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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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9.4 Veränderungen der Pfortadervenen
n
Umgehungskreisläufe (Abb. 369): Nachweis portosystemischer Kollateralen.
9
Leber
Abb. 369 Portosystemische Kollateralen: 1 = Fundus- und Ösophagusvarizen.
2 = rekanalisierte Paraumbilikal-/Nabelvenen. 3 = Hämorrhoidalvenen-Kollateralen. 4 = Milzhiluskollateralen
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Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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9
9.4 Veränderungen der Pfortadervenen
Intraluminale Veränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Akute Pfortader-/Mesenterikathrombose (s. Abb. 116, S. 88):
Leber
x
Echoreiche Lumenaussparung.
x
Gefäßaufweitung.
x
Fehlende Doppler-Signale.
x
Klinisch akutes Abdomen!
n
Chronische Pfortaderthrombose (Abb. 370):
x
Keine oder unwesentliche Lumenaufweitung.
x
Echoreicher intraluminaler Thrombus.
x
Kein dopplersonographisch messbarer Fluss. Folge: Umgehungskreislauf/
Rekanalisierung („kavernöse Pfortadertransformation“, s. Abb. 371).
Abb. 370 Chronische Pfortaderthrombose (THR) im Rahmen eines paraneoplastischen Syndroms, Lebermetastasen: Nur unmerkliche Lumenzunahme,
Strukturbesatz der thrombosierten
Pfortaderabschnitte, intrahepatische
Pfortader (VP) frei
Umgebungseinwirkung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Verdrängung/Kompression:
x
Intrahepatisch durch Leberzirrhose/Tumoren.
x
Extrahepatisch bei chronischer Pankreatitis/Pankreastumoren.
n
Infiltration (Abb. 371) :
x
Schummrige unregelmäßige Gefäßdarstellung.
x
Meist verursachendes Malignom nachweisbar (s. Kap. Tumorsuche, S. 460).
Abb. 371 Kavernöse Pfortadertransformation. Gefäßkonvolute infolge
tumoröser Pfortaderinfiltration
(fleckförmige Gefäße rot/blau als Zeichen gewundener Umgehungskreisläufe) und Pfortaderverschluss (Pfeile).
VP = regulär verlaufende intrahepatische Pfortader, VC = V. cava inferior
Bewertung und weiterführende Diagnostik
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Sonographie: Für die Beurteilung des Portalvenensystems ist heute die Sonogra-
phie mit der farbkodierten Doppler-Sonographie und Messung der Strömungsverhältnisse über die Spektralkurvenanalyse die Methode der Wahl.
n
Druckmessungen oder Splenoportographie:
n
Ösophagoskopie und/oder röntgenologisches Ösophagogramm: Zum Nach-
Für die Routinediagnostik verlassen.
weis von Ösophagusvarizen ist die Gastroskopie oder ein Ösophagogramm für
die Diagnostik der Varizenbildung bei Leberzirrhose unverzichtbar.
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Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
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10.1 Untersuchung
Niere, Nebenniere
10
10.1 Untersuchung
Niere
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Schnittebenen:
x
Flankenschnitt (s. S. 26).
x
Oberbauchquerschnitt (s. S. 23).
x
Lateraler Oberbauchlängsschnitt (s. S. 30).
n
Sonographische Anatomie und Normalbefund (Abb. 372 u. 373):
– Die Nieren liegen retroperitoneal auf den Mm. iliopsoas. Sie weisen mit ihren
Längsachsen divergierend nach kaudal-lateral und sind seitlich sowie in ihren
unteren Polen nach ventral gekippt.
x
Eine gedachte Linie zwischen den Basen der Markpyramiden grenzt Rindenund Marksubstanz ab.
x
Das Zentrum des Nierenovals (zentraler Echokomplex, ZEK) stellt sich echoreich dar und besteht aus Gefäßen, Bindegewebe, Fett des Sinus renalis und
dem eigentlichen Nierenbecken.
