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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5808_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
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6.13 Gelenkschwellung/Gelenkschmerzen
Omarthritis
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n
Vorkommen: Häufige Manifestation im Rahmen primär entzündlicher rheuma-
tischer Erkrankungen.
n
Sonographischer Befund:
x
Omarthritis (Abb. 220):
– Perikapitaler echoarmer Saum, tropfenförmige Erweiterung des axillären
Rezessus im axillären Schnitt.
– Manifeste echoarme Formationen in ventralen und dorsalen Schnitten bei
größerer Ergussbildung.
– Nachweis von Erosionen bzw. Usuren als Zeichen einer destruktiv-
rheumatischen Gelenkerkrankung.
– Oft begleitend unspezifische Tendovaginitis bicipitalis oder Bursitis sub-
deltoidea.
ab
Abb. 220 a u. b Omarthritis im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis.
a B-Bild: Kleiner Erguss im Gelenkrezessus (axillärer Longitudinalschnitt).
b FKDS: Darstellung der axillären Gefäßstrukturen im Longitudinalschnitt
(A. circumflexa humeri)
6
Leitsymptome
x
Erosive Omarthritis (Abb. 221):
– Flache Unregelmäßigkeiten der Humeruskopfkontur oder tief einschnei-
dende umschriebene Defekte (Usuren), am häufigsten in dorsalen und axi l-
lären Anteilen nachweisbar.
– Typische Lokalisation an der Knorpel-Knochen-Grenze.
– Differenzierung zwischen Usur und Pseudo-Usur durch Nachweis der
Usurbasis.
n
Stellenwert der Sonographie: Die Sonographie kann schon bei klinisch unauf-
fälligen oder unklaren Befunden frühe entzündliche Veränderungen aufzeigen.
Erosive Veränderungen durch Pannusgewebe sind typisch für die rheumatoide
Arthritis.
Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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6
6.13 Gelenkschwellung/Gelenkschmerzen
Leitsymptome
ab
Abb. 221 a u. b Erosive Omarthritis bds. a tiefer Defekt des knöchernen
Reflexes, b irregulär wellige Reflexbandaufsplitterung bei Omarthritis bei
Morbus Bechterew (Schulter links)
Sekundäre Omarthrose
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n
Definition: Ausgedehnte Defektareale nach chronisch-entzündlichen Verläufen.
n
Sonographischer Befund:
x
Abwechselnd knöcherne Erhebungen und Vertiefungen, die an das Bild von
Burgzinnen erinnern („Burgzinnenphänomen“, Abb. 222).
x
Häufig komplette Zerstörung der Rotatorenmanschette.
Abb. 222 Postentzündliche
Destruktion der Rotatorenmanschette,
Omarthrose: Usuren an der lateralen
Humeruskopfzirkumferenz („Burgzinnenphänmomen“), Hypotrophie
des M. deltoideus
Arthritis des Akromioklavikular- und Sternoklavikulargelenks
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n
Ursachen/Vorkommen: Arthritis des Akromioklavikulargelenks im Rahmen von
rheumatischen Polyarthritiden (Abb. 223); Arthritis der Sternoklavikulargelenke
bei HLA-B27-assoziierten Spondylarthropathien (Abb. 224).
n
Sonographischer Befund:
x
Echoarme bzw. echofreie, konvexbogige Anhebung der Gelenkkapsel bei
Schultereckgelenkserguss.
x
Vermehrte intra- bzw. periartikuläre Vaskularisation im floriden Stadium.
x
Ggf. Nachweis von Erosionen bei längerem Verlauf.
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Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
(ISBN 3-13-106873-6) © 2005 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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6.13 Gelenkschwellung/Gelenkschmerzen
Abb. 223 Arthritis des Akromioklavikulargelenks bei akuter Polyarthritis:
Entzündliche echoarme Gelenkkapselverbreiterung im Akromioklavikulargelenk. A = Akromion, C = Klavikula
ab
Abb. 224 a u. b HLA-B27-positive Spondylarthritis des Sternoklavikulargelenks.
a B-Bild: Echofreie Exsudation (Pfeile), b FKDS: Inflammatorische Vaskularisation.
S = Sternum, C = Klavikula
6
Leitsymptome
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n
Definition: Exsudative bzw. proliferative Entzündung des Ellenbogengelenks,
z. B. im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis.
n
Sonographischer Befund : Echofreie Ergussbildungen und echoarme Synovialiti-
den, bevorzugt in den Kapselumschlagsfalten (Fossa olecrani, Fossa radii, Fossa
coronoidea).
n
Hinweise zur Untersuchung: Erguss dynamisch provozierbar durch leichte
Flexion von 30h(im ventralen Längsschnitt).
