Reflex, durchscheinender Stein, inkompletter Schallschatten p Cho-
lesterinstein.
– Schwebende Steine nach Röntgenkontrastmittel p Cholesterinstein;
schwebende Steine in eingedickter, echobesetzter Galle p Empyem;
keine Artdiagnose möglich.
x
Gallenblasenkarzinom mit lokoregionaler Metastasierung und Komplikationen (Cholestase) ist in über 90 % richtig erkennbar.
x
Polypen sind bei Anwendung der Untersuchungstricks ab einer Größe von
2 mm sicher erkennbar; manchmal Abgrenzung zu kleinen Steinen schwierig.
x
Akute Cholezystitis: Bei Übereinstimmung von Anamnese, Klinik und Labor
keine weitere präoperative Diagnostik notwendig.
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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14
Gallenblase
14.5 Bewertung und weiterführende Diagnostik
n
Fehlbeurteilungen:
x
Kristallaggregate/Mikrolithen: Polygonal-längliche Echos, I 1–2 mm, ohne
Schatten und echogener Bodensatz; nur bei rascher Drehbewegung durch
Aufwirbeln erkennbar (s. Abb. 505, S. 357).
x
Seröse Flüssigkeitsansammlung: Gelegentlich wird nach Cholezystektomie
eine solche Flüssigkeitsansammlung als Gallenblase, Abzess, oder Cholezystitis fehlgedeutet.
x
Magen- und Kolonluft: Vortäuschung von Steinen und Wandverdickungen;
daher sollte nicht die distale magen-/darmbenachbarte Wand als verdickt
vermessen werden (Abb. 515).
Abb. 515 Fundussteine in der Gallenblase (Pfeil), durch die umgebende
Kolonluft kaum erkennbar. Hilfen:
Langsames/schnelles Umlagern,
Wiederholungsuntersuchung
n
Differenzialdiagnose:
x
Intraluminale Veränderungen: Durch Lagerung Differenzierung in Sludge,
Steine, Polyp.
x
Polypen: Im Unterschied zu Steinen wandadhärent, intramurale Gefäße.
x
Steine: Schallschatten, Beweglichkeit.
x
Serome, Hämatome: Echoarm-echoreiche Strukturen nach Cholezystektomie
können als Gallenblase („Pseudogallenblase“), Detritus und echogene Metallclips als Gallensteine fehlgedeutet werden (s. Abb. 643 u. 644, S. 442).
Weiterführende Diagnostik
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Steindiagnose: Einschränkungen, bei denen zur Sicherung der Diagnose nach
einer Kontroll-Sonographie ein CT (Treffsicherheit im CT 70–80 %) durchgeführt
werden sollte, sind:
1. Steine im Infundibulum.
2. Echogener Steinbodensatz.
3. Fundussteine (Kolonluft!).
n
Empyem, Abszess, Sludge: Wenn diese äußerst zäh sind, sind sie von einem
Tumor häufig nicht differenzierbar. Als weitere bildgebende Verfahren kommen
CT und MRT in Frage. Die definitive Klärung erfolgt jedoch in der Regel erst
intraoperativ.
n
Chronische Cholezystitiden – insbesondere mit Porzellangallenblase – sind
Präkanzerosen; daher Operation.
n
Tumorverdacht: Feinnadelbiopsie mit Zytologie.
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15.1 Untersuchung
Magen-Darm-Trakt
15
15.1 Untersuchung
Schnittebenen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Oberbauchquerschnitt (s. S. 23).
n
Subkostaler Schrägschnitt links (s. S. 28).
n
Unterbauchquerschnitt (s. S. 31).
n
Oberbauchlängsschnitt (s. S. 30).
n
Unterbauchlängsschnitt (s. S. 32).
n
Befundadaptierte Schnitte (Unterbauchschrägschnitte).
Sonographische Anatomie und Normalbefund
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Wandaufbau (Tab. 60): Alle Wände des Intestinaltraktes sind feinstrukturell
vierschichtig aufgebaut; bei Magen und Darm kommt als fünfte Schicht noch
die Serosa des Bauchfells hinzu.
.
Tabelle 60
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Tunica mucosa (mit Epithelschicht)
Tunica muscularis mucosae
Tela submucosa
Tunica muscularis
Tunica serosa (mit Subserosa)
n
Ösophagus: Er lässt sich nur zervikal dorsomedial des linken Schilddrüsen-
lappens und im Kardiabereich im Oberbauchlängsschnitt zwischen Aorta und
Leber als Kokarde darstellen.
n
Magen (Tab. 61 und Abb. 516) : Er kann sonographisch in fast allen Abschnitten
untersucht werden.
Feingewebliche Schichten des Intestinums
15
Magen-Darm-Trakt
.