10
Niere,Nebenniere
Abb. 372 Schnitt durch die Niere
n
Normwerte:
x
Länge 100–115 mm, Breite 50–70 mm, Dicke 30–50 mm.
x
Parenchym: Pyelon-Index (Verhältnis von ventraler und dorsaler Parenchymdicke zum ZEK) bis 60 Jahre 1,7, ab 60 Jahre 1,1.
n
Hinweis: Durch die Lage der Nieren (s. o.) kann ihre Größe nicht exakt
bestimmt werden. Sie werden i. d. R. zu klein bestimmt; ihre sonographisch
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10
10.1 Untersuchung
a b
Niere,Nebenniere
Abb. 373 a u. b Normale rechte Niere (N). L = Leber, MP = echoarme Markpyramiden, C = Columnae renales
gemessene Größe liegt etwa 2 cm unter dem Normmaß. Zu kleine Parameter
werden dann gemessen, wenn die längste Ausdehnung nicht genau eingestellt wird.
n
Untersuchungablauf:
x
Schallkopf: 3,5–5,0 MHz.
x
In der Regel Rückenlage, gelegentlich leichte Seitenlage.
x
Rechte Niere: Sie ist durch das Schallfenster der Leber gut darstellbar, der
untere Pol wird gelegentlich von der Kolonflexur überlagert, es empfiehlt
sich dann die Anlotung von dorsal.
x
Linke Niere: Bei der linken Niere fehlt ein Schallfenster, bewährt hat sich die
Untersuchung von dorsolateral, um Luftüberlagerungen von Kolon und
Magenfornix zu umgehen.
x
Immer Untersuchung in In- und Exspiration, um alle Abschnitte einz usehen
(Rippenschatten neben Darmluft häufig störend) und die Atembeweglichkeit
der Nieren zu überprüfen (aufgehoben bei perirenalen Abszessen).
x
Systematisches Durchfächern beider Nieren bzw. Schallkopfverschiebung in
Längs- und Querschnitten.
n
Tipps:
– Bei Nichtauffinden einer Niere: Agenesie? Nephrektomie? Dystope Niere
oft im kleinen Becken ventral der Iliakalgefäße. Ursachen für nicht auffindbare Nieren s. u.
– Zur Größenbestimmung ausmessen! Optische Fehleinschätzung häufig.
n
Ursachen für zu große/zu kleine Nieren (s. auch Tab. 47, S. 278):
x
Kleine Nieren : Sie finden sich konstitutionell, bei Hypoplasie und häufig bei
Dystopie; sie sind dann schlecht auffindbar (Abb. 374).
x
Große Nieren: Vorkommen konstitutionell, bei Doppelnieren, bei einseitiger
Aplasie, bei Akromegalie oder kompensatorisch nach Nephrektomie (Abb. 375).
n
Ursachen für schwer oder nicht auffindbare Nieren:
1. Dystope Niere: Lage im Bereich der entwicklungsphysiologischen Leiste
meist im kleinen Becken nahe der Iliakalgefäße; „Tumor im Unterbauch“
(s. Abb. 376).
2. Einseitige Nierenagenesie: Dann kontralaterale Niere vergrößert.
3. Hypoplastische Niere: Bei genauer Inspektion der Nierenloge mit Ausschnitts-
vergrößerung: Niere klein, aber unauffälliges Parenchym.
4. Schrumpfniere: Verkleinerte, in kontur- und/oder strukturveränderte Niere.
5. Einseitige Verschmelzungsniere: Die doppelseitige „Hufeisenniere“ zeigt
zunächst normale Nieren, deren untere Pole aber im kleinen Becken miteinander verschmolzen sind.
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10.1 Untersuchung
ab
Abb. 374 a u. b a Nierenhypoplasie: „fehlende Niere links“; wahrscheinlich
winzige hypoplastische Niere (Distanzmarken). b Malrotierte leicht dystop
gelegene Niere (Distanzmarken): Der Nierenhilus weist nach ventral
ab
Abb. 375 a u. b Große Nieren: a Bei Doppelniere (N, Distanzmarken 132,5 mm)
mit Parenchymbrücke, b Bei Akromegalie (Distanzmarken 138,1 mm)
10
Niere,Nebenniere
ab
Abb. 376 a u. b Leere Nierenlage rechts. Ursache: partielle Hufeisenniere links
(N). AO = Aorta, V = komprimierte V. cava, M = Lendenmuskulatur, L = Leber.
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10.1 Untersuchung
Nebennieren
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Schnittebenen:
x
Oberbauchquerschnitt (rechte NN).
x
Oberbauchschrägschnitt (rechte NN).
x
Hoher Flankenschnitt (linke NN).
x
Hoher Oberbauchquerschnitt (linke NN).
n
Sonographische Anatomie und Normalbefund (Abb. 377 u. 378):
x
Niere,Nebenniere
Die normalen Nebennieren stellen sich sonographisch vielgestaltig dar, meist
gabel-, Y- oder dreieckförmig.
x
Die rechte Nebenniere liegt zwischen dem oberen Nierenpol und der V. cava
inferior, die linke zwischen dem oberen Nierenpol und der Aorta.