Knoten in der Ellenbogenregion
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n
Vorkommen: Im Rahmen rheumatischer Erkrankungen finden sich häufiger
Raumforderungen und subkutane Knotenbildungen im Bereich des dorsalen
Ellenbogens.
n
Sonographischer Befund:
x
Flüssigkeitsgefüllte Areale (z. B. Bursitis olecrani oder Ganglion).
x
Solide Strukturen, die sich homogen echoarm darstellen (z. B. Rheumaknoten,
Abb. 226).
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6.13 Gelenkschwellung/Gelenkschmerzen
Leitsymptome
ab
Abb. 225a u. b Kubitalarthritis bei langjähriger cP (ventraler humeroradialer
Längsschnitt) a Echoarme Synovialitis; b Dorsaler Längsschnitt mit Fossa olecrani
ab
Abb. 226a u. b Rheumaknoten: Homogen-echoarmer ovaler Knoten,
nicht komprimierbar. Klinisch Arthralgien, Rheumafaktoren hoch positiv;
a Längsschnitt; b Querschnitt
x
Gichttophi, die echoreiche Reflexe mit Schallschatten oder auch mit dorsalen
kometenschweifartigen Schalleffekten enthalten können (Abb. 227).
Abb. 227 Chronische Gichtarthropathie: Sonographisch stark reflexogene Strukturen in den Weichteilen mit
dorsalem Schallschatten (derbe Gichtknoten im Bereich der Ellenbogenweichteile)
Artikulosynovitis der Finger- und Zehengelenke
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n
Vorkommen: Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Insbesondere bei
der rheumatoiden Arthritis, sind die kleinen Finger- und Zehengelenke schon
in der frühen Erkrankungsphase betroffen.
n
Sonographischer Befund (Abb. 228 u. 229):
x
Echoarme bzw. echofreie, konvexbogige Aufweitung der Gelenkkapsel.
x
Kleine echofreie Exsudation.
x
Darstellung von Erosionen und Usuren.
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Aus G. Schmidt.: Checkliste Sonographie, 3. Aufl.
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6.13 Gelenkschwellung/Gelenkschmerzen
6
ab
Abb. 228a–c Artikulosynovitis der
Fingergelenke. a Exsudative MCP 4-Synovitis bei akutem Schub eines palindromen Rheumatismus (Transversalschnitt). b MCP 3-Synovitis bei cP:
Kleiner tropfenförmiger Erguss unter
der Beugesehne (volarer Längsschnitt).
c
c Normalbefund an MCP 4 rechts.
MCP = Metakarpophalangealgelenk,
S = Beugesehne
ab
Abb. 229a–c Artikulosynovitis der
Zehengelenke. a Patient mit erosiver
Psoriasisarthritis; dorsaler Längsschnitt
über MTP1 mit Exsudation und deutlicher echoarmer Auftreibung der
Gelenkkapsel, glatte Knochenkonturen
dorsal; b Gleicher Patient: bei zirkumferenter Untersuchung Detektion
einer Usur; c Vergrößerung von
c
b: Tiefgehender Defekt mit typischer
Usurbasisreflexion
n
Hinweise zur Untersuchung:
x
Diskrete Befunde können durch die dynamische Untersuchung dargestellt
werden.
x
Immer Vergleich mit benachbarten und kontralateralen Gelenken.
x
Bei der Artikulosynovitis der Zehen ggf. sonographisch gezielte Punktion, z. B.
bei der Frage nach Uratkristallen (DD Gichtarthritis).
n
Sicherheit der sonographischen Diagnose: Die sonographische Untersuchung
hat sich als sehr sensitives Verfahren für die Frühdiagnostik etabliert. Selbst
kleinere, durch die körperliche Untersuchung noch nicht fassbare synovitische
Veränderungen (z. B. tropfenförmige Exsudationen) sowie Erosionen können
sonographisch dargestellt werden.
Leitsymptome
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6.13 Gelenkschwellung/Gelenkschmerzen
Leitsymptome
ab
Abb. 230 a u. b Längsschnitt über MTP3 bei Patient mit Gichtanfall
und Gichtarthritis; a Echoarme Aufweitung der Gelenkkapsel MTP3 rechts;
b Deutliche intra- und perikapsuläre Hypervaskularisation
Koxarthritis (Abb. 231)
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n
Sonographischer Befund: Echoarme konvexbogige Aufweitung der Kortikalis-
Kapsel-Distanz am Übergang von Hüftkopf zu Schenkelhals auf über 7 mm.