Tabelle 61
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Magenabschnitt Untersuchungsposition
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Fornix
Untersuchungspositionen zur Darstellung einzelner Magenabschnitte nach Flüssigkeitsfüllung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Kopf tief, Linksseitenlage
Korpus Kopf hoch, Linksseitenlage
Antrum Kopf hoch, Rückenlage
Große Kurvatur Stehen
Pylorus, Bulbus duodeni Kopf hoch, Rechtsseitenlage
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15
Magen-Darm-Trakt
15.1 Untersuchung
ab
cd
Abb. 516 a–d Darstellung des Magens. a u. c Oberbauchquerschnitt: Magenantrum (MA) mit echoarmer T. muscularis, echoreicher T. submucosa und innerer
echoarmer T. mucosa; angeschnittenes flüssigkeitsgefülltes Duodenum (DUO);
dorsal Pankreas mit Pankreasgang (Distanzmarken). KO = venöser Konfluens,
P = Pankreaskorpus, VL = V. lienalis, VC = V. cava. b u. d Oberbauchlängsschnitt:
Magenantrum (MA), als ovaläre Ringfigur abgebildet. AO = Aorta, L = Leber,
P = Pankreaskorpus, VMS = V. mesenterica superior
n
Dünndarm: Die Dünndarmwand ist kaum sichtbar, auch liegen die Schlingen
vielfach übereinander, sodass eine Analyse der Wände bei einem gesunden
Organ nicht möglich ist (der distendierte Dünndarm bei [Sub-]Ileus zeigt das
typische „Klaviertastenphänomen“, Abb. 517). Das terminale Ileum ist vom
Zökalpol (atemsverschieblich ventral der Psoasmuskulatur) aus nach links ventral der Iliakalgefäße zu suchen.
a b
Abb. 517 a u. b Dünndarm-Ileus mit gut sichtbaren Kerckring-Falten („Klaviertastenphänomen“). D = Dünndarm, C = Kolon, erkennbar an den Haustren
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15.1 Untersuchung
n
Dickdarm (Abb. 517): Er kann in seinem Verlauf vom Zökum über das Transver-
sum bis zum Sigma und Rektum (z. T. mit den typischen Haustren und Plicae)
verfolgt werden.
Untersuchungsablauf
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Schallkopf: 5,0 MHz; zur Übersicht aber 3,5-MHz-Schallkopf, besonders für die
Bereiche Hinterwand und Fundus (schallkopfferner Bereich) des Magens.
n
In der Regel Rückenlage, gelegentlich Speziallagerungen (Tab. 61).
n
Zur genauen Analyse der Wandschichten Magenfüllung mit 500–1000 ml Tee
oder Wasser (getrunken mit einem Strohhalm), evtl. gleichzeitige Injektion
von 20 mg Butylscopolamin.
n
Hinweise auf entzündliche Veränderungen (Divertikulitis, Appendizitis) durch
Schmerzangabe bei der Palpation mit dem Finger oder dem Schallkopf.
n
Das terminale Ileum ist nur mit hochfrequenten Schallköpfen und hochauflösenden Geräten darstellbar.
n
Bei der Sonographie der Appendix bei Verdacht auf Appendizitis wird zunächst
der Zökumpol dargestellt, dann unter dosierter Kompression Aufsuchen einer
kleinen Kokarde (Querschnitt) bzw. eines kleinen echoarmen Bandes (Längsschnitt).
Befundübersicht, Einteilung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Magen: Der Magen steht aufgrund schallphysikalischer Eigenschaften einer
sonographischen Diagnostik entgegen. Dennoch lassen sich nicht nur gröbere
wandpathologische Prozesse wie Tumoren und schwerere Entzündungen darstellen, sondern auch die normale, dickere Magenwand und mit hochauflösender Gerätetechnik sogar die normale Darmwand.
x
Sonographisch erkennbar: Funktionelle Störungen und Wandverdickungen.
Entzündliche Magen-Darm-Erkrankungen führen zu langstreckig/diffusen
Tumoren zu umschriebenen Wandverdickungen. Ort, Umfang, Kontur und
Struktur geben Hinweise auf die Art der Störung.
x
Sonographisch schlecht oder nicht erkennbar: Entzündliche/ulzeröse Mukosaprozesse, Gefäßveränderungen wie Angiodysplasien, Blutungen, kleine Polypen (fehlende Impedanz; „Stecknadel im Heuhaufen“). Im Unterschied zur
Endoskopie oder zum Röntgen gibt die Sonographie keine kontinuierliche
Wandübersicht, sondern nur die Darstellung eines Ausschnitts.
n
Dünndarm: Am häufigsten werden Funktionsstörungen diagnostiziert, entzünd-
liche Darmerkrankungen (Prototyp M. Crohn) sind am zweit häufigsten.
n
Dickdarm:
x
Bei der Sonographie des Dickdarms liegt der Untersuchungsschwerpunkt bei
den Darmtumoren und Kolitiden. Tumoren bieten in der Regel umschriebene
Veränderungen („Kokarde“), Kolitiden (einschließlich der Appendizitis)
längerstreckige Wandverdickungen.
x
Die Diagnostik funktioneller Störungen (z. B. Dickdarmileus bei Darmverschluss) wird meist durch ausgeprägte Luftüberblähung verhindert.
n
Einteilung/Übersicht:
x
Magen: s. Tab. 40, S. 366.
x
Dünndarm: s. Tab. 63, S. 372.
x
Dickdarm: s. Tab. 65, S. 378.