Abb. 377 Topographie der Nebennieren
n
Untersuchungsablauf:
n
Hinweis: Normale Nebennieren sind nur mit hochauflösenden Geräten und
relativ hohem Zeitaufwand erkennbar. Erleichtert wird die Darstellung bei
vergrößerten Nebennieren (s. Abb. 422a–d).
x
Rechte Nebenniere: Hoher lateraler Oberbauchquer- oder Schrägschnitt mit
Einstellung des oberen Nierenpols und der V. cava inferior (dazwischen
wäre die Nebenniere zu suchen) sowie Oberbauchlängsschnitt in Medioklavikular- bzw. vorderer Axillarlinie mit Darstellung der V. cava.
x
Linke Nebenniere: Hoher Flankenschnitt durch den unteren Milz- und oberen
Nierenpol unter Schallkopfkippung nach medial zur Aorta hin. Auch hier kann
im hohen Oberbauchquerschnitt untersucht und die Nebenniere zwischen
Aorta und oberem Nierenpol gefunden werden.
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10.1 Untersuchung
a b
Abb. 378 a u. b Normale rechte Nebenniere (Pfeile), links zwischen Niere (N)
und V. cava (VC)
Befundübersicht und -einteilung
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Größenveränderungen: Akute diffuse Erkrankungen gehen infolge entzündlich-
ödematöser Schwellung in aller Regel mit einer Vergrößerung der Nieren einher,
chronische Erkrankungen infolge des Parenchymschwundes mit einer Verkleinerung. Bei der chronischen Glomerulonephritis und der diabetischen Nephropathie bleibt die Größe bis zum Zeitpunkt der Dialyse noch normal groß.
n
Strukturveränderungen: Echoarme und echoreiche Strukturveränderungen
spiegeln die feingeweblichen Veränderungen wider (s. Tab. 46).
.
Tabelle 46
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
echoarme Strukturtransformation echoreiche Strukturtransformation
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
bei interstitiellem Ödem
Beziehung zwischen feingeweblicher Veränderung
und sonographischer Nierenstruktur
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
bei leukozytärer/Tumorzell-Infiltration
bei hyalinen/kristallinen Ablagerungen
bei tubulärer Atrophie
bei Fibrose, Sklerose
10
Niere,Nebenniere
n
Diffuse Nierenveränderungen mit oder ohne Größenveränderung: s. S. 278;
Übersicht Tab. 47, S. 278.
n
Umschriebene Veränderungen des Nierenparenchyms: s. S. 283; Übersicht
Tab. 48, S. 283).
n
Umschriebene Veränderungen des Nierenbeckens/Sinus renalis: s. S. 294;
Übersicht Tab. 49, S. 294).
n
Perirenale Raumforderungen: s. S. 302.
n
Nebennieren: s.S. 302
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10.2 Diffuse Nierenveränderungen
10.2 Diffuse Nierenveränderungen
Übersicht (Tab. 47)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
.
Tabelle 47
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Vergrößerte/normal große Nieren
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
echoarm
Niere,Nebenniere
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
akutes Nierenversagen/passagere
Niereninsuffizienz
akute bakterielle interstitielle Nephritis
(Pyelonephritis, S. 279)
Nierenvenenthrombose (S. 279) akute Glomerulonephritis (S. 280)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
Verkleinerte/normal große Nieren
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
echoarm (echonormal)
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
hypoplastische Niere (S. 281)
vaskuläre Schrumpfniere (S. 281) diabetische Nephropathie (S. 282)
Vergrößerte/normal große Nieren mit echoarmer Struktur
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Akutes Nierenversagen/passagere Niereninsuffizienz (Abb. 379): Prärenal-
kardiovaskulär oder postrenal. Sonographische Befunde:
x
x
Diffuse Nierenveränderungen
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
echoreich
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
akutes Nierenversagen
(Hyperurikämie,
Sepsis, S. 280)
diabetische Nephropathie,
Frühstadium
(s. S. 280)
Myelomniere/Nierenamyloidose
(S. 281)/Gicht-Nephropathie
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
echoreich
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy
chronische Glomerulonephritis (S. 281)
chronische Pyelonephritis (S. 282)
Analgetika-Nephropathie (S. 283)
Verbreitertes Parenchym mit konsekutiver Verschmälerung des zentralen
Echokomplexes (ZEK; Sinus renalis-Reflex).