Pathologisch ist eine Seitendifferenz von i 2 mm im Vergleich zur Gegenseite.
n
Hinweise zur Untersuchung:
x
Bei unklarem Bild u. U. Zunahme der Distanz durch Flexion.
x
Ggf. ultraschallgesteuerte diagnostische Punktion.
n
Stellenwert der Sonographie bei V. a. Koxitis:
x
Nachweis einer Synovialitis: Identifizierung von synovitischen Reizzuständen
mit intraartikulärer Volumenzunahme bzw. Ergussformationen im ventralen
Längsschnitt (echoarme konvexbogige Aufweitung der Gelenkkapsel).
– Bestimmung der Distanz zwischen Kortikalis des Schenkelhalses und dem
Reflex der fibrösen Gelenkkapsel (Anhaltswerte s. Tab. 7, S. 46).
– Durch die dynamische Untersuchung (geringe Flexion und Rotation) wer-
den auch kleinere Ergussmengen sichtbar.
ab
Abb. 231 a u. b Coxitis rechts i. R. einer (vermutl. yersinienreaktiven) Spondarthropathie. a Hüftkapsel rechts um 12 mm echoarm verbreitert, b Hüftkapsel
links normal 6 mm. Klinisch 10 Tage zuvor akute Erythema nodosa, jetzt perakute
Leisten- und Beinschmerzen, hohe Yersinien-Titer
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6.13 Gelenkschwellung/Gelenkschmerzen
x
Sonographisch gesteuerte Gelenkpunktion: Exakte Lokalisation der Punktionsstelle und –richtung vor einer diagnostischen oder therapeutischen Arthrozentese.
x
Differenzialdiagnose: Abgrenzung von Synovialitiden gegenüber anderen
intra- oder periartikulären Schmerzursachen (z. B. Abszess, Bursitis, Hämatom).
Gonarthritis (Abb. 232)
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n
Sonographischer Befund:
x
Nachweis von echoarmer Ergussformation (exsudativer Anteil) und echoreich-zottiger Synovialishypertrophie (proliferativer Anteil), v. a. in ventralen
Rezessus.
x
Nachweis von Konturdefekten i. S. von Usuren (arthritisches Minus-Zeichen,
s. Abb. 211, S. 170).
x
Dorsal ggf. Ausbildung hantel- oder c-förmiger Poplitealzysten.
n
Hinweise zur Untersuchung:
x
Aktive Quadrizepskontraktion oder Palpation durch Untersucher zur Demaskierung kleiner Exsudationen.
x
Bei diffus echoreicher Kapselverdickung FKDS zum Nachweis einer Vaskularisation in den Synovialiszotten.
n
Stellenwert der Sonographie bei V. a. Gonarthritis:
x
Nachweis von Exsudationen: Im Bereich der Kniegelenke entwickeln sich häufig ausgeprägte exsudative oder proliferative Synovialitiden. Sonographisch
können Ergussansammlungen in den supra- und parapatellaren Rezessus
nachgewiesen werden. Durch den hohen Impedanzsprung zwischen
Ergussflüssigkeit und Synovialis lassen sich Verdickungen der Gelenkschleimhaut sehr gut darstellen.
6
Leitsymptome
b
a
Abb. 232 a–c Ausgeprägte exsudative
und zottig-proliferative Gonarthritis
bei Spondylarthritis. a Suprapatellarer
Längsschnitt, b Suprapatellarer Querschnitt, c FDS: Echoreiche Synovialisverbreiterung mit nachweisbarer
Vaskularisation
c
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6.13 Gelenkschwellung/Gelenkschmerzen
x
Nachweis von Vaskularisationen: Bei vielen chronischen Gonarthritiden finden
sich zottig-hypertrophe Synovialitiden. Mit der FKDS können peri- und
intraartikuläre Vaskularisationen nachgewiesen werden (Zeichen einer
rheumatischen Synovialishypertrophie); eine semiquantitative Beurteilung
gibt Hinweise auf die Entzündungsaktiviät.
x
Differenzialdiagnose: Mit der FKDS ist eine Differenzierung zwischen vaskula-
Leitsymptome
risierten und avaskularisierten echogenen Strukturen (z. B. Detritus, Fibrin
oder Hämatom) möglich.