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Magen-Darm-Trakt
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
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Magen-Darm-Trakt
15.2 Magen
15.2 Magen
Übersicht (Tab. 40)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
.
Tabelle 62
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Wandverdickung luminale Erweiterung/
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
diffus
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Wandödem (S. 366)
chronische B-Gastritis
(S. 367)
M. Ménétrier (S. 367) Varizen (S. 368) Tumorstenose (S. 370)
infiltrierendes Karzinom
(S. 367)
malignes Magenlymphom
(S. 367)
Pathologische Befunde am Magen (die sonographisch schwer
oder nur eingeschränkt erkennbaren in Klammern)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
umschrieben
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Pylorusstenose (S. 368)
(Magenausgangsstenosen,
S. 368)
Ulcus ventriculi, ulzeriertes
Karzinom (S. 368)
Einengung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
Entleerungsstörung (S. 72)
Narben-/Entzündungsstenose
(S. 370)
(benigne Tumoren, S. 369)
Frühstadium maligner
Tumoren, Metastasen
(S. 369)
Magenkarzinom (S. 369)
malignes Magenlymphom
(S. 369)
(Leiomyom, Neurinom),
gastrointestinaler Stromatumor (GIST, S. 369)
Diffuse Wandverdickung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Ödematöse Wandschwellung (Abb. 518): Antrumschleimhautschwellung bei
akuter Pankreatitis; gleichartige echoarme Wandschwellung bei nephrotischem
Syndrom, Eiweißmangelstörungen, kardialer Stauung.
x
Echoarme glatte homogene Wandverdickung über 7 mm.
x
Differenzialdiagnostisch: Wandverdickung während einer Kontraktionswelle.
Abb. 518 Magenwandschwellung
(7,2 mm; Distanzmarken) bei akuter
Pankreatitis
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n
Entzündliche/hyperplastische Wandschwellung (Abb. 519):
x
Chronische schwere Helicobacter pylori-positive B-Gastritis:
– Geringe bis ausgeprägte Faltenverdickung/Faltenhyperplasie.
– Faltendicke oft bis 20 mm, Faltenkämme und Faltentäler gut abgrenzbar.
x
M. Ménétrier: Faltenhyperplasie (gleicher Befund wie bei der schweren
B-Gastritis).
Abb. 519 Schwere B-Gastritis: Deutlich verdickte geschichtete Magenwand
(echoarm-echoreich-echoarm; Distanzmarken), bis auf einen kleinen echogenen Luftreflex und etwas Flüssigkeit (FL)
weitgehend aufgebrauchtes Lumen
n
Tumoröse diffuse Wandschwellung:
x
Diffus infiltrierend wachsendes Karzinom (Abb. 520):
– Langstreckige zirkuläre Wandverschwellung.
– Starre echoarme Wand.
– Aufhebung der physiologischen Wandschichtung.
– Fehlende Peristaltik.
– Fakultativ lokoregionale oder Fernmetastasen.
– FKDS: Aberrante Tumorgefäße.
15.2 Magen
15
Magen-Darm-Trakt
Abb. 520 Diffus wachsendes Magenkarzinom: Langstreckige Wandverdickung (MW), hochgradige Lumeneinengung, verwaschene Wand mit aufgehobener Schichtung und Peristaltik.
A = Aszites, L = linker Leberlappen
x
Diffus ausgebreitetes malignes Magenlymphom (MALT-NHL, Abb. 521): Aus
MALT (= mucosaassoziiertem lymphatischen Gewebe) neu entstandenes
Gewebe infolge einer B-Gastritis.
– Intensiv hyporeflexive Wandverschwellung infolge tumoröser Wandin-
filtration.
– Aufgehobene Wandschichtung; selten Falten noch abgrenzbar (ähnlich der
schweren Gastritis).
– Lumen deutlich/hochgradig eingeengt bis aufgehoben.