Abnahme der Echogenität.
Abb. 379 Passagere Niereninsuffizienz
bei Alkoholkrankheit und Diarrhö:
Vergrößerte Nieren, hyporeflexive
Struktur, verschwollenes Parenchym,
aufgehobene Rindenmarkgrenze.
Länge: 170 mm!
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10.2 Diffuse Nierenveränderungen
n
Akute bakterielle interstitielle Nephritis = Pyelonephritis (Abb. 380; emphyse-
matöse Pyelonephritis s. Abb. 397, S. 289; akute eitrige Pyelitis s. Abb. 412, S. 297) :
x
Verbreitertes, echoarm-verwaschenes Parenchym. Verschmälerter Sinusreflex. Oft Flüssigkeitssaum im Pyelon. Beginnend echoarme Zone (Abszess).
x
FKDS: Perfusionsdefekt mit umgebender verstärkter Vaskularisation.
Abb. 380 Akute Pyelonephritis:
Voluminöse hyporeflexive Niere, aufgebrauchter Sinusreflex, Flüssigkeitssaum im Pyelon
n
Nierenvenenthrombose (Abb. 381a u. b):
x
Verwaschene echoarme Nierenstruktur.
x
Darstellung der Venenthrombose.
x
Oft Tumorthrombose (s. Abb. 393e, S. 287).
x
FKDS: Keine Venendarstellung; fehlender Fluss in der V. renalis, „reverse
flow“ = Umkehrfluss in den Arterien mit hohem Resistance-Index (RI,
s. Tab. 30, S. 200).
10
Niere,Nebenniere
a
Abb. 381a u. b
Nierenvenenthrombose.
a Akute Nierenvenenthrombose bei septischer
Pyelonephritis: Vergrößerte Niere, schummrigverwaschene echoarme
Struktur, fleckig-streifiger
hyporeflexiv transformierter zentraler Echokomplex.
Z = atypische Zyste.
b In der Spektralanalyse
lässt sich ein maximal
hoher Resistance-Index
(RI) ableiten (0,96)
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b
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10.2 Diffuse Nierenveränderungen
Vergrößerte/normal große Nieren mit echoreicher Struktur
yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyy
n
Akutes Nierenversagen:
x
Bei massiver Hyperurikämie (Abb. 280): Echogenes Parenchym.
x
Bei Sepsis: Echogene, voluminöse Nieren.
x
Bei diabetischer Nephropathie (Abb. 382a):
– Vergrößerung, z. T. massiv.
– Echoreiches Parenchym.
Niere,Nebenniere
– Hypoflexive Markpyramiden.
n
Diabetische Nephropathie, Frühstadium
(Stadium I–IV n. Mogensen; Abb. 382a):
x
Infolge Volumenzunahme vergrößerte Niere.
x
Echoreiches Parenchym.
x
Betont echoarme Markpyramiden.
n
Akute Glomerulonephritis (Abb. 382b) : Klinisch Fieber, Somnolenz, Schwäche,
Oligurie, Hypertonie. Labor: Hohes Kreatinin, Erythrozyturie, Proteinurie. Sonographischer Befund:
x
Deutlich vergrößerte Nieren infolge erheblicher Parenchymschwellung.
ab
d
c
Abb. 382 a–d Echoreiche Nierenstruktur: a Diabetische Nephropathie: Große
Niere (12,5 cm), betont echoarme Markpyramiden (Pfeil), b Subakute Glomerulonephritis: Hyperreflexive Rindenstruktur, stark hyporeflexive Markpyramiden
(Pfeile), c Myelomniere, Niereninsuffizienz: Weitgehend identisches Bild wie a
mit hyperechogener Parenchymstruktur und hypoechogenen Markpyramiden
(Pfeile), d Gicht-Nephropathie: Hyperechogene Transformation der Marktpyramiden als Korrelat für harnsäure/-ausfällungen in den Tubuli (Pfeile;
S = Schallschatten); klinisch: ubiquitäre Gichttophi, Hyperurikämie, leichtgradige
Niereninsuffizienz; Differenzialdiagnose: Medulläre Nephrokalzinose, Markschwammniere (Tbc)
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