Gonarthrose
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n
Sonographischer Befund (s. Abb. 211, S. 170):
x
Osteophytäre Randzacken am medialen oder lateralen Gelenkspalt.
x
Begleitende Ergüsse als Zeichen einer aktivierten Gonarthrose.
n
Hinweis zur Untersuchung: Bei unklaren Befunden sonographisch gesteuerte
Punktion und Synoviaanalyse.
Bakerzysten (Abb. 233)
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n
Definition: Zystische Synovialisaussackungen im Bereich der Kniekehlen.
n
Vorkommen: Bei diversen entzündlichen oder degenerativen Kniegelenks-
erkrankungen.
n
Klinik: Die Symptomatik reicht von lokalen Schmerzen bis zu gelegenlich akuten
heftigen schmerzhaften Schwellungen von Wade und Unterschenkel (Differenzialdiagnose: Unterschenkelphlebothrombose).
n
Sonographischer Befund: Im Querschnitt typische c- oder hantelförmige Anord-
nung um den M. gastrocnemius; in der Regel erkennbare Verbindung zum
dorsalen Kniegelenksspalt.
n
Sicherheit der sonographischen Diagnose: Im typischen Fall einer echofreien
zystischen Formation gelingt der Nachweis einer Bakerzyste aufgrund des
hohen Impedanzunterschieds zum umgebenden echogenen Weichteilgewebe
rasch. Erschwerte Darstellbarkeit der Bakerzyste bei echoreichem Inhalt
(s. Abb. 234).
n
Hinweis zur Untersuchung: Bei ausgedehnten Bakerzysten kann es zu Verlage-
rungen und Kompressionen der tiefen Unterschenkelvenen kommen p Kom-
pressions- und Farbduplexsonographie zur Frage nach einer Thrombosierung
der Unterschenkelvenen.
ab
Abb. 233 a u. b Bakerzyste: Längliche nahezu echofreie schlauchförmige
Raumforderung. a Querschnitt, b Längsschnitt
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6.13 Gelenkschwellung/Gelenkschmerzen
Abb. 234 Echogene Bakerzyste der
Wade: Langstreckige Ausdehnung einer
mit echogenem Material ausgefüllten
Bakerzyste entlang der Muskel-Sehnenlogen des Unterschenkels. Klinisch
chron. Wadenschmerzen; wegen Nikotinabusus zunächst V.a. pAVK; unauffällige Gefäßdiagnostik, Beschwerdefreiheit nach Resektion
Arthritis des oberen Sprunggelenks (OSG, Abb. 235)
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n
Sonographischer Befund:
x
Konvexbogige Aufweitung des Gelenkspalts zwischen Tibia und Talus von
ventral.
x
Von dorsal häufig ebenfalls Darstellung eines tibiotalaren Ergusses bzw. einer
Synovialitis möglich.
x
Oft begleitende Tenosynovitiden der Flexorensehnen medial und lateral.
n
Hinweise zur Untersuchung:
x
Durch dynamische Untersuchung mit Dorsalflexion deutlichere Darstellung
auch kleinerer Ergussmengen.
x
Bei Bedarf Aufsuchen einer geeigneten Lokalisation für eine diagnostische
Ergusspunktion.
x
Immer auch Darstellung der Mittelfussregion; hier liegen ebenfalls häufig
entzündliche Veränderungen vor (Intertarsal- bzw. Tarsometatarsalarthritis,
s. Abb. 236).
6
Leitsymptome
ab
Abb. 235 a u. b OSG-Arthritis: Deutliche echoarme Auftreibung im Tibiotalargelenk. a Längsschnitt, b Querschnitt
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6.13 Gelenkschwellung/Gelenkschmerzen
ab
Leitsymptome
Abb. 236 a u. b Akute intertarsale Synovitis zwischen TOs naviculare und
Os cuneiforme bei SLE (Pfeil); N = Os naviculare, C = Os cuneiforme I,
M = Os metatarsale
Periarthritis (Abb. 237)
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n
Definition: Schmerzhafte Schwellungen im Bereich von oberem Sprunggelenk
und distalem Unterschenkel. Es liegt keine exsudative Synovitis des Sprunggelenks vor.
n
Sonographischer Befund: Subkutane Flüssigkeitssäume, kein Sprunggelenks-
erguss.
a
Abb. 237 a u. b Periarthritis bei
Morbus Löfgren. Klinisch akute OSGSchwellung, Erythema nodosa
b
Tenosynovitiden der Knöchelregion (Abb. 238)
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Vorkommen: Häufig begleitend bei entzündlichen Sprunggelenksaffektionen.
n
Sonographischer Befund: Typischer echofreier Saum um die Sehne des M. pero-
neus oder M. tibialis posterior.
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