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15
Magen-Darm-Trakt
15.2 Magen
Abb. 521 Malignes diffuses Magenlymphom (T; MW): Hyporeflexive polyzystische Tumorstruktur, hochgradig
verschmälertes Lumen, aufgehobene
Wandschichtung
Umschriebene Wandverdickung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Konnatale hypertrophische Pylorusstenose:
x
Pylorische Muskelhypertrophie im Oberbauchquerschnitt (Organlängsschnitt
als „cervix-sign“).
x
Sonographisch verzögerte Magenentleerung.
x
Hyper- und Retroperistaltik.
n
Magenausgangsstenosen (Abb. 522) : Entzündlich, ulzerös (sonographisch
schwer direkt nachweisbar, meist nur an indirekten Zeichen der Magenatonie),
tumorös.
x
Starre Pyloruswand.
x
Vermehrte Flüssigkeit oder Speisereste (echofreier Inhalt bzw. fein-homogene bis grobe reflexreiche Struktur; bei längerem Zuwarten, Antippen oder
Lagewechsel erkennbare Bewegungen).
Abb. 522 Maligne Magenausgangsstenose (Pfeil) bei Siegelringkarzinom:
Aufgebrauchtes Lumen infolge
tumoröser Wandverdickung des
Antrums (MW; Distanzmarken);
Schichtung der Wand noch angedeutet
erhalten; prästenotische Erweiterung
mit flockig-echoreichem Inhalt (FL)
n
Varizen:
x
Echofreie/zystoide Verdickungen an der Magenaußenwand.
x
FKDS: Hepatofugaler Fluss mit portalvenösem Flow.
n
Ulcus ventriculi/ulzeriertes Karzinom (Typ III nach Borrmann, Abb. 523):
x
Schüsselförmig lumenseitig exkavierte, verdickte Wand.
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Abb. 523 Ulzeriertes Magenkarzinom
(Pfeil): Der breite Ulkusgrund, hier
durch Luftreflex gut abgrenzbar, ist in
der hyporeflexiven tumorösen Magenwand als konvexbogige Echozone
erkennbar
15.2 Magen
15
n
Benigne Tumoren: Epitheliale benigne Tumoren (polypöse Adenome) sind
wegen ihrer geringen Größe sonographisch nicht oder nur nach Flüssigkeitsfüllung des Magens zu erkennen; mesenchymale (Leiomyome, Neurinome) können erhebliche Größe annehmen und sind dann sonographisch darstellbar.
x
Echoarm, rundlich, glatt begrenzt.
x
Keine Metastasen.
n
Maligne Tumoren (im frühen Stadium); Magenmetastasen (z. B. malignes
Melanom):
x
Unregelmäßige rundlich/knollige Wandverdickung.
n
Magenkarzinom (Abb. 524 u. 525): Tumordicke im statistischen Mittel 16 mm.
x
Bei polypösem Karzinom: Knolliges Wachstum.
x
Bei zirkulär wachsendem Karzinom: Typische runde/ovale Ringfigur, echoreiches Zentrum aus Luft und Schleim (Kokarde), fakultativ Metastasen.
x
FKDS: Tumor-Neovaskulisation.
ab
Abb. 524 a u. b Ösophagogastrales Übergangskarzinom (Kardia-/Mageneingangskarzinom). a Schräger Oberbauchlängsschnitt: Darstellung der normalen
echoarmen Wand (Muscularis) von Kardia und Fornix. b Kardiakarzinom:
Unregelmäßige hyporeflexive Tumorformation vom kardialen Ösophagus (OE)
bis zum Fornix (F). AO = Aorta
Magen-Darm-Trakt
n
Malignes Magenlymphom: Erscheinungsbild wie bei diffusem Lymphom (s. o.)
oder Magenkarzinom.
n
Mesenchymale Tumoren: Leiomyom, Neurinom, gastrointestinale Stromatumo-
ren (GIST).
x
Benigne:
– Größe I 6 cm.
– Keine erkennbare Vaskularisation.
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15
Magen-Darm-Trakt
15.2 Magen
ab
Abb. 525 a u. b a Magenkarzinom: Komplex strukturierter Antrumtumor (T).
b Polypöser Tumor (T), histologisch Karzinoid.
x
Maligne (Abb. 526a u. b): Leiomyosarkom, GIST.
– Größe meist i 6 cm.
– Tumorvaskularisation.
– Fakultativ Metastasen.
a
Abb. 526 a u b a asymmetrischer,
flach polypöser Magentumor (T), weit
wandüberschreitend in die Tiefe wachsend: Gastrointestinaler Stromatumor
b
(GIST; hier maligne, bereits metastasiert), M = Antrum. b endoskopisches Bild,
Biopsien negativ
Luminale Erweiterung/Einengung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Entleerungsstörung bei Ileus/diabetische Gastroparese:
x
Erweiterung des Magens ohne Wandveränderung, Flüssigkeitsfüllung.
n
Mechanische Abflussbehinderung:
x
Narben-/Entzündungsstenose: Keine wesentliche Wandverdickung.
x
Tumorstenose: Erhebliche konzentrische Wandverdickung (s. Abb. 522,
S. 368).
370
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